HomeSantéComplémentaire santé : Fonctionnement, garanties et contrats

Complémentaire santé : Fonctionnement, garanties et contrats

Publié le

spot_img

Dans le sys­tème de pro­tec­tion sociale de la France, des orga­nismes d’assurance inter­viennent en com­plé­ment de la Sécu­ri­té sociale, pour por­ter un coup de main aux patients. En effet, il s’agit des assu­reurs qui pro­posent aux clients des contrats d’assurance com­plé­men­taire san­té, dans l’optique de rem­bour­ser une par­tie ou tous les frais de soins à la charge de ceux-ci. Encore appe­lée mutuelle san­té, la com­plé­men­taire san­té pré­sente dif­fé­rentes for­mules aux­quelles vous pou­vez sous­crire, soit col­lec­ti­ve­ment ou indi­vi­duel­le­ment. Voi­ci le mode de fonc­tion­ne­ment ain­si que les garan­ties de la com­plé­men­taire santé.

Complémentaire santé : fonctionnement

La com­plé­men­taire ou mutuelle san­té est un orga­nisme et contrat, qui s’occupe du rem­bour­se­ment d’une par­tie ou tous les frais médi­caux (mater­ni­té, mala­die et acci­dent) lais­sés à la charge d’un patient, à la suite du rem­bour­se­ment d’une part par la Sécu­ri­té sociale. Autre­ment dit, la mutuelle san­té rem­bourse à l’assuré une part des dépenses de san­té qui sont nor­ma­le­ment à la charge du patient. Le com­plé­men­taire san­té vient en com­plé­ment aux rem­bour­se­ments de la Sécu­ri­té sociale et allège le bud­get san­té que l’assuré va allouer.

Il est impor­tant de savoir que la sous­crip­tion à une mutuelle san­té est une obli­ga­tion pour les sala­riés du sec­teur pri­vé. A cet effet, la com­plé­men­taire san­té Direct Assu­rance vous pro­pose de meilleurs taux de rem­bour­se­ments sur toutes les dépenses de san­té enga­gées. Elle vous pro­pose par la même occa­sion, plu­sieurs autres ser­vices pou­vant vous per­mettre d’avoir un meilleur accès aux soins. Hor­mis les sala­riés du sec­teur pri­vé, la com­plé­men­taire san­té reste libre et option­nelle pour le reste de la popu­la­tion.

Complémentaire santé : quelles sont les garanties ?

Pour le choix d’une assu­rance san­té, il existe plu­sieurs garan­ties option­nelles des com­plé­men­taires san­té, en termes d’assurance san­té. En effet, il est impor­tant de pro­cé­der à une com­pa­rai­son des mutuelles, en par­ti­cu­lier des for­mules que pro­posent les orga­nismes d’assurances san­té. Vous devez baser le choix de vos garan­ties de mutuelle sur vos besoins.

Cepen­dant, voi­ci les garan­ties que pro­pose le com­plé­men­taire san­té classique :

  • Les soins médi­caux et de consultations ;
  • L’hospitalisation ;
  • Les appa­reils audi­tifs ;
  • Les médi­ca­ments ache­tés en phar­ma­cie ou sur pré­sen­ta­tion d’une ordon­nance médicale ;
  • Les prises en charge optiques et ophtalmologiques ;
  • Les pro­thèses et soins dentaires.

Mais, notons que d’autres assu­reurs san­té, comme Direct Assu­rances, prennent en charge plu­sieurs autres frais hor­mis ceux lis­tés. De même, si vous por­tez votre choix sur une cou­ver­ture très large, vous béné­fi­cie­rez d’une meilleure prise en charge. Elle concerne surtout :

  • Les dépas­se­ments d’honoraires ;
  • Les méde­cines douces telles que la chi­ro­praxie, l’ostéo­pa­thie… ;
  • Le sevrage taba­gique ;
  • Autres soins spé­cia­li­sés qui sont peu ou non rem­bour­sés par la Sécu­ri­té sociale.

