La migraine est une condition pathologique se caractérisant par des douleurs sévères et lancinantes affectant la tête. Elle concerne environ 15 % de la population mondiale et constitue la première cause des céphalées récidivantes. D’ordinaire, elle provoque des poussées de fréquence et d’intensité variées pouvant devenir extrêmement handicapantes.
Dans la prise en charge de la migraine, en milieu hospitalier, on recourt à de nombreux traitements. L’un des plus importants est le traitement de fond qu’on utilise en complément des traitements étiologiques et symptomatiques. Il présente un intérêt préventif et permet de réduire la fréquence des crises migraineuses. En général, il repose sur une médication de longue durée.
Migraine : présentation
Voici une tribune qui présente la définition, la typologie, la physiopathologie, les étiologies, les manifestations ainsi que les complications possibles d’une migraine.
Migraine : définition
La migraine désigne un trouble neurologique fréquent se manifestant par des poussées douloureuses et parfois récidivantes ciblant la tête. Elle présente un caractère bénin et n’a aucun impact sur le pronostic vital. Cependant, elle est source d’un mal-être important et peut avoir d’importantes répercussions négatives sur le quotidien du patient. Il est possible de contracter une migraine à tout âge. Toutefois, les données épidémiologiques disponibles ont démontré une récurrence des cas de la maladie entre 18 et 50 ans.
On estime, par ailleurs, que les femmes constituent les couches populationnelles les plus affectées. Pour finir, il faut noter que la migraine est une maladie non transmissible et acquise. Cela implique que quand bien même elle peut présenter une composante familiale, elle n’est ni congénitale ni héréditaire.
Migraine : typologie
On distingue, en fonction, de la durée de la maladie deux principaux types de migraines. Il s’agit de la migraine épisodique et de la migraine chronique. Par ailleurs, il existe une autre classification basée sur la clinique permettant de distinguer des formes spécifiques de la migraine. Il s’agit entre autres de la migraine basilaire et de la migraine hémiplégique.
Migraine épisodique
La migraine épisodique constitue environ 60 % des cas totaux de migraines diagnostiqués en milieu hospitalier. Il s’agit d’une migraine de courte durée durant laquelle les symptômes s’étendent sur moins de 15 jours consécutifs par mois. Elle est rarement récidivante et provoque habituellement des poussées d’intensité sévère.
Migraine chronique
La migraine chronique constitue quant à elle environ 40 % des cas totaux de migraines diagnostiqués en milieu hospitalier. Par opposition à la migraine épisodique, il s’agit d’une migraine de longue durée. Ainsi, elle entraîne des symptômes qui peuvent perdurer pendant au moins 15 jours consécutifs par mois.
On lui associe un risque important de récidive et souvent elle provoque des poussées d’intensité modérée. Par ailleurs, la migraine chronique peut parfois comporter des aspects des céphalées de tensions.
Migraine : physiopathologie
La migraine est un syndrome douloureux présentant une origine neurovasculaire. On estime, en effet, qu’elle est la conséquence de la mise en route de deux mécanismes pathologiques impliquant le système neurovasculaire. Il s’agit :
De la perturbation des processus neuronaux centraux entraînant une hyperexcitabilité corticale et une activation des noyaux composant le tronc cérébral.
De la modification du système trigéminovasculaire provoquant une libération importante de neuropeptides.
Ces mécanismes vont induire la propagation d’une onde de dépolarisation de nature corticale et entraîner une augmentation des taux de neuropeptides et particulièrement de la sérotonine. Il s’ensuit alors une inflammation sévère de la dure-mère des vaisseaux intracrâniens. D’où l’apparition des symptômes migraineux.
Migraine : étiologies
Les étiologies exactes de la migraine semblent encore mal connues. De plus en plus, cependant, on estime que la maladie présente un caractère multifactoriel. Elle apparaîtrait en présence d’un certain nombre de facteurs. On les répartit en plusieurs groupes selon leur nature. Ainsi, on distingue :
- Les facteurs alimentaires ;
- Les facteurs comportementaux ;
- Les facteurs hormonaux ;
- Les facteurs environnementaux ;
- Les facteurs médicaux ;
- Les facteurs psychiques.
Il y a aussi d’autres facteurs, par exemple les facteurs familiaux qui peuvent favoriser la survenue d’une migraine.
