Métrorragies post-ménopausiques : Facteurs de risques, traitements

La ménopause survient lorsqu’une femme n’a pas eu ses règles depuis au moins un an. Cet état est le résultat d’un déclin naturel des hormones qui commence généralement vers l’âge de 40 ans. Durant cette période, les saignements sont inhabituels. Lorsqu’ils surviennent, ils peuvent être le signe d’un problème de santé qui nécessite une attention médicale. Par exemple, cela peut être le cas des métrorragies post-ménopausiques. De quoi s’agit-il réellement ? Quels en sont les causes, les symptômes et les différents traitements existants ? Voici le point.

Les métrorragies post-ménopausiques : Description

Les métrorragies post-ménopausiques (MPM) désignent tout saignement de l’utérus chez une femme âgée après la ménopause. Elles surviennent le plus souvent à la suite d’un processus bénin, l’atrophie de l’endomètre. Celui-ci résulte de l’amincissement de la couche qui recouvre l’utérus. Pour rappel, l’endomètre est un tissu vascularisé qui tapisse la couche interne de l’utérus.

À chaque cycle menstruel, avant la ménopause, cette couche s’épaissit sous l’action des œstrogènes puis se décolle sous l’effet de la progestérone. Ensuite, lorsque la femme ne tombe pas enceinte, la muqueuse endométriale s’expulse par le canal vaginal sous forme de menstruations.

Dans le cas où une femme est en période de ménopause, elle n’a plus de flux menstruel. Par conséquent, la muqueuse endométriale cesse de croître en raison du manque des hormones qui favorisent sa croissance. Sans la présence de ce stimulus hormonal, elle s’atrophie, perd de son épaisseur et se désagrège.

Ces changements, associés à une diminution de la taille des glandes et à une fragilité accrue du stroma endométrial, expliquent l’apparition de petites métrorragies en l’absence de toute autre raison organique.

Toutefois, chez certaines femmes à la ménopause, d’autres phénomènes peuvent expliquer l’apparition des métrorragies. Dans certains cas par exemple, l’endomètre peut se développer anormalement, avec une réplication et une division cellulaire rapides. Ainsi, les saignements post-ménopausiques se produisent et peuvent être le signe du cancer de l’endomètre.

Il est important de noter que les métrorragies post-ménopausiques touchent naturellement les femmes seniors. Cependant, dans de rares cas, elles peuvent également affecter des patientes préménopausées ou même plus jeunes. Dans ces cas, le dysfonctionnement se produit dans les cellules épithéliales. En fait, pour une raison quelconque, elles subissent des modifications de leur matériel génétique et se répliquent sans contrôle.

Les métrorragies post-ménopausiques : Causes ou facteurs de risques

Il existe plusieurs facteurs de risques liés au développement des métrorragies post-ménopausiques.

Utilisation de certains médicaments : tamoxifène

Le tamoxifène est l’un des médicaments anticancéreux les plus utilisés dans le traitement adjuvant du cancer du sein. Les échographies montrent qu’environ 60 % des femmes ménopausées sous tamoxifène présentent un épaississement hétérogène de l’endomètre supérieur à 5 mm. Sur le plan histologique, ce médicament induit des modifications sous-épithéliales spécifiques. 

Elles consistent en une dilatation glandulaire kystique bordée par un épithélium atrophique et une condensation périglandulaire du stroma. Ces changements se produisent dans l’endomètre ainsi que dans les polypes endométriaux. Ainsi, les conséquences de ces effets négatifs du médicament incluent les métrorragies post-ménopausiques. Les recherches montrent qu’ils peuvent également provoquer le risque du développement du carcinome de l’endomètre.

Carcinome de l’endomètre

Il s’agit de la tumeur maligne la plus fréquente de l’appareil génital féminin. Les recherches montrent que 2 à 3 % des femmes développent un carcinome de l’endomètre au cours de leur vie. Par ailleurs, il apparaît principalement chez les femmes ménopausées entre la sixième et la septième décennie de vie.

Cette tumeur survient plus fréquemment chez les femmes ayant des antécédents d’infertilité, de diabète, d’hypertension, les nullipares et les obèses.

Environ 90 % des femmes présentent des saignements génitaux anormaux comme symptôme. Il faut noter que le carcinome de l’endomètre représente 15 % des causes des métrorragies post-ménopausiques.

