Le lupus érythémateux disséminé, également appelé lupus érythémateux systémique ou lupus systémique, est une maladie auto-immune chronique. Elle présente différents symptômes qui touchent divers organes (peau, articulations). Le lupus érythémateux disséminé peut être provoqué par des facteurs environnementaux actuellement inconnus qui conduisent à des réactions auto-immunes chez les individus prédisposés génétiquement. Zoom sur les causes, symptômes, facteurs et le traitement adéquat pour cette maladie qui fait des ravages.
Lupus érythémateux disséminé : présentation
Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune chronique considérée comme systémique puisqu’elle touche de différents organes. Il se caractérise par de nombreux symptômes cliniques qui varient d’une personne à l’autre ainsi que par des anomalies biologiques, notamment la présence d’anticorps antinucléaires.
Le nom « lupus » évoque un symptôme propre à cette affection c’est-à-dire une éruption en forme de coupure sur le visage appelée « loup ». La maladie peut également affecter d’autres parties du corps telles que :
- le sang, le système nerveux,
- les vaisseaux sanguins,
- les articulations,
- les rênes,
- le péricarde,
- le système cardiaque,
- la bouche et les lèvres.
C’est ce qui justifie alors sa dénomination lupus érythémateux disséminé (ou LES).
Lupus érythémateux disséminé : Causes et Facteurs de risque
Bien que les raisons exactes du dérèglement immunitaire observé dans le lupus soient encore inconnues, certains facteurs favorisant la maladie ont été identifiés.
Les causes
En raison de causes inconnues, le corps produit des anticorps qui attaquent ses propres tissus sains dans le lupus. Cependant, selon certaines études, les causes proviendraient peuvent-être d’une combinaison de facteurs environnementaux, hormonaux et génétiques.
Le système immunitaire est un réseau complexe d’organes, de tissus, de cellules et de facteurs qui circulent dans le sang. Il protège généralement la personne contre les maladies. Ces réactions auto-immunes peuvent provoquer des réactions inflammatoires importantes tout étant nocives pour l’organisme.
Les facteurs hormonaux
La majorité des cas de lupus est détectée chez les femmes en âge de procréer. Les changements hormonaux provoqués par la grossesse qui entraînent une augmentation de la production d’œstrogènes peuvent également provoquer un lupus qui ne s’est pas encore manifesté.
La prédisposition génétique
Dans 10 % des cas, plus d’un membre d’une même famille développe un lupus. Chez les jumeaux monozygotes ou ceux qui sont nés du même ovule fécondé, ou « vrais jumeaux », la fréquence du lupus est plus élevée (entre 24 et 56 %) au deuxième jumeau, mais elle parait plus faible (entre 2 et 4 %) chez les « faux-jumeaux ». Ce phénomène semble impliquer un certain nombre de gènes distincts, dont la majorité n’est pas encore connue.
Les médicaments
Les anticonvulsivants, les bêta-bloquants et certains types d’antibiotiques peuvent parfois influencer le développement du lupus. Dans ce cas, les symptômes du lupus disparaissent souvent après l’arrêt du traitement.
Composants externes à l’organisme
Les facteurs environnementaux favorisent également le développement du lupus érythémateux disséminé. Il s’agit des rayons UV (rejetés lors de l’exposition au soleil), du tabac, de l’exposition à des virus, dont le virus d’Epstein-Barr, responsable de la mononucléose infectieuse.
Lupus érythémateux disséminé : Symptômes
Les signes cliniques pour cette maladie sont variés. Seuls quelques épisodes d’arthralgie et une sensation de malaise peuvent accompagner l’évolution sévère du lupus érythémateux disséminé pendant des mois ou des années.
Les premiers signes et symptômes peuvent inclure une maladie vasculaire cérébrale, l’épilepsie et des problèmes psychologiques. Il est possible que des symptômes indiquant des dommages à n’importe quel organe apparaissent. De même, des aggravations périodiques (érythèmes) sont possibles.
Manifestations articulaires
Environ 90 % des individus présentent des symptômes arthralgiques, qui peuvent aller de l’arthralgie intermittente à la polyarthrite. Ils précèdent parfois d’autres symptômes de nombreuses années. La plupart des polyarthrites lupiques ne sont ni dommageables ni déformantes.
Cependant, dans les pathologies plus anciennes, des déformations peuvent survenir. Par exemple, les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes peuvent développer une fracture réversible du cubital ou une déformation en col de cygne sans érosions osseuses ou cartilagineuses.
La prévalence de la fibromyalgie est en augmentation, à l’instar de nombreuses autres maladies chroniques. Ceci peut entraîner une incertitude diagnostique chez les patients souffrant de douleur et de fatigue généralisées et périarticulaires.
