Dans le système de protection sociale de la France, des organismes d’assurance interviennent en complément de la Sécurité sociale, pour porter un coup de main aux patients. En effet, il s’agit des assureurs qui proposent aux clients des contrats d’assurance complémentaire santé, dans l’optique de rembourser une partie ou tous les frais de soins à la charge de ceux-ci. Encore appelée mutuelle santé, la complémentaire santé présente différentes formules auxquelles vous pouvez souscrire, soit collectivement ou individuellement. Voici le mode de fonctionnement ainsi que les garanties de la complémentaire santé.
Complémentaire santé : fonctionnement
La complémentaire ou mutuelle santé est un organisme et contrat, qui s’occupe du remboursement d’une partie ou tous les frais médicaux (maternité, maladie et accident) laissés à la charge d’un patient, à la suite du remboursement d’une part par la Sécurité sociale. Autrement dit, la mutuelle santé rembourse à l’assuré une part des dépenses de santé qui sont normalement à la charge du patient. Le complémentaire santé vient en complément aux remboursements de la Sécurité sociale et allège le budget santé que l’assuré va allouer.
Il est important de savoir que la souscription à une mutuelle santé est une obligation pour les salariés du secteur privé. A cet effet, la complémentaire santé Direct Assurance vous propose de meilleurs taux de remboursements sur toutes les dépenses de santé engagées. Elle vous propose par la même occasion, plusieurs autres services pouvant vous permettre d’avoir un meilleur accès aux soins. Hormis les salariés du secteur privé, la complémentaire santé reste libre et optionnelle pour le reste de la population.
Complémentaire santé : quelles sont les garanties ?
Pour le choix d’une assurance santé, il existe plusieurs garanties optionnelles des complémentaires santé, en termes d’assurance santé. En effet, il est important de procéder à une comparaison des mutuelles, en particulier des formules que proposent les organismes d’assurances santé. Vous devez baser le choix de vos garanties de mutuelle sur vos besoins.
Cependant, voici les garanties que propose le complémentaire santé classique :
- Les soins médicaux et de consultations ;
- L’hospitalisation ;
- Les appareils auditifs;
- Les médicaments achetés en pharmacie ou sur présentation d’une ordonnance médicale ;
- Les prises en charge optiques et ophtalmologiques ;
- Les prothèses et soins dentaires.
Mais, notons que d’autres assureurs santé, comme Direct Assurances, prennent en charge plusieurs autres frais hormis ceux listés. De même, si vous portez votre choix sur une couverture très large, vous bénéficierez d’une meilleure prise en charge. Elle concerne surtout :
- Les dépassements d’honoraires ;
- Les médecines douces telles que la chiropraxie, l’ostéopathie… ;
- Le sevrage tabagique;
- Autres soins spécialisés qui sont peu ou non remboursés par la Sécurité sociale.
Complémentaire santé : formules et types
Il est important de savoir qu’avant de bénéficier du remboursement par un complémentaire santé, il faut souscrire à une mutuelle santé. En effet, on retrouve trois différentes formules :
- La formule basique : le complémentaire santé rembourse le ticket modérateur, qui est la part des dépenses médicales (coût total – part remboursé par la Sécurité sociale) à la charge du patient ;
- La formule intermédiaire : elle vous permet d’avoir accès à une prise en charge plus étendue et meilleure, dans le cadre de l’hospitalisation ;
- La formule complète : la mutuelle santé prend en charge tous les frais de soins paramédicaux et spécialisés (la kinésithérapie, les médecines douces, les séances en psychologie).
En outre, il existe deux types de complémentaires ou mutuelles santé :
- La Mutuelle de santé individuelle, qui est facultative. En cas de faible revenu, plusieurs aides sont accessibles pour avoir des services d’un complémentaire santé ;
- La Mutuelle de santé collective, qui s’adresse à tout salarié du secteur privé. Celui-ci ainsi que ses enfants et sa conjointe, peuvent bénéficier des avantages associés à ce type de complémentaire santé. D’ailleurs, toute entreprise doit nécessairement proposer à son employé une mutuelle santé collective.
Complémentaire santé : coût et modalités de remboursement
La garantie est basée sur la fixation d’un taux de remboursement. Dans le cas où ce taux de remboursement est de 200%, vous bénéficiez d’un montant qui équivaut à deux fois le tarif de la convention, selon la limite des frais déboursées.
Toutefois, le complémentaire santé peut prévoir un forfait de remboursement sur certaines dépenses de santé (à titre d’exemple, 250 euros annuellement en optique).
Par ailleurs, lorsque vous adhérez à un complémentaire santé, vous devez payer une cotisation, dont le coût dépend du niveau de couverture que vous avez choisi et :
- De votre statut (salarié ou non) ;
- De votre âge ;
- De vos revenus.
De ce fait, il est crucial de faire une comparaison des offres afin de choisir le contrat convenable à votre situation de même qu’à vos besoins.
En ce qui concerne les modalités de remboursement, lorsque l’agent de santé accepte le tiers payant, aucune somme n’est à avancer. Dans ce cadre, c’est l’Assurance maladie ainsi que votre complémentaire santé, qui se changeront du remboursement.
Par contre, si le professionnel de santé refuse le tiers payant, il faudra régler immédiatement. Par le biais de votre carte vitale, l’Assurance maladie et la mutuelle santé sont alertées du paiement et procéderont au remboursement des dépenses médicales, dans les cinq jours suivants.