Polypes cervicaux et endométriaux

Les polypes cervicaux représentent environ 10 % des métrorragies post-ménopausiques. En effet, ils les peuvent entraîner des pertes de sang, des hémorragies post-coïtales, etc. Le pourcentage le plus élevé de polypes endométriaux apparaît après l’âge de 50 ans. Par ailleurs, ces affections peuvent être sous formes sessiles ou pédonculées. La partie distale du polype peut présenter un aspect hémorragique, des cellules inflammatoires, une ulcération ou des vaisseaux engorgés.

Hyperplasie de l’endomètre

L’hyperplasie glandulaire de l’endomètre est une affection bénigne qui peut produire des symptômes cliniquement indiscernables des formes précoces de carcinome de l’endomètre. En effet, il existe deux types d’hyperplasie endométriale : simple ou complexe, avec ou sans atypie. Les deux peuvent se manifester par des saignements génitaux anormaux. Cette maladie peut également être le signe d’autres tumeurs. En effet, lors d’une étude, seuls 8 % des patients présentant une hyperplasie sans atypie ont développé un carcinome. Par contre, 23 % de ceux présentant des atypies ont développé des lésions. Ce dernier groupe représente environ 5 % des MPM.

Autres tumeurs de l’utérus et de l’ovaire

D’autres pathologies telles que le carcinome cervical, le sarcome utérin, le carcinome tubaire ou ovarien (par invasion des tissus adjacents) peuvent se manifester par un MPM. Certaines tumeurs ovariennes sont fonctionnelles, produisant des œstrogènes (tumeurs des cellules de la granulosa, coma). Par ailleurs, elles impliquent l’apparition d’une hyperplasie de l’endomètre ou d’un carcinome de l’endomètre qui se manifeste en tant que MPM.

Vaginite atrophique

La muqueuse du vagin est œstrogéno-dépendante. Par conséquent, l’une des premières manifestations de la dégradation de l’œstradiol plasmatique est la sécheresse vaginale et la difficulté consécutive du coït. La muqueuse vaginale s’atrophie progressivement, le pH s’élève et la sécrétion vaginale diminue de façon plus marquée et peut disparaître.

Cela entraîne une aggravation de la sécheresse vaginale et une irritation locale, une infection et une dyspareunie. Par conséquent, cela peut entraîner des taches, des saignements post-coïtaux. En fait, ces symptômes peuvent survenir ou non après un traumatisme.

Carcinome de la vulve et du vagin

Le carcinome de la vulve représente 5 % des facteurs favorisant le développement des métrorragies post-ménopausiques. En effet, il se manifeste par une irritation de la vulve, des démangeaisons, une gêne locale et parfois des pertes sanglantes. Par ailleurs, au début de son apparition, les lésions précoces peuvent se présenter comme une dermatite vulvaire chronique. Cependant, les lésions tardives se manifestent sous forme de nodules, de lésions exophoriques ou de zones ulcérées.

Quant au carcinome du vagin, il est généralement asymptomatique. Il représente 1 à 2 % des carcinomes gynécologiques et se développe généralement 10 ans après la ménopause. Cette affection se manifeste par un ulcère hémorragique indolore dans 50 % des cas.

Infections

Les saignements peuvent résulter d’infections de l’utérus ou du col de l’utérus, telles que :

• La cervicite, une infection du col de l’utérus ;
• L’endométrite, une infection de la muqueuse de l’utérus ;
• La cystite, une infection de la vessie.

Il existe en outre une vaginite infectieuse associée à une muqueuse atrophiée. Elle se manifeste souvent par des pertes et des taches. De même, une cervicite aiguë ou chronique peut se traduire par des saignements vaginaux.

Causes extra-génitales

Outre les facteurs liés à l’appareil génital de la femme, d’autres éléments peuvent intervenir dans le développement des métrorragies post-ménopausiques. En effet, on note :

• Les pathologies associées à l’appareil urogénital (néoplasmes du rein et de la vessie). Elles se manifestent souvent par une hématurie qui peut être confondue avec une hémorragie génitale.
• L’insuffisance rénale chronique (IRC) a un effet sur les perturbations de la fonction et de la réserve plaquettaires. Ainsi, le déficit en facteur VIII peut provoquer des hémorragies anormales.
• Les saignements du tractus gastro-intestinal (angiodysplasie intestinale, diverticules et polypes intestinaux, néoplasmes du rectum ou du côlon).
• La pathologie hépatique qui peut impliquer une production inadéquate de facteurs de coagulation doit également être prise en considération.