Symptômes cutanés et muqueux
L’érythème qui apparaît sur la joue sous forme des ailes de papillon allonge souvent le pli naso-génien et est inclu dans les lésions cutanées. Le lupus érythémateux disséminé se distingue de la rosacée par l’absence de papules et de pustules.
Tout le corps y compris les zones exposées du visage, du cou, de la partie supérieure du thorax et des coudes, est sensible à d’autres formes de lésions maculopapuleuses érythémateuses et enflammées.
Les phlyctènes et les ulcérations de la peau sont rares, mais les ulcères récurrents de la muqueuse sont assez fréquents, appelés lupus des muqueuses. Leurs résultats ressemblent parfois à une nécrose épidermique toxique. Ces ulcères apparaissent couramment sur les organes génitaux, le mucus buccal et la zone immédiatement au-dessus du manteau nasal.
Au cours des stades de développement du lupus érythémateux généralisé, une alopécie diffuse ou localisée est courante. De ce fait, une panniculite peut provoquer des lésions nodulaires sous-cutanées également appelées panniculite lupique.
Les symptômes des lésions vasculaires cutanées comprennent :
- un purpura palpable,
- un érythème teinté sur les paumes et les doigts,
- des lésions péri-unguéales,
- des infarctus oculaires latéraux,
- et de l’urticaire.
Les pétéchies peuvent être provoquées par une thrombopénie. Certains patients sont sensibles aux rayons UV. Le lupus érythémateux tumidus se caractérise par des nodules dont certains sont annulaires, répartis dans les zones exposées à la lumière, ainsi que des plaques urticariennes roses non cicatricielles.
Des nodules de grande taille, de couleur rouge-violet à rouge-bleu, se forment sur les oreilles, le nez, les doigts ou les orteils de lupus engelures lorsqu’il fait froid. Certaines personnes atteintes de lupus érythémateux disséminé présentent des caractéristiques du plan lichen.
Signes de maladie cardiopulmonaire
Les symptômes cardio-pulmonaires incluent fréquemment une pleurésie récurrente, avec ou sans hypertrophie pleurale. Bien que des variations mineures de la fonction respiratoire soient souvent observées, les pneumopathies sont rares. À l’occasion, une hémorragie alvéolaire diffuse est observée. Le pronostic est généralement inexact.
D’autres problèmes comprennent les embolies pulmonaires, l’hypertension artérielle pulmonaire et le syndrome du poumon rétracté. Les deux problèmes cardiaques les plus fréquents sont la péricardite et la myocardite.
La vascularisation des artères coronaires, les lésions valvulaires et l’endocardite de Libman-Sacks sont des exemples de conséquences graves et peu fréquentes. L’athérosclérose accélérée augmente la morbidité et la mortalité. Un bloc cardiaque congénital peut se développer chez un nouveau-né dont la mère a des anticorps anti-Ro (SSA) ou La (SSB).
Les tissus lymphoïdes
Bien qu’il existe une adénomégalie généralisée qui est fréquente, en particulier chez les enfants, les jeunes adultes et les Noirs, les adénopathies médiastinales ne sont pas courantes. Dans 10 % des cas, un syndrome est découvert.
Symptômes du système nerveux
Tout dommage à une partie du système nerveux périphérique ou des tumeurs malignes peut se refléter dans les symptômes. Les troubles cognitifs légers sont fréquents.
Il peut également y avoir :
- des céphalées et des changements de personnalité,
- des hémorragies sous-arachnoïdiennes ischémiques,
- des convulsions,
- des psychoses,
- une méningite aseptique,
- des neuropathies périphériques et centrales.
Une myélite transverse et une choréoathétose ou un dysfonctionnement cérébelleux sont aussi autant de symptômes relatifs au système nerveux.
Manifestations rénales
À tout moment, une maladie rénale peut survenir et peut être le seul symptôme d’un lupus érythémateux généralisé. Elle peut être la fois bénigne et asymptomatique ou mortelle et évolutive.
Les degrés de sévérité gravitationnelle des lésions rénales peuvent aller d’une lésion localisée, souvent bénigne à une lésion membranoproliférative étendue, potentiellement mortelle.
Une protéinurie est le symptôme le plus courant, suivi d’un sédiment urinaire anormal qui se présente sous la forme de kystes remplis de globules rouges et jaunes, d’une HTA et d’un œdème. La glomérulonéphrite lupique précoce peut être identifiée à tort comme une infection urétrale asymptomatique.
Manifestations obstétriques
Les pertes fœtales prématurées et tardives sont incluses dans les symptômes obstétricaux. Le risque de fausses couches répétées chez les patients porteurs d’anticorps antiphospholipides est élevé. Il est possible de planifier une grossesse, surtout après 6 à 12 mois de rémission, bien que tant pendant la grossesse que durant la période post-partum.