Facteurs alimentaires
Les facteurs alimentaires pouvant justifier l’apparition d’une migraine sont nombreux. Ils comprennent principalement les sauts de repas et la consommation excessive de boissons alcoolisées, le vin compris. Il existe également un certain nombre d’additifs alimentaires et d’aliments pouvant induire une migraine. Ces derniers sont généralement spécifiques à chaque patient. Cela implique qu’un aliment ou un additif peut causer une migraine chez une personne et pas chez une autre.
Facteurs comportementaux
Les mauvaises habitudes de sommeil constituent les principaux facteurs comportementaux susceptibles de causer une migraine. On estime, en effet, qu’une migraine peut apparaître en cas de sommeil insuffisant ou de sommeil perturbé. Ainsi, les nuits blanches, le travail de nuit et les réveils répétés durant le sommeil sont favorables à la maladie.
Facteurs hormonaux
Les variations hormonales représentent des facteurs majeurs de risque de la migraine. En effet, les résultats de nombreuses études scientifiques ont démontré que la hausse du taux d’œstrogènes pouvait induire une migraine. La raison est que les pics d’œstrogènes modifient la fonction de certaines cellules et certains vaisseaux connectés à la tête. Les principales circonstances pouvant provoquer l’augmentation du taux d’œstrogène comprennent la puberté et la grossesse.
Par ailleurs, il y a aussi l’utilisation de certains contraceptifs qui peut induire d’importantes variations hormonales.
Facteurs environnementaux
Deux facteurs environnementaux, en particulier, sont responsables de la survenue d’une migraine. Il s’agit du changement d’altitude et du climat. Ces variations météorologiques peuvent suivant un mécanisme non entièrement élucidé provoquer une altération du fonctionnement du système neurovasculaire.
Facteurs médicaux
Certains antécédents médicaux peuvent entraîner une exacerbation du risque de survenue de la migraine. Il y a principalement :
- Les traumatismes crâniens qui correspondent à des lésions traumatiques du cerveau ;
- Les douleurs cervicales qui correspondent à une douleur localisée dans le dos et le cou ;
- Les atteintes de l’articulation temporo-mandibulaire qui font suite à une altération du fonctionnement de cette articulation.
Il y a aussi les maladies comportant des anomalies cervicales qui peuvent induire ou favoriser les poussées migraineuses.
Facteurs psychiques
L’exposition répétée au stress est le principal facteur psychique susceptible de causer une migraine. Elle induit l’altération du fonctionnement du système neurovasculaire et est source de migraine chez 1 patient sur 2.
Migraine : manifestations
Les manifestations d’une migraine sont nombreuses et connaissent des modifications, en fonction de l’évolution des pousses. Elles comprennent généralement :
- Des prodromes ;
- Des auras ;
- Des céphalées ;
- Des manifestations post-drome.
Dans les formes spécifiques de migraine, il est possible que le tableau clinique comprenne d’autres manifestations plus graves. Par exemple, dans la migraine basilaire et hémiplégique, il s’observe outre les manifestations précédentes des troubles de sensibilité et un déficit moteur.
Prodromes
Les prodromes sont des manifestations observées au début des poussées migraineuses. Quand bien même, ils passent souvent inaperçus, ils concernent la quasi-totalité des patients. Ils provoquent des symptômes plus ou moins généraux tels que :
- Les changements de l’humeur ;
- La perte d’appétit ;
- Les nausées ;
- Les fringales ;
- Les cervicalgies ;
- Les bâillements.
Plus rarement, ils sont à l’origine de constipations et d’une augmentation de la miction et de la soif.
Auras
Les auras concernent environ 25 % des patients migraineux. Il s’agit de troubles neurologiques transitoires affectant l’équilibre, la sensibilité, la parole, la vision et la coordination. Elles surviennent généralement quelques instants avant les poussées elles — mêmes.
Dans la majorité des cas, les auras se manifestent par deux symptômes en particulier. On compte les troubles de la vision et les difficultés à parler. Exceptionnellement, elles entraînent une ataxie et un sentiment de confusion pouvant évoluer vers des modifications sensorielles et de l’audition. Les auras peuvent ne pas se manifester de la même façon d’un patient à l’autre.