En outre, parmi les causes iatrogènes, il ne faut pas oublier les patients prenant des anticoagulants, des antiagrégants plaquettaires, des cytostatiques, etc.

Les métrorragies post-ménopausiques : Diagnostics

En guise de rappel, aucun type de saignement ne doit survenir après la ménopause. Toute personne en cette période doit consulter un médecin si elle remarque :

• Tout type de saignement ;
• De petites quantités ou des taches de sang ;
• Un écoulement brun ou rose ;
• N’importe quel écoulement vaginal qui peut être du sang ou non.

Un médecin commencera le diagnostic en interrogeant le patient sur ses symptômes. Il peut demander :

• Quand les symptômes sont apparus pour la première fois.
• Le moment où le patient a remarqué le saignement. Par exemple, après un rapport sexuel ou en faisant les toilettes, etc.
• Caractéristiques des saignements, par exemple, la fréquence des taches ou un écoulement de sang
• Les antécédents médicaux personnels et familiaux du patient (hypertension, diabète, etc.)
• Le traitement en cours (œstrogène, tamoxifène, etc.)

Par ailleurs, en fonction des symptômes, le médecin peut recommander un ou plusieurs examens.

Examen gynécologique

Après l’étape de consultation, le spécialiste procédera à un examen gynécologique. Ce test est primordial. En effet, il permet de rechercher les signes d’atrophie génitale, lésions éventuelles de la vulve, du vagin, de polypes cervicaux et d’autres lésions. Ensuite, il effectuera la cytologie cervicale pour exclure le cas d’une pathologie cervicale. 

Si des résultats lors de l’examen gynécologique sont anormaux, le professionnel de santé doit orienter une stratégie diagnostique en conséquence. Ainsi, l’approche initiale du patient doit comprendre un bilan analytique (numération sanguine avec numération plaquettaire, étude de la coagulation et biochimie).

Échographie abdominale ou pelvienne

L’échographie abdominale est la méthode de choix dans l’évaluation initiale des saignements utérins post-ménopausiques. Les femmes présentant des facteurs de risque de carcinome de l’endomètre et un endomètre épaissi supérieur à 5 mm doivent subir un prélèvement de tissu endométrial. Par ailleurs, le diagnostic sur la base de cet examen est très utile, car :

• Il s’agit d’une méthode peu coûteuse, non invasive, avec une sensibilité et une valeur prédictive élevées.
• Il permet de sélectionner les cas qui nécessitent un diagnostic histologique.
• Il permet de sélectionner les cas pour un traitement chirurgical mini-invasif.
• Il permet d’effectuer l’étude Doppler de la circulation pelvienne.
• Il prend en charge les tests invasifs (hystérosonographie et ponction échoguidée des kystes).

Il faut aussi noter que l’échographie pelvienne permet d’évaluer l’épaisseur de l’endomètre et, en même temps, d’identifier les anomalies morphologiques (homogénéité ou hétérogénéité de sa structure), ainsi que du myomètre. Chez les femmes soumises à un traitement hormonal séquentiel, le professionnel doit réaliser l’examen en phase œstrale du cycle.

L’hystéroscopie

L’hystéroscopie est devenue une technique très importante pour le gynécologue dans l’évaluation de multiples situations qui impliquaient auparavant l’exécution de techniques aveugles et imprécises. La sécurité, la facilité d’exécution, la possibilité de visualisation directe de la cavité utérine et le diagnostic ambulatoire permettent d’évaluer de nombreuses pathologies.

Les professionnels peuvent réaliser l’hystéroscopie sans ou avec anesthésie locale. En effet, la sensation d’inconfort est fréquente, mais tolérable (semblable aux douleurs menstruelles). Cette technique permet de procéder à plusieurs analyses :

• Biopsie sélective (dirigée ou guidée) par hystéroscopie, cette forme d’évaluation étant préférentielle dans les situations d’épaississement focal de l’endomètre.
• Aspiration de biopsies fractionnées (sonde de Novak/microcurette, aspiration de Vabra) en cas d’endomètre épaissi de façon diffuse.
• La dilatation et le curetage. Ces derniers sont désormais reconnus comme une procédure indiquée uniquement dans des situations isolées. Par exemple, dans les situations d’urgence où ils peuvent agir comme une méthode thérapeutique simultanée.

