L’ex­trac­tion den­taire est un acte chi­rur­gi­cal assez fré­quent en odon­to­lo­gie. Le dérou­le­ment nor­mal d’une telle inter­ven­tion pro­voque un sai­gne­ment mesu­ré chez le patient n’ayant pas d’an­té­cé­dents throm­bo-embo­liques. Les patients ayant ce type d’an­té­cé­dents et sui­vant un trai­te­ment sous anti­agré­gants ou anti­vi­ta­mines K pré­sentent par contre, un risque accru d’hémorragie.

Face au risque de com­pli­ca­tions pou­vant décou­ler de l’ar­rêt du trai­te­ment anti­coa­gu­lant, plu­sieurs pré­cau­tions sont néces­saires. Elles se tra­duisent notam­ment par des mesures pré­ven­tives à prendre avant et pen­dant l’in­ter­ven­tion. Le sui­vi post-opé­ra­toire est éga­le­ment inclus dans ces précautions.

Antiagrégants plaquettaires et Antivitamines K : Indications

Les anti­agré­gants pla­quet­taires sont des médi­ca­ments qui bloquent la for­ma­tion de throm­bus (caillots san­guins). Leur action inhi­bi­trice est par­ti­cu­liè­re­ment diri­gée vers les caillots san­guins sus­cep­tibles de blo­quer les artères. Les anti­agré­gants sont pres­crits à titre pré­ven­tif contre la sur­ve­nue de cer­taines patho­lo­gies comme :

• Les acci­dents vas­cu­laires cérébraux ;
• L’an­gor ;
• L’in­farc­tus du myo­carde, etc.

Les anti­vi­ta­mines K (AVK) sont des médi­ca­ments dont la fonc­tion essen­tielle est la flui­di­fi­ca­tion du sang. Elles agissent en inhi­bant l’ac­tion des vita­mines K, les­quelles vita­mines sont res­pon­sables de la pro­duc­tion par le foie des divers fac­teurs de coa­gu­la­tion san­guine. Les AVK flui­di­fient donc le sang, en empê­chant éga­le­ment la for­ma­tion des thrombus.

Contrai­re­ment aux anti­agré­gants pla­quet­taires, les anti­vi­ta­mines K inhibent la for­ma­tion des caillots san­guins dans les veines. Elles sont indi­quées dans le trai­te­ment des troubles du rythme car­diaque, de l’embolie pul­mo­naire. Leur pres­crip­tion à titre pré­ven­tif est éga­le­ment pos­sible pour ces mêmes pathologies.

Les contre-indi­ca­tions des anti­agré­gants pla­quet­taires et anti­vi­ta­mines K sont nom­breuses. Il s’a­git entre autres des gros­sesses et des patho­lo­gies rénales et hépa­tiques. En rai­son des effets indé­si­rables et com­pli­ca­tions liés à l’u­ti­li­sa­tion de ces médi­ca­ments, plu­sieurs pré­cau­tions sont néces­saires pour la réus­site d’une extrac­tion dentaire.

Extraction dentaire sous antiagrégants plaquettaires ou AVK : mesures préopératoires

L’ex­trac­tion den­taire est une chi­rur­gie indi­quée dans le trai­te­ment de plu­sieurs patho­lo­gies. La carie den­taire, le déchaus­se­ment, l’in­fec­tion et la frac­ture acci­den­telle d’une dent, consti­tuent quelques-unes de ces patho­lo­gies. La consul­ta­tion pré­cé­dant l’in­ter­ven­tion chi­rur­gi­cale per­met au méde­cin de connaître les anté­cé­dents médi­caux de son patient.

Les patients iden­ti­fiés comme ayant des mala­dies throm­bo-embo­liques sont sou­mis à un pro­to­cole par­ti­cu­lier. Ain­si, les recom­man­da­tions dépendent du type de trai­te­ment anti­throm­bo­tique (anti­agré­gants pla­quet­taires ou AVK) sui­vi par le patient.

Recommandations préopératoires en cas de traitement par antiagrégants plaquettaires

L’in­ter­rup­tion du trai­te­ment anti­agré­gant pla­quet­taire n’est pas sys­té­ma­ti­que­ment recom­man­dée, dans le cadre d’une extrac­tion den­taire. Cela est jus­ti­fié par le risque de com­pli­ca­tions qui pour­rait résul­ter d’une telle action. Cer­taines études ont démon­tré que l’ar­rêt du trai­te­ment anti­agré­gant est l’une des causes fré­quentes d’ac­ci­dents vas­cu­laires céré­braux ou encore de sur­ve­nue du syn­drome coronarien.

