Le paludisme, maladie humaine évitable, mais potentiellement mortelle, est un mal fréquent. Dans le monde, en 2020, il a fait 241 millions de victimes et occasionné près de 627 000 décès environ. Actuellement, on estime à 50 % la part de la population mondiale concernée par le risque de le contracter. L’agent infectieux responsable du paludisme, un parasite du genre Plasmodium, se transmet par les moustiques. La prévention de cette maladie, indispensable chez certains voyageurs, repose sur diverses mesures.
Paludisme : présentation
Le paludisme qu’on appelle aussi « malaria » désigne une maladie infectieuse affectant spécifiquement l’homme. Il présente un caractère aigu et peut affecter tout le monde sans distinction d’âge et de sexe. Il s’agit d’une maladie curable et qui plus est évitable grâce à des mesures simples. Il se manifeste par des symptômes variés et particulièrement une fièvre intense. D’où son caractère fébrile.
Dans la plupart des cas, le paludisme présente une issue favorable et n’a aucun impact sur le pronostic vital. Il peut toutefois arriver qu’il évolue vers des complications graves et mortelles. Pour cela, il nécessite une prise en charge adéquate et rapide en particulier au niveau des couches les plus vulnérables.
De même, dans les populations de voyageurs, la réalisation d’une chimioprophylaxie est importante pour amoindrir les risques. Cette chimioprophylaxie est importante d’autant plus que le paludisme résiste désormais aux molécules thérapeutiques.
Le risque de contracter le paludisme est plus important dans certains pays du monde que d’autres. C’est le cas, notamment des pays africains où il s’observe la grande partie des décès imputables au paludisme. Pour finir, il faut préciser que le paludisme est une maladie acquise. Cela implique qu’il n’est ni congénital ni héréditaire. De plus, à l’opposé de nombre de maladies infectieuses, il est non contagieux. Il ne peut donc pas se transmettre d’homme à homme.
Paludisme : agent infectieux
L’agent infectieux responsable du paludisme est un parasite du genre Plasmodium. Il s’agit d’un protozoaire ayant plusieurs espèces parasitaires.
Plasmodium : définition
Le Plasmodium est un parasite, plus précisément un organisme unicellulaire de type eucaryote. Il est présent naturellement dans les structures salivaires des moustiques sous la forme d’un sporozoïte. Il infecte l’homme qui constitue son principal sinon son seul hôte. C’est d’ailleurs ce qui fait du paludisme une maladie spécifique à l’homme.
Plasmodium : espèces responsables du paludisme
Il existe plusieurs espèces de plasmodiums. Cependant, seulement cinq d’entre elles sont responsables du paludisme. Il s’agit du :
- Plasmodium Vivax ;
- Plasmodium Falciparum ;
- Plasmodium Malariae ;
- Plasmodium Knowlesi ;
- Plasmodium Ovale.
La répartition de ces différentes espèces de plasmodiums dans le monde est très inégale.
Plasmodium Vivax
Le Plasmodium Vivax est l’espèce de plasmodium la plus dominante. On le retrouve dans presque tous les pays du monde sauf ceux de l’Afrique Subsaharienne où il est rare. Il présente une forte pathogénicité et constitue l’une des espèces de plasmodiums les plus redoutées.
Plasmodium Falciparum
Le Plasmodium Falciparum forme avec le Plasmodium Vivax les deux espèces de plasmodiums les plus dangereuses. Il est très mortel et on lui associe une grande partie des décès dus au paludisme dans le monde. Il s’agit de l’espèce de plasmodium la plus répandue en Afrique. Toutefois, on la retrouve également dans certains pays d’Asie et d’Amérique latine.
Plasmodium Malariae
Le Plasmodium Malariae est présent dans le monde entier. Toutefois, sa distribution varie beaucoup d’un pays à l’autre. À l’opposé du Plasmodium Vivax et du Plasmodium Falciparum, il ne cause pas de décès. Cependant, il est responsable d’importantes rechutes pouvant survenir même 20 années après la première infection.
