Des infections présentes dans la voie biliaire principale sont à l’origine de la cholécystite et de l’angiocholite aiguës. Elles sont occasionnées par des germes aérobies ou anaérobies. Dans de rares cas, les causes sont parasitaires (ascaris, hydatique douve, vésicule) ou relatives à des obstacles tels qu’une malformation biliaire, un cancer des voies biliaires, de l’ampoule, du pancréas…
Cholécystite et angiocholite aiguës : Définition
La cholécystite et l’angiocholite aiguës sont le résultat d’une inflammation de la vésicule biliaire. Concrètement, il s’agit d’une obstruction continue du canal cystique (canal d’évacuation de la vésicule biliaire) à travers un calcul.
Elle s’accompagne d’une forte fièvre pouvant atteindre 40 °C, des douleurs de type colique hépatique et des frissons. Dans quelques cas (10 % des cas environ), on note l’association d’une obstruction biliaire.
Cholécystite aiguë : symptômes
Le sujet souffrant de la cholécystite aiguë présente des douleurs abdominales logées sur la partie supérieure ou à droite de l’abdomen. À la palpation de l’hypochondre droit, ces douleurs deviennent intenses notamment lors d’une inspiration profonde.
Le malade a non seulement de la fièvre, mais présente également des frissons. La pathologie se manifeste aussi par une perte d’appétit, des vomissements et des nausées. Par ailleurs, il faut noter qu’une cholécystite chronique reste généralement asymptomatique.
Cholécystite aiguë : Causes et facteurs de risque
Dans la majorité des cas, la cholécystite est d’origine biliaire. La lithiase biliaire cholestérolique est la plus fréquente (embarque 80 % des cas) et ses facteurs de risques sont divers.
- Un surpoids: les individus en surpoids sont sujets aux calculs. Il en est de même pour les personnes qui adoptent un régime alimentaire hypercalorique.
- Le jeûne prolongé: il occasionne la formation d’une lithiase vésiculaire à l’instar de l’alimentation parentérale. Presque tous les malades en nutrition parentérale absolue présentent une lithiase vésiculaire en un mois.
- Les femmes : elles sont davantage sujettes aux calculs biliaires. Le risque devient plus élevé lorsqu’elles ont au moins un enfant puisque la bile stocke plus de cholestérol dans la période de grossesse.
- La prise de certains médicaments : certains médicaments sont susceptibles de stimuler la formation des calculs vésiculaires comme la ciclosporine, les œstrogènes ou les hypocholestérolémiants.
- Certaines populations : les chiliens, les Nords-Amérindiens, ou les pays scandinaves sont sujets aux calculs vésiculaires composés de cholestérol contrairement aux Français.
- Personnes atteintes d’une MICI (maladie inflammatoire chronique de l’intestin) : La lithiase vésiculaire s’avère 2 à 3 fois plus fréquente chez les sujets présentant une MICI.
Par ailleurs, la cholécystite aiguë peut être causée par une infection bactérienne même si ces cas sont rares. Les principales complications de la pathologie sont la fistulisation biliaire au niveau de l’intestin grêle et la péritonite biliaire favorisée par la perforation de la vésicule.
Cholécystite aiguë : Diagnostic
Le diagnostic de la cholécystite aiguë tourne autour de 3 types de signes entre les signes cliniques, les signes biologiques et les signes radiologiques.
Les signes cliniques
Sur le plan clinique, la douleur biliaire se manifeste par une douleur d’apparition brutale de l’épigastre ou de l’hypochondre droit. Elle s’accompagne d’une irritation en bretelle ou en hémiceinture droite. Persistant sur plusieurs heures, la douleur apparait généralement de façon nocturne ou en postprandiale. Des nausées et des vomissements peuvent être associés.
L’examen clinique relève une douleur qui fait obstruction à l’inspiration profonde de même qu’une défense logée dans l’hypochondre droit. De signes généraux d’infection et d’inflammation peuvent être aussi retrouvés.
Les signes biologiques
Les signes biologiques d’infection et d’inflammation présentés par le diagnostic tournent autour d’une élévation de la polynucléose neutrophile ou de la CRP. Quant aux tests hépatiques, ils se révèlent souvent normaux.
Les signes radiologiques
Le recours à l’échographie s’impose en tant qu’examen de première intention lorsqu’il s’agit de diagnostiquer la cholécystite aiguë lithiasique. Le diagnostic est positif dans au moins 90 % des cas. On relève souvent différents signes échographiques dont
- un épaississement de la paroi vésiculaire,
- une douleur lors du passage de la sonde sur l’aire vésiculaire,
- l’apparition d’un liquide périvésiculaire,
- une image de calcul intra-vésiculaire.
