Le mycosis fongoïde ou encore syndrome d’Alibert Bazin est le type de lymphome cutané à cellules T le plus courant. Cette affection représente en fait environ 50 % de tous les lymphomes cutanés primitifs et survient lorsque les globules blancs deviennent malins. Autrement dit, ils multiplient de façon maligne en déplaçant du sang vers les tissus de la peau. Par conséquent, très souvent, une éruption cutanée est le premier signe du mycosis fongoïde. Il n’y a pas de remède, mais de nombreuses personnes reçoivent un traitement en temps opportun. Elles connaissent également de longues périodes sans symptômes. Que devrait-on savoir d’autre sur ce lymphome ?
Mycosis fongoïde : généralités
Le mycosis fongoïde est une forme de lymphome non hodgkinien à cellules T. Cette pathologie rentre donc dans la catégorie des lymphomes dits non hodgkiniens. De plus, elle montre une prédilection particulière pour l’atteinte cutanée. Selon sa manifestation, elle n’a rien à voir avec les infections fongiques, mais doit son nom à l’aspect fongique des lésions.
Si, au premier stade, le mycosis fongoïde commence dans la peau, aux stades avancés, il peut se propager aux ganglions lymphatiques. Là, il crée des métastases dans les organes internes. Comme évoqué, certaines victimes ne manifestent pas l’affection. C’est alors une maladie insidieuse qui peut rester cachée pendant de nombreuses années et peut être confondue avec d’autres pathologies.
Il s’agit notamment du syndrome de Sézary, la deuxième forme de lymphome cutané à lymphocytes T. De même, il est assez facile de la confondre le mycosis fongoïde. Ce dernier fait son apparition avec l’eczéma et l’érythème prurigineux. Leurs lésions caractéristiques sont très similaires à celles causées par les infections fongiques.
Par ailleurs, le mycosis fongoïde touche principalement les personnes de plus de 60 ans, avec un taux d’incidence double chez les hommes. Il n’est donc pas aussi fréquent chez les femmes. Selon les investigations, cette maladie représente 0,5 % des tumeurs malignes de la peau aux États-Unis. Elle reste néanmoins la plus fréquente de lymphome cutané, tout en demeurant un type rare de lymphome non hodgkinien. Cela signifie que les lymphomes cutanés sont rares, mais résolument agressifs.
Mycosis fongoïde : symptômes
Le mycosis fongoïde est une maladie silencieuse qui évolue selon des stades. Parfois, les patients ne présentent pas les mêmes symptômes. Toutefois, les premiers signes peuvent être des plaies ou des exacerbations sur la peau. Si la maladie progresse, les lésions cutanées peuvent s’aggraver provoquant un gonflement associé à une affection généralisée d’érythrodermie. Celle-ci se manifeste par :
- Une dermatite atopique,
- Une rougeur,
- Une desquamation,
- Un érythème,
- Un psoriasis.
La maladie peut apparaître sur une peau saine ou être précédée d’un parapsoriasis en plaques ou d’une papulomatose lymphomatoïde. Ce sont des formes variées de lymphomes cutanés. Dans tous les cas, l’atteinte cutanée est toujours présente et se manifeste généralement sous forme de plaques érythémateuses. Apparaissent ensuite, de véritables masses tumorales.
Les cellules malignes peuvent se développer dans les organes viscéraux, ce qui est un mauvais signe de matière de pronostic. Plus précisément, le mycosis fongoïde a tendance à toucher les parties de la peau non exposées au soleil. La démangeaison est l’une des manifestations les plus courantes, car elle est caractéristique des signes d’érythrodermie.
Des plaques surélevées de couleur brunâtre, rougeâtre ou violacée sont également très fréquentes. Par ailleurs, les symptômes légers appelés les patchs apparaissent chez de nombreuses victimes. Ils sont squameux, très plats et lisses. Cet ensemble de symptômes sera davantage plus développé dans la stadification de cette maladie.
Mycosis fongoïde : causes et facteurs de risque
La cause spécifique du mycosis fongoïde demeure à ce jour inconnue. Il existe de nouvelles preuves que l’instabilité génomique et chromosomique est impliquée dans l’apparition de ce type de lymphome. Cela est pareil aussi bien pour le mycosis ou le syndrome de Sézary. Il semble toutefois que les principaux facteurs de risques soient environnementaux. En particulier, on peut citer les expositions aux solvants et aux substances chimiques.