Complémentaire santé : formules et types

Il est impor­tant de savoir qu’avant de béné­fi­cier du rem­bour­se­ment par un com­plé­men­taire san­té, il faut sous­crire à une mutuelle san­té. En effet, on retrouve trois dif­fé­rentes formules :

  • La for­mule basique : le com­plé­men­taire san­té rem­bourse le ticket modé­ra­teur, qui est la part des dépenses médi­cales (coût total – part rem­bour­sé par la Sécu­ri­té sociale) à la charge du patient ;
  • La for­mule inter­mé­diaire : elle vous per­met d’avoir accès à une prise en charge plus éten­due et meilleure, dans le cadre de l’hospitalisation ;
  • La for­mule com­plète : la mutuelle san­té prend en charge tous les frais de soins para­mé­di­caux et spé­cia­li­sés (la kiné­si­thé­ra­pie, les méde­cines douces, les séances en psychologie).

En outre, il existe deux types de com­plé­men­taires ou mutuelles santé :

  • La Mutuelle de san­té indi­vi­duelle, qui est facul­ta­tive. En cas de faible reve­nu, plu­sieurs aides sont acces­sibles pour avoir des ser­vices d’un com­plé­men­taire santé ;
  • La Mutuelle de san­té col­lec­tive, qui s’adresse à tout sala­rié du sec­teur pri­vé. Celui-ci ain­si que ses enfants et sa conjointe, peuvent béné­fi­cier des avan­tages asso­ciés à ce type de com­plé­men­taire san­té. D’ailleurs, toute entre­prise doit néces­sai­re­ment pro­po­ser à son employé une mutuelle san­té col­lec­tive.

Complémentaire santé : coût et modalités de remboursement

La garan­tie est basée sur la fixa­tion d’un taux de rem­bour­se­ment. Dans le cas où ce taux de rem­bour­se­ment est de 200%, vous béné­fi­ciez d’un mon­tant qui équi­vaut à deux fois le tarif de la conven­tion, selon la limite des frais déboursées.

Tou­te­fois, le com­plé­men­taire san­té peut pré­voir un for­fait de rem­bour­se­ment sur cer­taines dépenses de san­té (à titre d’exemple, 250 euros annuel­le­ment en optique).

Par ailleurs, lorsque vous adhé­rez à un com­plé­men­taire san­té, vous devez payer une coti­sa­tion, dont le coût dépend du niveau de cou­ver­ture que vous avez choi­si et :

  • De votre sta­tut (sala­rié ou non) ;
  • De votre âge ;
  • De vos revenus.

De ce fait, il est cru­cial de faire une com­pa­rai­son des offres afin de choi­sir le contrat conve­nable à votre situa­tion de même qu’à vos besoins.

En ce qui concerne les moda­li­tés de rem­bour­se­ment, lorsque l’agent de san­té accepte le tiers payant, aucune somme n’est à avan­cer. Dans ce cadre, c’est l’Assu­rance mala­die ain­si que votre com­plé­men­taire san­té, qui se chan­ge­ront du remboursement.

Par contre, si le pro­fes­sion­nel de san­té refuse le tiers payant, il fau­dra régler immé­dia­te­ment. Par le biais de votre carte vitale, l’Assurance mala­die et la mutuelle san­té sont aler­tées du paie­ment et pro­cé­de­ront au rem­bour­se­ment des dépenses médi­cales, dans les cinq jours suivants.

Derniers articles

Perte de cheveux : et si vous envisagiez la greffe ?

La greffe de cheveux est une technique chirurgicale qui a connu un énorme gain...

Comment se sevrer du tabac grâce à la cigarette électronique ?

Le nombre de fumeurs ne cesse de grimper. Pourtant, de nombreuses études continuent d’attester...

Utilisation des morphiniques d’action rapide

Les morphiniques d’action rapide sont des médicaments utilisés pour un soulagement efficace de la...

Cymbalta Duloxétine : Indications, effets indésirables et Précautions d’emploi

Apparu sur le marché depuis plusieurs années, Cymbalta est un médicament dédié au traitement...

Pour aller plus loin

Perte de cheveux : et si vous envisagiez la greffe ?

La greffe de cheveux est une technique chirurgicale qui a connu un énorme gain...

Comment se sevrer du tabac grâce à la cigarette électronique ?

Le nombre de fumeurs ne cesse de grimper. Pourtant, de nombreuses études continuent d’attester...

Utilisation des morphiniques d’action rapide

Les morphiniques d’action rapide sont des médicaments utilisés pour un soulagement efficace de la...