L’achat de lunettes, la pose de prothèses et l’achat de certains médicaments sont des dépenses de santé qui ne sont souvent pas complètement couvertes par l’Assurance maladie. Pour pallier cette lacune, de nombreux assurés sociaux choisissent de souscrire à une complémentaire santé. Cette solution offre des garanties supplémentaires, mais comment fonctionne-t-elle exactement, et quelles sont les options pour la résilier ?
La complémentaire santé est-elle nécessaire ?
La souscription à une complémentaire santé n’est pas obligatoire. Cependant, elle est conseillée pour couvrir les frais non pris en charge par l’Assurance maladie. Puisqu’il est ainsi avantageux de se protéger avec une assurance santé, vous pouvez par exemple souscrire de manière individuelle et étendre la couverture aux membres de votre famille si vous le souhaitez.
Il faut noter que les entreprises privées doivent légalement offrir une complémentaire santé collective à leurs employés. Toutefois, certains salariés peuvent demander à ne pas y adhérer pour diverses raisons telles que :
- la couverture déjà effective par un autre régime ;
- la possession d’une couverture individuelle ;
- le statut de salarié en contrat à durée déterminée ou apprenti.
Par ailleurs, depuis janvier 2022, les administrations étatiques ont commencé à prendre en charge une partie des cotisations des agents à leur mutuelle. Cette mesure sera étendue aux autres secteurs de la fonction publique, territoriale et hospitalière, à compter du 1er janvier 2026.
Quels types de garanties sont offerts par la complémentaire santé ?
La complémentaire santé offre divers niveaux de protection et de remboursements. Ceux-ci dépendent du type de contrat choisi et des cotisations versées. Notez que ces garanties peuvent être classées en plusieurs catégories :
La couverture de base
Cette formule rembourse le « ticket modérateur », qui correspond à la partie des frais médicaux non couverte par la Sécurité sociale, pour des soins médicaux basiques sans dépassements d’honoraires.
La couverture intermédiaire :
Cette option offre une couverture plus étendue qui prend en compte
- Le remboursement des consultations et soins médicaux, y compris ceux avec dépassement d’honoraires.
- Le remboursement des médicaments sur prescription médicale.
- La prise en charge des frais d’hospitalisation standards.
A ces éléments s’ajoutent les soins dentaires, les prothèses de gamme moyenne, les soins optiques et les interventions ophtalmologiques de gamme moyenne.
La couverture optimum
Cette catégorie est le niveau le plus élevé de remboursement. Bien qu’elle nécessite une cotisation plus élevée, elle offre en retour une meilleure indemnisation, surtout pour les cas de dépassements d’honoraires. De plus, elle couvre des soins spécialisés souvent peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale, comme :
- les appareils auditifs ;
- l’orthodontie pour les plus de 16 ans ;
- les médecines alternatives (telles que l’ostéopathie ou la chiropraxie) ;
- le suivi psychologique et les programmes de sevrage tabagique.
Naturellement, une couverture plus complète entraîne des cotisations plus importantes. Les détails des garanties choisies et les niveaux de couverture correspondants sont spécifiés dans le contrat sélectionné.
Qui est éligible à votre assurance santé complémentaire ?
En dehors du souscripteur principal du contrat, il est possible d’ajouter certains membres de la famille afin qu’ils profitent également de la protection offerte. Ces membres sont désignés sous le terme « ayants droit » ou parfois « bénéficiaires », selon le jargon utilisé par les professionnels de l’assurance.
Il faut préciser que la définition des personnes éligibles comme ayants droit varie selon les contrats. Il peut s’agir de vos enfants jusqu’à 18 ans ou jusqu’à 26 ans, à condition qu’ils ne travaillent pas, votre conjoint(e) ou même vos parents.
Quoi qu’il en soit, vous devez comprendre précisément qui peut être considéré comme ayant droit selon votre contrat spécifique et les justificatifs nécessaires pour prouver leur éligibilité.
Si les conditions ne sont plus remplies ou si les documents requis ne sont pas fournis à l’assureur, il se peut que vos ayants droit soient exclus du contrat. Ainsi, ils perdent l’accès à la couverture de votre assurance santé complémentaire.
Comment procéder pour adhérer à une complémentaire santé ?
Pour adhérer à une complémentaire santé, plusieurs options s’offrent à vous. Entre autres, vous pouvez :
- contacter une compagnie d’assurance;
- vous adresser à une mutuelle;
- opter pour une institution de prévoyance ;
- passer par un établissement bancaire.
Si vous êtes un salarié, il est conseillé de consulter votre employeur avant de choisir une complémentaire santé individuelle. En effet, il se peut que ce dernier mette à disposition une assurance collective qui pourrait s’avérer plus bénéfique. De plus, dans certains cas, l’adhésion à cette assurance collective peut être obligatoire.
Par ailleurs, si vous avez souscrit à une assurance à distance (par téléphone, par exemple) ou lors d’un démarchage à domicile, vous bénéficiez d’un droit de rétractation de 14 jours. Durant cette période, vous pouvez annuler votre souscription sans avoir à fournir de motif et sans encourir de pénalités.
De plus, avant de finaliser la souscription à un contrat, renseignez-vous sur la présence d’un délai d’attente, également connu sous le nom de délai de carence. Ce délai correspond à une période durant laquelle certaines prestations ne sont pas remboursées. La durée de ce délai varie selon les contrats. Par exemple, un contrat peut stipuler un délai de carence de six mois pour les soins dentaires.
Comment choisir votre complémentaire santé ?
Choisir la bonne complémentaire santé peut sembler complexe étant donné la multitude d’offres disponibles. La direction générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des fraudes (DGCCRF) offre plusieurs recommandations pour vous orienter dans cette décision.
D’abord, vous devez privilégier les contrats qui détaillent clairement les couvertures et les remboursements offerts. Vous avez la possibilité de comparer le montant remboursé par la Sécurité sociale pour chaque type de soin et ce que vous aurez à payer après le remboursement de la complémentaire santé.
Ensuite, choisissez un contrat avec des garanties en adéquation avec votre budget, la composition de votre foyer et vos besoins de santé spécifiques, ainsi que ceux de toute autre personne couverte par le contrat. Par exemple, si vous devez aller fréquemment en consultation, une couverture plus étendue sera l’idéal.
En outre, il est important de demander à voir un tableau récapitulatif des prestations qui liste tous les remboursements, et de lire les conditions générales avant de signer un contrat. Enfin, n’hésitez pas à comparer les différentes offres et à demander plusieurs devis avant de faire votre choix.
Quelle est la procédure de résiliation ou de renouvellement de votre complémentaire santé ?
Pour résilier votre contrat d’assurance, vous devez simplement informer l’organisme assureur de votre décision. Cette notification peut être envoyée par différents moyens :
- un courrier simple (l’envoi recommandé n’est plus une obligation) ;
- un email ;
- via votre espace client en ligne si l’organisme le permet ;
- en personne lors d’un rendez-vous.
Cependant, la résiliation devient effective un mois après la réception de cette notification par votre assureur. Si des paiements ont été effectués pour une période postérieure à la date de résiliation, un remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant la résiliation.
Il faut noter que dans certaines situations particulières telles qu’un mariage, le décès d’un conjoint ou un divorce, il est possible de résilier votre contrat avant la fin de la première année sans frais.
En ce qui concerne le renouvellement de votre contrat, celui-ci se fait de manière automatique. En effet, chaque année, l’assureur doit vous faire parvenir un avis d’échéance 15 jours au minimum avant la date de renouvellement pour vous rappeler cette échéance.