Néanmoins, il convient de mentionner que les dernières recherches n’ont pas garanti de confirmations claires. La possibilité que cette pathologie soit liée à une cause virale a également été émise. En réalité, grâce à plusieurs études, les chercheurs ont pu détecter la présence de virus HTLV-1 dans le sang périphérique.
En outre, il était est aussi présent dans les lésions cutanées, même s’il existe plusieurs études qui ne confirment pas absolument cette théorie. D’autres études, principalement moléculaires totalement innovantes ont permis de détecter également des modifications des gènes NAV3 dans le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary. Les raisons demeurent cependant entièrement inconnues. D’un autre côté, la plupart des personnes affectées par le mycosis fongoïde présentent quelques anomalies chromosomiques (chromosomes 7, 17, 9 et 10). On précise que ces diverses anomalies sont juste détectées dans les stades avancés de la maladie.
Mycosis fongoïde : diagnostic
En général, le diagnostic de lymphome cutané à cellules T repose sur une corrélation clinique et histologique (anatomie microscopique). De plus, d’autres méthodes de laboratoire telles que l’immunohistochimie sont utilisées. Cela permet d’établir l’immunophénotype, tout en faisant une étude de marqueurs de surface des infiltrats lymphocytaires.
Pour cette technique, on peut utiliser un marqueur de surface anticorps anti-CD20 pour établir la prédominance cellulaire des lymphocytes B. Si en revanche, c’est un Anti-CD3 qu’on emploie à la place, les lymphocytes T seront marqués. L’anti-CD56 est utilisé pour identifier les lymphocytes Natural Killer (NK).
De même, à l’aide d’autres marqueurs de surface, il est possible d’établir la lignée cellulaire prédominante dans l’échantillon histologique. Ainsi, on peut déterminer d’autres caractéristiques de l’infiltrat. Un autre outil est la détermination par hybridation in situ des réarrangements clonaux des gènes de récepteurs T des lymphocytes impliqués. Cette technique permet de déterminer les changements et le type dans la clonalité de ces cellules. Cela permet de consolider le diagnostic des pathologies caractérisées par des infiltrats lymphocytaires.
Stadification et diagnostic classique
D’une part, le diagnostic du mycosis fongoïde se fait selon le stade de la maladie. Il en existe trois :
- Stade maculaire ou érythémateux,
- Stade de plaques,
- Stade tumoral.
Stade maculaire
À ce stade, il est difficile d’établir un diagnostic précis, car il existe d’autres affections bénignes qui pourraient éventuellement être confondues avec le mycosis fongoïde. Ainsi, des années peuvent s’écouler après l’apparition des lésions pour confirmer le diagnostic. De façon clinique, le patient à ce premier stade présente généralement des plaques ou des macules squameuses. On peut les associer ou non à un prurit (démangeaisons) et leur couleur peut varier comme évoqué. L’évolution est de mois en années et les lésions peuvent même disparaître spontanément sans laisser de cicatrice.
En général, les infiltrats dans cette pathologie sont confrontés à une série de critères. Si ceux-ci sont remplis, cela peut permettre d’établir une forte suspicion de lymphome cutané à cellules T. Ces critères s’appliquent aux différentes phases de la maladie. En plus, le stade maculaire présente des changements subtils où les maladies inflammatoires se chevauchent imitant ceux observés dans le mycosis fongoïde.
Le constat classique fait est un épidermotropisme de cet infiltrat de lymphocytes T (son immigration vers l’épiderme). Ces cellules forment des petits abcès de l’épiderme appelés « microabcès de Pautrier ». La présence de ces abcès est hautement spécifique de la MF. De plus, la biopsie montre généralement des infiltrats constitués de lymphocytes et d’histiocytes (monocytes).
Stade de plaques
Ce deuxième stade peut être l’évolution continue du stade maculaire ou une apparition de gêne de novo. Les lésions préexistantes peuvent augmenter en épaisseur. En outre, dans la plupart des cas, il est possible de démontrer une confluence de plaques de diverses configurations mal définies. On note aussi des zones de poïkilothermie (atrophie de l’épiderme). Les lésions peuvent être aussi présentes dans n’importe quelle partie de la peau de manière asymétrique.