À l’échographie, la présence de calcul accompagnée d’un signe de Murphy échographique est à 92 % comme valeur prédictive positive de cholécystite aiguë. Quant à l’association d’épaississement de la paroi vésiculaire et de calcul, ce taux s’élève à 95 %. La spécificité et la sensibilité de l’échographie sont respectivement de 78 % et 94 %.
Par ailleurs, d’autres diagnostics de la cholécystite aiguë sont recommandés, dont la tomodensitométrie abdominale affichant un épaississement de la vésicule biliaire > 4 mm de même qu’une infiltration de la graisse périvésiculaire.
La présence d’un œdème pariétal, d’un liquide périvésiculaire, d’air intraluminal, d’une muqueuse irrégulière ou encore d’une hyperdensité du contenu vésiculaire est également une possibilité. Dès que 3 de ces signes sont réunis, le médecin peut penser à un diagnostic positif.
Un scanner peut être envisagé en cas de doute et permet d’identifier l’inflammation des parois de la vésicule de même que sa distension. Il peut également mieux informer lors de l’établissement d’un bilan préopératoire.
Cholécystite aiguë : Traitement
Pour venir à bout la cholécystite aiguë, deux principales solutions s’offrent au médecin : le traitement chirurgical et l’antibiothérapie.
Le traitement chirurgical
Il s’agit du traitement curatif de la cholécystite aiguë et aide à prendre en charge en un temps la cause.
Une cholécystectomie cœlioscopique précoce est recommandée pour les cholécystites aiguës de faible gravité (grade 1) ou de gravité modérée (grade 2). Il faut noter que les cholécystites aiguës affichant sous une forme emphysémateuse ou gangréneuse présentent un risque plus élevé de mortalité et de taux de conversion.
Aucun essai randomisé n’a encore été officiel sur les cholécystites aiguës de gravité sévère. Toutefois, dans cette catégorie de malades à haut risque, la chirurgie reste un facteur de risque important de mortalité et de complications. Le traitement du foyer septique se révèle indispensable et le drainage de la vésicule biliaire semble être l’intervention idéale avec moins de cas de mortalité.
Traitement antibiotique
Recourir aux antibiotiques est conseillé dans certains cas de figure. Il serait judicieux de commencer la prise des médicaments dès que le diagnostic de la cholécystite aiguë est posé à l’exception des formes de gravité faible pauci-symptomatiques.
Dans l’idéal, cela a lieu suite aux prélèvements bactériologiques sanguins effectués en cas de température supérieure à 38 °C.
Il est par contre systématique chez les patients immunodéprimés ou âgés. Si la durée de l’antibiothérapie n’est pas précisément définie, il serait préférable de l’arrêter après la cholécystectomie sauf en cas de sujet immuno-déprimé ou dans les formes sévères.
Mais quels antibiotiques choisir ? Le médecin doit miser sur les antibiotiques qui proposent une bonne diffusion biliaire ainsi qu’une bonne activité sur les germes qui sont fréquemment à l’origine du mal.
Sur les germes Gram négatif, il faudra administrer un antibiotique actif systématiquement au malade en prélude à la prise en charge chirurgicale sauf les cas de gravité faible, pauci-symptomatiques.
À la suite de la cholécystectomie, le maintien du traitement antibiotique n’est généralement pas nécessaire à l’exception des cholécystites aiguës des formes sévères chez les patients à risque.
L’angiocholite aiguë : Symptômes
L’angiocholite aiguë se caractérise par l’apparition des certains signes observés dans un ordre chronique. D’abord, le malade ressent une douleur abdominale à l’image de celle de la colique hépatique. L’estomac et le foie sont les organes les plus touchés. La douleur s’accompagne plus fréquemment de vomissements et de nausées en plus de bloquer l’inspiration profonde.
S’ensuit une fièvre brutale et élevée avec généralement une température logée entre 39 et 41 ° C. Elle est associée à des frissons durant quelques heures à des jours. Au troisième stade, le patient présente un ictère (ou jaunisse) qui surgit 1 à 2 jours après les symptômes précédents.
Avec les cas à forte gravité, l’angiocholite aiguë peut entrainer des troubles de la conscience ou un syndrome confusionnel.
Angiocholite aiguë : causes
Les personnes présentant des lithiases biliaires sont essentiellement sujettes à l’angiocholite aiguë. L’âge, les maladies touchant l’iléon, l’obésité, la prise de certains médicaments ainsi que les résections de l’iléon en sont les facteurs de risque.
L’angiocholite résulte d’une infection de la bile (un liquide biologique visqueux de couleur jaune qui participe à la digestion). Différents germes sont à l’origine de cette infection dont :
- certaines bactéries pathogènes Streptococcus faecalis,
- quelques souches pathogènes d’Escherichia coli,
- des bactéries pathogènes Bacteroides fragilis.