Céphalées
Les céphalées sont les signes les plus évocateurs de la migraine. Elles apparaissent habituellement pendant les crises et s’accompagnent d’un syndrome extrêmement douloureux. Le patient ressent, dans un premier temps, des douleurs localisées au niveau de la tête. Ces dernières peuvent concerner une partie ou toute la tête irradie vers la région maxillaire. Elles sont pulsatiles ou lancinantes et s’étendent sur le long terme aux yeux.
Dans un second temps, il apparaît des symptômes variés incluant essentiellement :
- Les nausées ;
- Les vomissements ;
- Douleur oculaire
- Les étourdissements ;
- La photophobie ;
- La phonophobie ;
- L’osmophobie.
Les céphalées perdurent généralement entre plusieurs heures et jours, en fonction du type de migraine.
Manifestations post-drome
Les manifestations post-drome marquent l’achèvement des poussées migraineuses. D’ordinaire, elles surviennent au terme des céphalées. Elles incluent principalement la confusion ainsi que la faiblesse et la fatigue physique. Il est possible qu’elles n’apparaissent pas chez certains patients migraineux.
Migraine : complications
Sur le plan médical, on considère la migraine comme une pathologie bénigne. Cela implique qu’elle ne présente aucune incidence sur le pronostic vital. On ne doit, cependant, pas la banaliser, car elle peut évoluer vers des complications graves. Les plus redoutées comprennent :
- Les infarctus migraineux faisant suite à un défaut d’irrigation d’une partie du cerveau.
- Les auras persistantes se caractérisant par la présence des auras malgré la fin des crises migraineuses.
- Les douleurs abdominales, les saignements et les ulcères sont la conséquence de l’utilisation de certains médicaments anti-migraineux. Par exemple, l’ibuprofène ou un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).
Il y a aussi le syndrome sérotoninergique qui constitue une complication rare, mais grave de la migraine. Il résulte de l’augmentation des taux de sérotonine dans le sang.
Migraine : traitement de fond
Dans la prise en charge de la migraine, le traitement de fond permet la prévention des crises ultérieures. Il repose sur une médication de durée importante. En première ou deuxième intention, les médicaments utilisés varient.
Traitement de fond de première intention
Le traitement de fond de première intention se fait essentiellement avec trois molécules. Il y a le métoprolol (Seloken®), l’amitriptyline (Laroxyl®) et l’oxétorone (Nocertone®).
Métoprolol (Seloken®)
Le métoprolol dont le principal dérivé commercial est Seloken est une molécule thérapeutique appartenant à la famille des bêtabloquants. Il possède d’importantes propriétés anti-adrénergiques et son activité permet une réduction de la contraction des vaisseaux sanguins. Dans les pharmacies, il se décline dans des comprimés blancs sécables et à libération prolongée de 100 et 200 mg.
Les indications les plus populaires du métoprolol comprennent l’hypertension artérielle, l’angine de poitrine et l’infarctus du myocarde. Cependant, cette molécule constitue également l’un des traitements de fond les plus efficaces contre la migraine.
Chez les patients migraineux, en effet, elle permet une réduction considérable de la fréquence des poussées. On recommande de l’utiliser à une posologie qui varie entre 1/2 et 1 comprimé à libération prolongée par jour.
Les principaux effets indésirables du métoprolol incluent les nausées, les douleurs stomacales et les troubles érectiles. Par ailleurs, on préconise de ne pas utiliser le métoprolol dans certaines circonstances. Il y a principalement l’asthme, la bronchite chronique et l’artérite.
Amitriptyline (Laroxyl®)
L’Amitriptyline ayant pour principal dérivé commercial le Laroxyl est un médicament appartenant à la classe des antidépresseurs imipraminiques. Il associe des effets antalgiques, antidépresseurs et atropiniques. En officine pharmaceutique, il existe sous forme de comprimés et de solution buvable. Les comprimés de Laroxyl se déclinent dans les doses de 25 et 50 mg, tandis que la solution se décline dans une dose unique de 40 mg.
Les principales indications de l’Amitriptyline regroupent la dépression, les douleurs, l’énurésie et la migraine. Dans le traitement de fond de la migraine, on l’utilise à une posologie initiale variant entre 10 et 25 mg et modulable au fil du temps. La durée du traitement est de 2 à 4 semaines.