Les modifications histologiques classiques du mycosis fongoïde peuvent être présentes à ce stade. Dans l’épiderme, on peut trouver :
- Une hyperplasie psoriasiforme,
- Une atrophie,
- Aucune altération.
Il est fréquent détecter à ce stade un épidermotropisme des lymphocytes atypiques. Dans la minorité des cas, on peut aussi retrouver des microabcès de Pautrier. Les infiltrats ici s’étendent profondément dans le derme et dans les surfaces les plus profondes. L’examen histologique permet aussi de détecter des granulocytes éosinophiles et des plasmocytes. Les papilles dermiques présentent une fibrose due à la chronicité des lésions. Il convient de préciser qu’à ce stade, la biopsie est plus concluante pour confirmer le diagnostic de mycosis fongoïde.
Stade de la tumeur
La progression des stades précédents conduit aux lésions tardives de mycosis fongoïde. Elles peuvent apparaître dans des plaques préexistantes, ce qui conduit à la phase de croissance verticale. Autrement dit, les lésions vont beaucoup plus en profondeur. Cela suggère une invasion métastatique par des lymphocytes T malins.
Aussi à ce stade, on note une prédilection pour le visage et les plis. En d’autres termes, la présence de nodules et de tumeurs pouvant s’ulcérer et s’infecter secondairement. Cela se remarque généralement sur les plis du visage. L’infiltration intense donne généralement naissance à des faciès léonins (le patient présente une tête de lion). Les lésions peuvent également provoquer une érythrodermie.
À ce stade avancé de la maladie, on note une kératodermie palmoplantaire et une chute de cheveux. En plus de la poïkilodermie, qui apparaît généralement à l’un des stades ci-dessus décrits, il est possible d’observer une résolution spontanée des lésions. La plupart des patients qui se retrouvent dans ces cas, il y a un mauvais pronostic de la pathologie. Ici, il est toujours important de faire un diagnostic différentiel avec les autres types de lymphomes.
Diagnostic différentiel
Toutefois, il est important de connaître la maladie et ses différents stades afin de la différencier d’autres affections. Ainsi, la prise en charge et le traitement approprié à un patient atteint de mycosis fongoïde ne seront pas retardés. En outre, aux premiers stades, les taches squameuses doivent être différenciées des lésions atypiques, de l’eczéma et de la dermatophytose. Des tests de laboratoire sont alors nécessaires pour établir le diagnostic.
Aussi, il faut que des biopsies soient réalisées à environ trois mois d’intervalle avant de poser un diagnostic définitif. Cependant, dans les études hématologiques, une éosinophilie d’environ 50 % peut être présente chez 6 à 12 % des patients. En cas d’adénopathie concomitante, il est conseillé de pratiquer une biopsie en plus des examens de laboratoire. Il s’agit par exemple de la tomographie assistée par ordinateur.
Le syndrome de Sézary
C’est une variante du mycosis fongoïde, où les lymphocytes néoplasiques ne se trouvent pas seulement dans la peau. On les observe aussi dans le sang et d’autres zones. La triade caractéristique regroupe :
- Une érythrodermie,
- Des adénopathies,
- Des cellules de Sézary circulantes.
Les cellules de Sézary sont définies comme des lymphocytes atypiques à noyaux irréguliers d’aspect cérébriforme (apparence du cerveau). L’histologie ne révèle pas d’épidermotropisme. Dans la plupart des cas, il existe une infiltration (légère à modérée) de lymphocytes dans le derme papillaire. Ceux-ci sont mélangés à des bandes de fibres de collagène.
En fait, vers 1950, le professeur Albert Sézary remarque la présence de grosses cellules anormales, localisées dans la peau et le sang. Les patients se plaignaient d’érythrodermie et d’adénopathies, les trois facteurs clés pour identifier la maladie (triade caractéristique). D’autre part, les victimes du syndrome de Sézary ne répondent pas positivement aux thérapies. Les statistiques ont permis de constater que celles atteintes de mycosis fongoïde ont un meilleur pronostic.
Les liens entre les deux néoplasmes cutanés ont été démontrés. En réalité, les stades avancés du mycosis fongoïde sont en effet caractérisés par l’érythrodermie, une affection cutanée qui définit le syndrome de Sézary. Une autre analogie ressort de l’étude histologique qui révèle que les cellules tumorales se propagent dans les deux cas.
