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Complémentaire santé : Fonctionnement, garanties et contrats

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Dans le sys­tème de pro­tec­tion sociale de la France, des orga­nismes d’assurance inter­viennent en com­plé­ment de la Sécu­ri­té sociale, pour por­ter un coup de main aux patients. En effet, il s’agit des assu­reurs qui pro­posent aux clients des contrats d’assurance com­plé­men­taire san­té, dans l’optique de rem­bour­ser une par­tie ou tous les frais de soins à la charge de ceux-ci. Encore appe­lée mutuelle san­té, la com­plé­men­taire san­té pré­sente dif­fé­rentes for­mules aux­quelles vous pou­vez sous­crire, soit col­lec­ti­ve­ment ou indi­vi­duel­le­ment. Voi­ci le mode de fonc­tion­ne­ment ain­si que les garan­ties de la com­plé­men­taire santé.

Complémentaire santé : fonctionnement

La com­plé­men­taire ou mutuelle san­té est un orga­nisme et contrat, qui s’occupe du rem­bour­se­ment d’une par­tie ou tous les frais médi­caux (mater­ni­té, mala­die et acci­dent) lais­sés à la charge d’un patient, à la suite du rem­bour­se­ment d’une part par la Sécu­ri­té sociale. Autre­ment dit, la mutuelle san­té rem­bourse à l’assuré une part des dépenses de san­té qui sont nor­ma­le­ment à la charge du patient. Le com­plé­men­taire san­té vient en com­plé­ment aux rem­bour­se­ments de la Sécu­ri­té sociale et allège le bud­get san­té que l’assuré va allouer.

Il est impor­tant de savoir que la sous­crip­tion à une mutuelle san­té est une obli­ga­tion pour les sala­riés du sec­teur pri­vé. A cet effet, la com­plé­men­taire san­té Direct Assu­rance vous pro­pose de meilleurs taux de rem­bour­se­ments sur toutes les dépenses de san­té enga­gées. Elle vous pro­pose par la même occa­sion, plu­sieurs autres ser­vices pou­vant vous per­mettre d’avoir un meilleur accès aux soins. Hor­mis les sala­riés du sec­teur pri­vé, la com­plé­men­taire san­té reste libre et option­nelle pour le reste de la popu­la­tion.

Complémentaire santé : quelles sont les garanties ?

Pour le choix d’une assu­rance san­té, il existe plu­sieurs garan­ties option­nelles des com­plé­men­taires san­té, en termes d’assurance san­té. En effet, il est impor­tant de pro­cé­der à une com­pa­rai­son des mutuelles, en par­ti­cu­lier des for­mules que pro­posent les orga­nismes d’assurances san­té. Vous devez baser le choix de vos garan­ties de mutuelle sur vos besoins.

Cepen­dant, voi­ci les garan­ties que pro­pose le com­plé­men­taire san­té classique :

  • Les soins médi­caux et de consultations ;
  • L’hospitalisation ;
  • Les appa­reils audi­tifs ;
  • Les médi­ca­ments ache­tés en phar­ma­cie ou sur pré­sen­ta­tion d’une ordon­nance médicale ;
  • Les prises en charge optiques et ophtalmologiques ;
  • Les pro­thèses et soins dentaires.

Mais, notons que d’autres assu­reurs san­té, comme Direct Assu­rances, prennent en charge plu­sieurs autres frais hor­mis ceux lis­tés. De même, si vous por­tez votre choix sur une cou­ver­ture très large, vous béné­fi­cie­rez d’une meilleure prise en charge. Elle concerne surtout :

  • Les dépas­se­ments d’honoraires ;
  • Les méde­cines douces telles que la chi­ro­praxie, l’ostéo­pa­thie… ;
  • Le sevrage taba­gique ;
  • Autres soins spé­cia­li­sés qui sont peu ou non rem­bour­sés par la Sécu­ri­té sociale.

Complémentaire santé : formules et types

Il est impor­tant de savoir qu’avant de béné­fi­cier du rem­bour­se­ment par un com­plé­men­taire san­té, il faut sous­crire à une mutuelle san­té. En effet, on retrouve trois dif­fé­rentes formules :

  • La for­mule basique : le com­plé­men­taire san­té rem­bourse le ticket modé­ra­teur, qui est la part des dépenses médi­cales (coût total – part rem­bour­sé par la Sécu­ri­té sociale) à la charge du patient ;
  • La for­mule inter­mé­diaire : elle vous per­met d’avoir accès à une prise en charge plus éten­due et meilleure, dans le cadre de l’hospitalisation ;
  • La for­mule com­plète : la mutuelle san­té prend en charge tous les frais de soins para­mé­di­caux et spé­cia­li­sés (la kiné­si­thé­ra­pie, les méde­cines douces, les séances en psychologie).

En outre, il existe deux types de com­plé­men­taires ou mutuelles santé :

  • La Mutuelle de san­té indi­vi­duelle, qui est facul­ta­tive. En cas de faible reve­nu, plu­sieurs aides sont acces­sibles pour avoir des ser­vices d’un com­plé­men­taire santé ;
  • La Mutuelle de san­té col­lec­tive, qui s’adresse à tout sala­rié du sec­teur pri­vé. Celui-ci ain­si que ses enfants et sa conjointe, peuvent béné­fi­cier des avan­tages asso­ciés à ce type de com­plé­men­taire san­té. D’ailleurs, toute entre­prise doit néces­sai­re­ment pro­po­ser à son employé une mutuelle san­té col­lec­tive.

Complémentaire santé : coût et modalités de remboursement

La garan­tie est basée sur la fixa­tion d’un taux de rem­bour­se­ment. Dans le cas où ce taux de rem­bour­se­ment est de 200%, vous béné­fi­ciez d’un mon­tant qui équi­vaut à deux fois le tarif de la conven­tion, selon la limite des frais déboursées.

Tou­te­fois, le com­plé­men­taire san­té peut pré­voir un for­fait de rem­bour­se­ment sur cer­taines dépenses de san­té (à titre d’exemple, 250 euros annuel­le­ment en optique).

Par ailleurs, lorsque vous adhé­rez à un com­plé­men­taire san­té, vous devez payer une coti­sa­tion, dont le coût dépend du niveau de cou­ver­ture que vous avez choi­si et :

  • De votre sta­tut (sala­rié ou non) ;
  • De votre âge ;
  • De vos revenus.

De ce fait, il est cru­cial de faire une com­pa­rai­son des offres afin de choi­sir le contrat conve­nable à votre situa­tion de même qu’à vos besoins.

En ce qui concerne les moda­li­tés de rem­bour­se­ment, lorsque l’agent de san­té accepte le tiers payant, aucune somme n’est à avan­cer. Dans ce cadre, c’est l’Assu­rance mala­die ain­si que votre com­plé­men­taire san­té, qui se chan­ge­ront du remboursement.

Par contre, si le pro­fes­sion­nel de san­té refuse le tiers payant, il fau­dra régler immé­dia­te­ment. Par le biais de votre carte vitale, l’Assurance mala­die et la mutuelle san­té sont aler­tées du paie­ment et pro­cé­de­ront au rem­bour­se­ment des dépenses médi­cales, dans les cinq jours suivants.

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