Les effets secondaires les plus courants de l’Amitriptyline comprennent la sécheresse buccale, les nausées, la constipation et l’anxiété. Par ailleurs, on déconseille aux patients ayant une maladie hépatique sévère de l’utiliser. Il en est de même pour les enfants de moins de 6 ans.
Oxétorone (Nocertone ®)
L’oxétorone dont le dérivé commercial majeur est Nocertone est un antimigraineux. À l’opposé des molécules précédentes, il présente une seule indication : le traitement de fond de la migraine. Sur le marché pharmaceutique, il se décline dans des comprimés sécables blancs de 60 mg.
La posologie usuelle de l’oxétorone et d’un à deux comprimés par jour pendant des semaines. Chez les patients migraineux traités avec l’oxétorone, il est possible qu’on observe certains effets indésirables. Il y a, par exemple, la somnolence, les mouvements involontaires et les tremblements. Par ailleurs, excepté l’allergie à l’oxétorone fumarate, cette molécule ne présente aucune contre-indication particulière.
Traitement de fond de deuxième intention
Le traitement de fond de deuxième intention repose également sur trois molécules. Il s’agit du topiramate (Epitomax®), du divalproate (Dépakine Chrono®) et de la gabapentine (Neurontin®).
Topiramate (Epitomax ®)
Le topiramate dont l’Epitomax constitue le principal dérivé commercial est un médicament de la classe des antiépileptiques. Il présente d’innombrables propriétés et provoque dans l’organisme une augmentation de l’action de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). De même, il présente une activité inhibitrice sur le glutamate. Dans les officines pharmaceutiques, on le retrouve en comprimés et gélules de 15, 25, 50, 100 et 200 mg.
La principale indication du Topiramate est l’épilepsie. Cependant, on peut également l’utiliser à faible dose (100 mg par jour) dans le traitement de la migraine. Les principaux effets secondaires indésirables du Topiramate comprennent le ralentissement des idées, la confusion et la perte du goût.
Par ailleurs, il présente un certain nombre de contre-indications. Il y a la grossesse et l’allergie au topiramate ou au lactose. Pour finir, en absence d’une contraception efficace, on déconseille aux femmes en âge de procréer d’utiliser cette molécule.
Divalproate (Dépakine chrono®)
Le divalproate dont le principal dérivé commercial est Dépakine Chrono est une molécule antiépileptique. Il comprend principalement de l’acide valproïque et on le retrouve en officine sous forme de comprimés pelliculés. Les formes « gélules » existent, mais sont rares sur le marché commercial. Il n’existe pas des solutions injectables du Dépakine Chrono.
À l’instar du Topiramate, la principale indication du divalproate est l’épilepsie. Cependant, il est également possible de l’utiliser à des doses restreintes pour le traitement de fond de la migraine. Les effets secondaires du Topiramate sont nombreux et de gravité variable. Ils comprennent principalement l’énurésie, l’insuffisance rénale, les difficultés de coordination et l’hypothermie.
L’utilisation du Topiramate est proscrite durant la grossesse, car il existe un risque de malformations fœtales. De même, on déconseille aux patients présentant une allergie à l’acide valproïque de l’utiliser. Il en est de même pour ceux présentant une atteinte rénale ou hépatique sévère.
Gabapentine (Neurontin®)
La gabapentine dont le principal dérivé commercial est Neurontin est une molécule appartenant à la classe des épileptiques. Elle présente une structure chimique proche de celle de l’acide gamma – amino-butyrique (GABA) et possède ses propriétés.
Dans les officines pharmaceutiques, on le retrouve sous forme de comprimés et de gélules. Les gélules de Neurontin se déclinent dans des doses de 100, 300 et 400. Elles présentent soit une coloration blanche, soit une coloration jaune ou orange. Les comprimés quant à eux sont sécables, blancs et existent en 600 et 800 mg.
L’indication primaire de la gabapentine est l’épilepsie. Cependant, on l’utilise également à de faibles doses pour le traitement de fond de la migraine. L’utilisation de la gabapentine peut causer de nombreux effets secondaires. Il y a principalement la modification de l’appétit, les hallucinations, les difficultés d’élocution et l’hypertension artérielle. On déconseille aux patients présentant une allergie au lactose et ceux présentant un trouble hépatique sévère de l’utiliser. Il en est de même pour les patients hypertendus.