Mycosis fongoïde : pronostic
Le pronostic de tous les patients qui souffrent de cette maladie tumorale est certainement différent en fonction de divers facteurs. Par exemple, les éléments qui peuvent le plus influencer son évolution sont :
- L’étendue de la tumeur,
- Le type d’atteinte au niveau cutané,
- L’existence d’une maladie extracutanée.
Les patients qui développent des tumeurs de la peau avec une érythrodermie généralisée ont une espérance de vie significativement faible. Néanmoins, il convient de préciser que cela dépend de l’âge, du stade de diagnostic et de l’éventuelle atteinte du sang périphérique.
Mycosis fongoïde : options de traitement
Au stade initial, les options de traitement sont quasiment identiques pour les deux lymphomes cutanés : mycosis fongoïde et syndrome de Sézary. Il existe des traitements systémiques (pour réduire la toxicité de maladie et dans les cas avancés) et ceux topiques (dirigés contre les symptômes cutanés).
Les options de traitement systémiques
Les thérapies systémiques font référence à des traitements qui peuvent atteindre la circulation du sang une fois qu’on les administre. Les médicaments atteignent donc tous les tissus du corps grâce à la circulation. Cela inclut évidemment la peau, peu importe le mode d’administration :
- La voie orale,
- La voie rectale (suppositoires et médicaments de forme galénique),
- La voie cutanée (injection transdermique),
- La voie sublinguale (comprimés pris sous la langue),
- La voie intra-artérielle ou intraveineuse (injections par cathéter).
Le cerveau n’est généralement pas atteint. Il faut toutefois mentionner que l’option systémique est choisie lorsque l’option topique s’est avérée inefficace. Il en va de même lorsque leur application s’est révélée trop difficile ou le mycosis fongoïde est à son stade avancé. Les différentes thérapies sont administrées en combinaison avec celles de la peau ou seules.
À titre illustratif, on peut citer les pilules (méthotrexate, bexarotène, vorinostat). Les autres traitements sont variés. Ils incluent la chimiothérapie qui permet d’administrer des médicaments ciblant la tumeur et les cellules malignes. L’administration de médicaments qui ciblent et attaquent les zones spécifiques atteintes par la prolifération est aussi fréquente. On parle de thérapie ciblée.
Enfin, on note la photophérèse extracorporelle qui consiste à utiliser une lumière ultraviolette pour le traitement des cellules cancéreuses. Les lymphocytes T en question sont généralement exposés aux rayons ultraviolets après avoir été traités avec des médicaments spécifiques sous cette lumière. On les renvoie ensuite dans le sang.
Les options de traitement dirigées contre la peau
Ce sont les thérapies les plus utilisées lorsque le mycosis fongoïde en est à son stade précoce. Étant donné que les cellules cancéreuses affectent essentiellement la peau, les traitements dirigés peuvent être assez efficaces.
Les crèmes, lotions ou gels topiques
Ce sont des médicaments topiques à appliquer sur la peau. Il s’agit notamment des corticoïdes, des rétinoïdes (à base de vitamine A) et des substances administrées pour la chimiothérapie. Ces derniers peuvent se répandre sur la peau et ainsi faire disparaître, les éruptions cutanées, les démangeaisons, les macules et les plaques. Les thérapies permettent aussi de mieux contrôler le lymphome cutané à lymphocytes T.
La photothérapie
Cette thérapie utilise aussi des rayons UV spéciaux pour le traitement de la peau. Il convient de mentionner que les victimes doivent souvent prendre des médicaments. Ceux-ci sont capables de rendre les lymphocytes responsables sensibles à la lumière.
L’irradiation par faisceau d’électrons
L’irradiation par faisceau est aussi appelée le rayonnement ou radiothérapie. Elle est très utile et agit efficacement dans l’éradication du mycosis fongoïde. En effet, le professionnel se sert des particules ou de faisceaux chargés avec des électrons. Le but est de cibler les cellules malignes (lymphocytes T) puis de les éliminer. L’irradiation atteint seulement les couches périphériques supérieures cutanées. Les autres tissus inférieurs ne sont pas touchés, il n’y a donc pas de risque.
Par ailleurs, le rayonnement peut être total ou localisé. Dans le premier cas, les éruptions sont généralisées sur la peau, et il faut une irradiation de tout le corps. Dans le second, il faut uniquement cibler les zones à problème. Il est plus utilisé lorsque les autres options se sont révélées plus compliquées.