Seule la biopsie de l’endomètre permet de poser un diagnostic définitif lorsque le gynécologue suspecte une pathologie importante liée aux métrorragies post-ménopausiques.

Les métrorragies post-ménopausiques : Options de traitement

Les traitements des métrorragies post-ménopausiques dépendent de leur cause. Un médecin peut prendre en compte les informations recueillies lors des tests pour déterminer le meilleur traitement possible. Voici quelques exemples de traitements pour des causes sous-jacentes spécifiques.

Atrophie endométriale ou vaginale

Les saignements se résorbent généralement d’eux-mêmes, mais le médecin peut recommander un traitement pour protéger le vagin. Il s’agit :

• Des lubrifiants à utiliser pendant les rapports sexuels
• Des hormones topiques, comme les œstrogènes ou la DHEA, sous forme de crème à appliquer sur le vagin
• Des hormones orales, comme l’ospemifène (Osphena), à prendre sous forme de comprimés.

Les médicaments hormonaux peuvent réduire les effets de l’amincissement des tissus.

Hyperplasie de l’endomètre

Les options de traitement dans le cas d’hyperplasie de l’endomètre comprennent des médicaments hormonaux connus sous le nom de progestatifs. Ceux-ci peuvent aider à empêcher la muqueuse endométriale de devenir trop épaisse. Un médecin peut également recommander des tests réguliers pour détecter la présence de cellules cancéreuses dans l’utérus.

Le cancer de l’endomètre

Si les tests révèlent la présence d’un cancer de l’endomètre, le médecin recommandera un plan de traitement approprié. Celui-ci peut comprendre :

• Une intervention chirurgicale visant à retirer l’utérus et les ganglions lymphatiques voisins où le cancer a pu se propager.
• Une chimiothérapie ;
• La radiothérapie ;
• Une hormonothérapie ;
• Une thérapie ciblée ;
• Immunothérapie.

Les options dépendront des besoins individuels. Une personne qui reçoit un diagnostic à un stade précoce, avant que le cancer ne se soit propagé, a 96 % de chances de survivre. Il peut vivre encore 5 ans ou plus par rapport à une personne qui n’a pas de cancer de l’endomètre.

Toutefois, si le patient reçoit un diagnostic lorsque le cancer s’est propagé dans tout le corps, cette chance est de 20 %. C’est pourquoi il est essentiel de demander de l’aide le plus rapidement possible en cas de saignements ou d’autres symptômes.

Polypes

Le traitement des polypes peut inclure leur ablation chirurgicale afin qu’ils ne puissent plus saigner. Environ 5 % des polypes contiennent des cellules cancéreuses. Le gynécologue recommandera parfois une chirurgie de réduction des risques, en particulier si la personne a de gros polypes. De plus, il demandera ce traitement si le patient est obèse, a un diabète de type 2 ou prend du tamoxifène. Ce sont tous des facteurs de risque de cancer de l’utérus.

Fibromes

Le spécialiste peut retirer ou enlever les fibromes au cours d’une hystéroscopie. Si cela n’aide pas et que les fibromes sont gênants, la personne peut subir une hystérectomie. Il est important de consulter un professionnel spécialisé dans ce cas. En effet, l’hystérectomie consiste à enlever complètement l’utérus de la patiente.

Infection

En cas d’infection bactérienne, le médecin prescrira des antibiotiques. Ces derniers dépendant de la batterie responsable. Dans ces conditions, le patient doit s’abstenir de tout rapport sexuel ou oral tout au long du traitement.

Les métrorragies post-ménopausiques : Recommandations

Moins de 11 % des femmes connaissent des saignements vaginaux après la ménopause. Ils indiquent généralement un problème de santé. Certaines causes, comme l’atrophie, sont bénignes et peuvent ne pas nécessiter de traitement. En revanche, les saignements peuvent indiquer une affection plus grave, comme un cancer de l’endomètre.

Il est préférable de consulter tôt un médecin si des saignements surviennent afin d’en identifier la cause, d’obtenir un traitement approprié et d’écarter les affections graves.

Par ailleurs, il ne faut jamais supposer que si l’on a fait un examen pelvien récent, on n’a pas besoin d’une consultation pour des saignements ménopausiques. Un examen pelvien ne permet pas de tout voir ni d’évaluer complètement les ovaires. Il vaut la peine de consulter à nouveau le spécialiste si de nouveaux symptômes apparaissent. Cela permet de déterminer si d’autres tests ou examens sont nécessaires.