Plasmodium Knowlesi
Le Plasmodium Knowlesi à l’instar du Plasmodium Malariae ne provoque pas de décès. On le retrouve uniquement en Asie du Sud-Est et particulièrement dans les régions suivantes :
- La Malaisie ;
- Le Singapour ;
- La Thaïlande ;
- Le Vietnam ;
- Le Myanmar ;
- Les Philippines ;
- Le Cambodge.
Cette espèce de plasmodium est absente sur le continent africain et européen.
Plasmodium Ovale
Le Plasmodium Ovale est réparti en deux sous-espèces. Il s’agit du Plasmodium Ovale Curtisu et du Plasmodium Ovale Wallikeri. Indépendamment de la sous-espèce considérée, on retrouve le Plasmodium Ovale essentiellement dans les pays d’Afrique de l’Ouest. Cette espèce de plasmodium ne cause pas de décès. Comme le Plasmodium Malariae, il peut toutefois causer des rechutes entre 4 et 5 années après la première infection.
Plasmodium : vecteur de transmission
Les moustiques et particulièrement les anophèles constituent les principaux vecteurs de transmission du plasmodium. Il s’agit d’un genre particulier de moustiques appartenant à la famille des Culicidae. Ils sont des représentants de la classe des diptères et du sous-groupe des Anophelinae.
Seuls les anophèles femelles infectés sont capables de transmettre le Plasmodium à l’homme par une piqûre. Une fois le Plasmodium contracté lors d’une piqûre de moustique, les premiers symptômes surviennent après environ deux semaines. Les piqûres d’anophèles mâles ne peuvent pas conduire au paludisme, et ce, même s’ils sont infectés.
Paludisme : clinique
Dans la forme classique, le paludisme se manifeste par divers symptômes dont les plus importants incluent :
- Une fièvre intermittente ;
- Un état d’affaiblissement général ;
- Les vomissements ;
- Les céphalées ;
- Les courbatures ;
- La diarrhée.
Il y a aussi les douleurs musculaires qui peuvent constituer le tableau clinique du paludisme. Par ailleurs, il faut noter que dans certains cas, le paludisme peut rester asymptomatique pendant un long moment.
Paludisme : personnes à risque
Le paludisme peut affecter tout le monde. Cependant, il existe des couches populationnelles qui présentent un risque accru d’en souffrir et de développer des formes graves. Il y a :
- Les nourrissons et les enfants de moins de 5 ans ;
- Les femmes enceintes ;
- Les personnes séropositives ;
- Les personnes avec une faible immunité ;
- Les voyageurs se rendant dans une région à transmission intense.
C’est dans ces couches populationnelles qu’on a observé les principaux décès dus au paludisme dans le monde.
Dans les populations d’enfants de moins de 5 ans résidant en Afrique, la situation est très préoccupante. En effet, l’OMS estime qu’en 2020 80 % des décès totaux dus au paludisme en Afrique les concernaient.
Paludisme : traitement
Le traitement du paludisme, peu importe l’espèce de plasmodium en cause, consiste en une médication. Il repose généralement sur une CTA, c’est-à-dire une combinaison thérapeutique à base d’Artémisinine. Ce traitement assure une élimination complète et rapide des plasmodiums. Ainsi, il permet d’éviter que la maladie évolue vers des formes graves et mortelles.
Les combinaisons thérapeutiques à base d’Artémisinine ont démontré une très grande efficacité en particulier sur le paludisme diagnostiqué tôt. On les utilise à des posologies variant suivant les spécificités du patient (âge, poids) pendant en moyenne 3 jours.
Il est possible de les associer à d’autres médicaments suivant les symptômes présentés par le patient. Par exemple des antidiarrhéiques, des antiémétiques et des antalgiques. Dans les formes les plus graves, par ailleurs, le traitement du paludisme peut nécessiter des procédés spécifiques.
Paludisme : prévention
La prévention du paludisme repose sur une lutte antivectorielle, une chimioprophylaxie et récemment une vaccination.