Le lupus érythémateux disséminé peut être la cible de pressions. La grossesse doit être programmée lorsque la maladie est en rémission. Une équipe multidisciplinaire comprenant un obstétricien expérimenté dans les grossesses à risque doit surveiller étroitement la patiente tout au long de la grossesse. Le but étant de rechercher tout signe de la maladie ou d’événements thrombotiques.
Symptômes hématologiques
Les symptômes hématologiques sont liés à une anémie (hémolyse auto-immune), une leucopénie et une thrombopénie, parfois une thrombopénie auto-immune pouvant affecter le pronostic important.
Les patients avec des anticorps antiphospholipides ont été observés pour avoir des thromboses artérielles ou veineuses, une thrombopénie et une forte probabilité de problèmes obstétricaux.
Par ailleurs, une partie importante des problèmes de lupus érythémateux généralisé, y compris les difficultés obstétriques, provient probablement des thromboses. Il pourrait y avoir un syndrome d’activation des macrophages.
Symptômes du système digestif
La vascularisation des intestins ou une altération de la motilité intestinale peut provoquer des symptômes gastro-intestinaux.
Les symptômes comprennent des douleurs à l’estomac causées par une hypertrophie parodontale, des nausées, des vomissements, des signes de perforation intestinale et une pseudo-occlusion. Rarement, le lupus érythémateux disséminé provoque une maladie hépatique.
Lupus érythémateux disséminé : Diagnostic
Un lupus érythémateux disséminé doit être suspecté devant l’un de ces symptômes, surtout chez la jeune femme. Cependant, le lupus érythémateux disséminé à un stade précoce peut mimer d’autres maladies, y compris la polyarthrite rhumatoïde si les symptômes articulaires prédominent.
Le mélange de tissu conjonctif pourrait limiter la propagation du lupus érythémateux et présenter des caractéristiques typiques de polyarthrites sclérodermiques, pseudo-rhumatoïdes et de polymyosite.
Certaines infections, telles que les infections bactériennes à endocardite et l’histoplasmose, peuvent simuler un lupus érythémateux généralisé. Ils peuvent s’aggraver à la suite d’un traitement immunosuppresseur.
Un certain nombre de maladies, dont la sarcoïdose et les syndromes paranéoplasiques, peuvent imiter le lupus érythémateux généralisé.
Par ailleurs, tous les patients lupiques peuvent se traiter avec de l’hydroxychloroquine, des anti-inflammatoires non stéroïdiens. De plus, les antipaludéens pour les maladies bénignes et les corticostéroïdes, les immunosuppresseurs et les antipaludéens sont recommandés pour les formes graves.
Les formes modérées
La méthode habituelle de contrôle des arthralgies est l’AINS. Cependant, l’utilisation chronique d’AINS n’est pas conseillée en raison d’effets secondaires gastro-intestinaux indésirables tels que le syndrome gastro-duodénal ulcéreux et d’une toxicité rénale potentielle.
Les antipaludéens, comme l’hydroxychloroquine, sont utiles dans les symptômes articulaires et cutanés. Le taux de mortalité est plus faible et la fréquence des poussées lupiques est réduite par l’hydroxychloroquine. La posologie est de 5 mg/kg de poids corporel administrée une fois par jour par voie orale.
Avant de commencer le traitement, un examen de la vue doit être effectué pour exclure une maculopathie, car l’utilisation chronique d’hydroxychloroquine augmente le risque de maculopathie toxique.
Pour vérifier la toxicité rétinienne, un dépistage ophtalmologique annuel après cinq ans d’utilisation de médicaments est requis. Les deux options sont la quinacrine 50 à 100 mg par voie orale une fois par jour et la chloroquine 250 mg par voie orale une fois par jour. Occasionnellement, l’hydroxychloroquine peut être nocive pour les muscles cardiaques ou lisses.
Les formes graves
Le cours du traitement comprend un protocole d’induction pour contrôler les symptômes aigus sévères, suivi d’un protocole d’entretien. Le traitement de première intention est représenté par les corticostéroïdes.
En cas de maladie très grave, telle qu’une néphrite lupique avec insuffisance rénale ou atteinte du système nerveux central, une combinaison de corticostéroïdes-généralement administrés à raison de 1 g IV par jour pendant trois jours et d’autres immunosuppresseurs est généralement recommandée.
La néphrite lupique est la condition pour laquelle les preuves les plus concluantes de l’efficacité du traitement sont disponibles. Les premières recommandations préconisent l’administration de 1 g de méthylprednisolone IV sur trois jours, en perfusion lente sur 1 heure.