Dans la majorité des cas, l’infection de la bile fait suite à l’apparition d’un obstacle dans la voie biliaire principale. L’obstruction est généralement relative à une lithiase de la voie biliaire principale accompagnée de calculs biliaires. Constitués souvent de cholestérol, ces derniers obstruent l’écoulement de la bile et stimulent la prolifération des bactéries au niveau de la paroi des voies biliaires.
Près de 90 % des cas d’angiocholite aiguë présentent des calculs biliaires. Dans des cas plus rares, l’angiocholite peut être le résultat d’une complication ou d’une conséquence faisant suite différents phénomènes, dont une opération chirurgicale au niveau des voies biliaires, une infection parasitaire ou encore la présence d’un obstacle tumoral.
Un cathétérisme des voies biliaires et une sphinctérotomie endoscopique biliaire peuvent être quelques fois en cause.
Angiocholite aiguë : Diagnostic
Le diagnostic de l’angiocholite aiguë est basé sur la triade douleur-fièvre-ictère, et ce sur le période de 24 à 72 heures. Parfois, le résultat de l’examen renseigne sur une hépatomégalie. Quant aux signes biologiques, ils relèvent de ceux d’une infection sévère dont une hémoculture positive durant les frissons et une leucocytose supérieure à 12 000 éléments. D’autres signes sont par ailleurs présents :
- bilirubinémie conjuguée,
- augmentation des phosphatases alcalines,
- accroissement des transaminases (qui régressent rapidement).
À l’échographie (examen de première intention), on remarque une dilation de la voie biliaire principale intra-hépatique et extra-hépatique. Les calculs n’apparaissent au niveau de la voie biliaire principale que dans 40 % des cas. Si la lithiase vésiculaire reste plus ou moins constante, ce signe ne présente pas une importante spécificité dans le diagnostic de migration calculeuse. En cas de persistance de doute, une echoendoscopie est l’examen le plus recommandé. Il s’agit toutefois d’un cas rare, le diagnostic étant essentiellement clinique.
Si les résultats de l’échographie s’avèrent non concluants, le médecin recommandera un scanner. Pour les malades présentant de fortes complications, une écho-endoscopie est réalisée, mais sous anesthésie générale. Le recours à la Cholangio Pancréatographie Rétrograde par voie endoscopique (CPRE) se révèle nécessaire dans certains cas plus difficiles. Il s’agit d’un examen permettant de garantir le bon écoulement de la bile. Le médecin pourra visualiser le calcul en explorant, par la bouche, la région duodénale, le lieu de déversement de la bile.
Angiocholite aiguë : Traitement
Pour faire face à l’angiocholite aiguë, il faudra traiter l’infection et venir à bout de l’obstacle lié à l’écoulement de la bile. La voie intraveineuse est conseillée pour l’administration de l’antibiotique selon les résultats de l’hémoculture. Afin de prévenir l’insuffisance rénale et le collapsus, la ré-équilibration hydro-électrolytique est indispensable.
Quant à la levée des calculs, une intervention endoscopique ou chirurgicale s’avère nécessaire. En cas d’insuffisance rénale ou d’angiocholite aiguë de forme grave, l’une de ces solutions doit être appliquée en urgence. Il faut noter que la sphinctérotomie endoscopique est préférée au traitement chirurgical en cas d’angiocholite grave. Quoi qu’il en soit, une hospitalisation en soins continus ou en soins intensifs peut être envisagée selon l’état du patient.
Par ailleurs, le traitement chirurgical prend en compte le nettoyage de la voie biliaire principale, une cholécystectomie et l’ablation des calculs. Le médecin procède enfin au drainage de la biliaire principale vers le tube digestif au travers d’une anastomose bilio-digestive ou vers l’extérieur, et ce par un drain de Kehr. La chirurgie a l’avantage de soigner à la fois la lithiase vésiculaire et la lithiase du cholédoque.
Réalisée par sphinctérotomie endoscopique du sphincter d’Oddi, l’intervention endoscopique permet quant à elle d’éviter une laparotomie chez les patients âgés affaiblis par l’angiocholite et porteurs de tares viscérales. Cependant, elle laisse la vésicule en place et le recours à une cholécystectomie froid est envisageable.
Somme toute, l’angiocholite aiguë requiert une prise en charge médicale en urgence. Pour traiter l’infection, il faudra éliminer les agents infectieux avant de soigner son origine. Un traitement antibiotique est souvent conseillé lorsqu’il s’agit de faire face à l’infection de la bile.
Au cas où l’infection serait provoquée par la présence de calculs biliaires, ceux-ci pourraient être enlevés par un nettoyage des voies biliaires, une cholécystectomie (traitement chirurgical) ou une sphinctérotomie endoscopique biliaire.