Lutte antivectorielle
La lutte antivectorielle est une composante importante de la prévention du paludisme. Elle intervient en amont et vise une réduction de l’exposition aux piqûres de moustiques. Elle repose principalement sur l’utilisation d’insecticides, de moustiquaires et de pyréthrines. Les insecticides sont nécessaires pour la pulvérisation intradomocilaire dont l’effet est rémanent. On recommande de les utiliser toutes les cinq heures en moyenne au quotidien.
Les moustiquaires imprégnées constituent l’une des stratégies les plus efficaces de la lutte antivectorielle contre le paludisme. Ils doivent s’utiliser au quotidien chaque soir au coucher. Les groupes vulnérables dont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes doivent nécessairement l’utiliser. Les pyréthrines quant à eux sont des répulsifs de moustiques. Imprégnés sur les vêtements, ils prémunissent l’homme contre les piqûres de moustiques pendant environ 8 mois.
Chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie représente un moyen de prévention sûr du paludisme. Elle s’adresse essentiellement aux voyageurs et offre une protection de trois mois environ. En général, elle dépend du risque palustre évalué par groupe de pays.
Groupe 1
Voir ci-dessous les pays appartenant au groupe 1 et les mesures de chimioprophylaxie qui s’appliquent à eux.
Pays concernés
Les pays du premier groupe sont répartis sur tous les continents. En Afrique, ils comprennent l’Algérie, l’ile Maurice, la Libye, le Cap-Vert et le Maroc. Dans le Moyen-Orient, ils regroupent l’Égypte, les Émirats arabes, l’Irak, la Syrie, l’Iran et la Turquie.
Sur le continent américain, en revanche, on dénombre dans leur rang les pays suivants :
- L’Argentine (partie nord) ;
- La Bolivie (partie sud) ;
- Le Brésil (excepté l’Amazonie) ;
- Le Costa Rica ;
- Le Pérou (partie ouest) ;
- Le Mexique ;
- Le Panama (partie nord)
Il y a aussi la République dominicaine et Salvador qui figurent parmi les régions américaines du groupe 1.
En Asie, pour finir, seulement trois régions appartiennent au groupe 1. Il s’agit de la partie nord-est de la Chine et du sud de l’Azerbaïdjan et du Tadjikistan.
Principe de base de la chimioprophylaxie
Dans les pays répertoriés dans le groupe 1, il n’existe pas de chloroquinorésistance. La chimioprophylaxie repose alors sur la prise de Nivaquine (comprimés ou suspension). Elle doit idéalement débuter au début du voyage et se poursuivre pendant quatre semaines après le terme du voyage. Dans la chimioprophylaxie palustre, la posologie d’usage de la Nivaquine varie en fonction des tranches d’âge.
Chez les adultes et les enfants de plus de 12 ans, elle est de 100 mg/jour et de 300 mg deux jours/semaine. Chez les enfants de moins de 12 ans, en revanche, elle est de 1,5 mg par kilogramme par jour. Cela équivaut à environ 1 à 3 mesures de suspension de Nivaquine par jour. Il faut noter que la mesure de suspension de nivaquine correspond à une dose de 25 mg. Un comprimé de 100 mg de Nivaquine équivaut alors à 4 mesures environ de la suspension. La grossesse ne constitue, par ailleurs, pas une contre-indication à cette chimioprophylaxie palustre.
Groupe 2
Voir ci-dessous les pays appartenant au groupe 2 et les mesures de chimioprophylaxie qui s’appliquent à eux.
Pays concernés
Les pays répertoriés dans le groupe 2 sont répartis inégalement entre tous les continents excepté le continent américain. En Afrique où ils sont majoritaires, ils comprennent :
- L’Afrique du Sud ;
- Le Bénin ;
- Le Botswana ;
- Le Burkina Faso ;
- La Côte d’Ivoire ;
- La Gambie ;
- Le Ghana.
Il y a aussi la Guinée-Bissau, le Libéria, le Togo, le Mali, la Mauritanie, la Namibie, le Sénégal et bien d’autres pays africains.