L’utilisation de prednisone à des doses de 40 à 60 mg par voie orale une fois par jour peut ensuite être poursuivie, mais la posologie peut changer en fonction de la sévérité de la maladie.
Le mycophénolate mofétil (3 g/jour par voie orale en deux prises) et le cyclophosphamide sont également utilisés dans le traitement de l’induction en association avec les corticostéroides. Les toxicités potentielles du cyclophosphamide, notamment le risque accru de cancer, rendent son utilisation pendant plus de 6 mois indésirable. Une fois la maladie contrôlée, les patients sont passés au mycophénolate mofétil (1 à 1,5 g par voie orale 2 fois par jour) ou à l’azathioprine (1 à 3 mg/kg par voie orale 1 fois par jour) en entretien.
Lorsque cela est possible, une consultation de fertilité pour la collecte des ovules doit être proposée aux femmes qui sont prêtes en âge de procréer et à qui le cyclophosphamide est destiné. Ces femmes doivent être informées du risque de toxicité gonadique.
Les recommandations de traitement pour le lupus du système nerveux central, qui comprend le myélite transverse, sont basées sur des preuves anecdotiques et incluent le cyclophosphamide IV ou le rituximab IV.
Lupus érythémateux disséminé : Pronostics
La progression de la maladie est généralement chronique, récurrente et imprévisible. La disparition peut durer plusieurs années. Si la première phase aiguë est prise en charge, même si elle est assez sévère (par exemple en cas de thrombose cérébrale ou de syndrome néphrotique sévère), le pronostic à long terme est typiquement positif.
Dans la plupart des pays développés, le taux de survie à 10 ans est supérieur à 95 %. Le pronostic s’est amélioré en partie grâce à un diagnostic plus précoce et à un traitement plus efficace.
L’utilisation à long terme de corticostéroïdes peut provoquer une ostéoporose ou une infection lorsque le système immunitaire est affaibli. Une augmentation du risque de coronaropathie peut également augmenter la probabilité de décès prématuré.
Lupus érythémateux disséminé : Traitement
Pour simplifier le traitement, le lupus érythémateux disséminé doit être classé comme léger ou sévère. Le médicament antipaludéen hydroxychloroquine est recommandé pour tous les patients atteints de lupus érythémateux généralisé, car il réduit la progression de la maladie et la mortalité. Cependant, il ne doit pas être utilisé chez les patients présentant un déficit en enzyme glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) puisqu’il peut en résulter une hémolyse.
Par ailleurs, sans corticothérapie prolongée à forte dose, le risque d’aggravation peut être réduit chez la majorité des individus. Les maladies chroniques doivent être traitées avec le plus faible dosage possible de corticoïdes (par exemple, prednisone orale 7,5 mg une fois par jour ou son équivalent) et d’autres anti-inflammatoires.
Même si des niveaux d’anticorps anti-ADN double brin (ADNdb) et de faibles niveaux de supplémentation en vitamine B12 peuvent être suivis, le traitement doit d’abord être guidé par des signes cliniques. Cela est particulièrement vrai si ces signes ont été associés à une activité passée de la maladie.
Toutefois, les niveaux d’anticorps anti-dsDNA ou les niveaux de supplément de sérum peuvent ne pas être synchronisés avec la progression d’une maladie non régénérative. Pour évaluer le degré de dommages aux organes, d’autres analyses de sang et d’urine peuvent être utilisées.
Si un patient nécessite une corticothérapie à forte dose à longue durée, des alternatives immunosuppressives telles que l’azathioprine, le méthotrexate (en l’absence d’insuffisance rénale significative) ou le mycophénolate mofétil oral doivent être envisagées.
Les patients qui utilisent des corticostéroïdes à long terme doivent envisager de prendre du calcium, de la vitamine D et des biphosphonates (voir Prévention de l’ostéoporose).
Les examens biologiques distinguent le lupus érythémateux des autres problèmes du tissu conjonctif. Les tests suivants doivent être inclus dans les examens systémiques. Il s’agit :
- des anticorps antinucléaires (AAN) et ARN double brin (ds) anti- ADN (anti-dsDNA)
- de la formule de calcul pour le sang
- de l’analyse de l’urine
- de la biologie rénale et hépatique, y compris les enzymes rénales et hépatiques.
Seuls les patients avec un AAN supérieur à 1:80 sont éligibles dans ces conditions. Les critères de classification EULAR/ACR 2019 incluent les domaines cliniques et immunologiques, chacun recevant une pondération de 2 à 10. La maladie est classée comme lupus érythémateux disséminé si le score du patient est supérieur ou égal à 10 et qu’au moins un critère clinique est rempli.