Dans le Moyen-Orient, ensuite, l’Afghanistan, l’Arabie Saoudite Iran et l’Oman sont les principaux représentants du groupe 2. En Asie, pour finir, dans ce groupe on compte l’Inde, l’Indonésie, le Népal, le Pakistan et les Philippines.
Principes de base de la chimioprophylaxie
Dans les pays de groupe 2, la chloroquinorésistance est présente, mais pas trop importante. La chimioprophylaxie repose, de ce fait, sur une association de Nivaquine et de Paludrine. Elle doit commencer au début du voyage et continuer les quatre premières semaines après le voyage.
La posologie usuelle du Nivaquine dans ce groupe est identique à celle du groupe précédent. À la différence qu’ici l’administration de 300 mg de Nivaquine à faire deux fois par semaine n’est pas nécessaire.
Pour ce qui concerne la Paludrine, la posologie usuelle est de 200 mg/jour en une seule prise pour les adultes. En revanche, chez les enfants de moins de 12 ans, elle est de 3 mg par kilogramme chaque jour. Comme la chimioprophylaxie précédente, cette chimioprophylaxie s’adresse également aux femmes enceintes.
Groupe 3
Voir ci-dessous les pays appartenant au groupe 2 et les mesures de chimioprophylaxie qui s’appliquent à eux.
Pays concernés
Les pays appartenant au groupe 3, à l’instar de ceux du premier groupe, sont répartis sur tous les continents. Sur le continent africain où ils sont nombreux, on compte parmi eux :
- L’Angola ;
- Le Burundi ;
- Le Cameroun ;
- Les Comores ;
- Le Congo ;
- L’Érythrée ;
- L’Éthiopie.
Il y a aussi le Gabon, la Guinée équatoriale, le Kenya, le Malawi, la Mayotte, le Mozambique, le Rwanda, la Centrafrique, le Soudan, la Zambie et le Sao Tomé. Bien d’autres pays africains appartiennent à ce groupe.
En Amérique, par la suite, seulement quelques pays appartiennent au groupe trois. Il s’agit de la Bolivie du Nord, de la Colombie, de la Guyana, du Panama et du Venezuela.
Sur le continent asiatique, les principaux représentants de ce groupe sont : Laos, Thaïlande, Vietnam, Bhoutan et Myanmar. Dans les grandes villes industrielles comme Singapour et Hong Kong, on ne dénombre pas de cas de paludisme.
Pour finir, en Océanie, juste trois pays figurent dans le groupe 3. Il s’agit de Vanuatu, de la Papouasie–Nouvelle-Guinée, et des iles Salomon où on observe quelques cas de paludisme.
Principes de base de la chimioprophylaxie
Dans les pays appartenant au troisième groupe, on observe une chloroquinorésistance élevée de même qu’un haut risque de multirésistance. Par conséquent, la chimioprophylaxie palustre requiert du méfloquine (Lariam). Elle doit idéalement débuter à une semaine de la date de départ et continuer trois semaines après la fin du voyage.
La posologie d’usage du Lariam est de 4 mg par kilogramme par semaine. Il existe quelques contre-indications à cette chimioprophylaxie palustre. Il s’agit principalement de la grossesse, de l’absence de contraception et du poids inférieur à 15 kg. De même, elle peut causer des effets secondaires de type neuropsychiatrique. En présence de contre-indications ou d’effets secondaires, on recommande de suivre la chimioprophylaxie du groupe 2. Sinon il peut apparaître de graves complications et même des décès.
Vaccination
La vaccination est la mesure la plus récente de prévention du paludisme. Jusque dans les années 2020, elle n’existait pas. C’est en octobre 2021 que l’OMS a procédé pour la première fois à la recommandation de son utilisation. Il s’adresse à tous, mais spécifiquement aux enfants résidant dans les régions à transmission forte ou modérée du paludisme. Il a démontré au terme de nombreuses études, un effet significatif sur la réduction de la mortalité et de la morbidité liées au paludisme chez les jeunes enfants.