Le main­tien du trai­te­ment per­met donc de pré­ve­nir la sur­ve­nue de tels évé­ne­ments. Cepen­dant, la réa­li­sa­tion d’une extrac­tion den­taire sous anti­agré­gants pla­quet­taire n’est pas sans risque. Une telle action thé­ra­peu­tique aug­mente le risque de sai­gne­ment pério­pé­ra­toire. Ce risque est tout de même atté­nué par plu­sieurs mesures préventives.

Ces mesures consistent à faire une éva­lua­tion glo­bale de l’é­tat de san­té du patient avant l’in­ter­ven­tion. Cette éva­lua­tion doit per­mettre d’i­den­ti­fier des patho­lo­gies sus­cep­tibles de pro­vo­quer une hémor­ra­gie exces­sive, indé­pen­dam­ment du main­tien du trai­te­ment par anti­agré­gants pla­quet­taires. Par ailleurs, l’évaluation n’im­plique aucun exa­men bio­lo­gique. Seuls l’in­ter­ro­ga­toire et cer­tains exa­mens cli­niques sont recommandés.

De façon spé­ci­fique, les patients pre­nant de l’as­pi­rine à forte dose peuvent tou­te­fois béné­fi­cier d’un arrêt de leur trai­te­ment. Plu­sieurs alter­na­tives thé­ra­peu­tiques existent et per­mettent de faire l’ex­trac­tion den­taire sans risque hémor­ra­gique. Il est tou­te­fois impor­tant de noter que l’ar­rêt du trai­te­ment par aspi­rine est subor­don­né à un report de l’in­ter­ven­tion. Ce report doit être d’au moins 5 jours au mini­mum, et de 10 jours au maximum.

Recommandation préopératoire en cas de traitement par Antivitamines K

Chez les patients sous AVK, le pro­to­cole implique d’a­bord l’é­va­lua­tion du risque d’hé­mor­ra­gie en cas de pour­suite du trai­te­ment. Ensuite, le risque de com­pli­ca­tions throm­bo-embo­liques lié à une inter­rup­tion du trai­te­ment par anti­vi­ta­mines K doit être évalué.

Lors­qu’il résulte de ces éva­lua­tions que le risque hémor­ra­gique est faible, un contrôle de l’INR (Inter­na­tio­nal Nor­ma­li­zed Ratio) doit être effec­tué, 24h avant l’ex­trac­tion den­taire. En effet, l’INR est un mar­queur de coa­gu­la­tion san­guine, qui per­met notam­ment de mesu­rer la vitesse de coa­gu­la­tion sanguine.

Si l’INR est infé­rieur à 4, l’in­ter­ven­tion peut être réa­li­sée sans inter­rup­tion du trai­te­ment par AVK. En revanche, si l’INR est supé­rieur ou égal à 4, l’a­vis du méde­cin pres­crip­teur est requis. L’ex­trac­tion den­taire est repor­tée à une date ulté­rieure, le temps que ce der­nier  recherche la cause de l’é­lé­va­tion de l’INR.

Lorsque les éva­lua­tions révèlent un risque hémor­ra­gique éle­vé, l’a­vis du méde­cin pres­crip­teur est requis, afin de déter­mi­ner le risque throm­bo­tique. S’il indique un risque faible, l’ar­rêt de l’Avk est auto­ri­sé au plus 48h avant l’in­ter­ven­tion. Cepen­dant, l’INR doit être contrô­lé le jour de l’in­ter­ven­tion. Si sa valeur est infé­rieure ou égale à 1,5, l’o­pé­ra­tion peut avoir lieu.

Lorsque le méde­cin pres­crip­teur indique que le risque throm­bo­tique est éle­vé, l’ar­rêt des AVK est subor­don­né au relais hépa­rine. Ce relais doit être pris avant et après l’o­pé­ra­tion. Par ailleurs, un nou­vel avis du méde­cin per­met­tra de déter­mi­ner la dose cor­recte d’hé­pa­rine, en fonc­tion de la situa­tion cli­nique du patient.

Lorsque le relais ne pré­sente aucun risque de com­pli­ca­tions pour le patient, il est conseillé d’ar­rê­ter le trai­te­ment par AVK (acé­no­cou­ma­rol), au moins 4 jours avant l’in­ter­ven­tion. Tou­te­fois, ce délai peut être por­té à cinq jours, lors­qu’il s’a­git d’un AVK War­fa­rine ou Fluin­dione. Après l’ar­rêt des AVK, une pre­mière injec­tion d’hé­pa­rine est effec­tuée à dose cura­tive, à trois jours de l’intervention.

Deux autres injec­tions sont effec­tuées, res­pec­ti­ve­ment à deux jours puis un jour de l’ex­trac­tion den­taire. À l’is­sue de la der­nière injec­tion, un contrôle INR est effec­tué. L’o­pé­ra­tion peut être pos­sible si la valeur ne dépasse pas 1,5.

Déroulement de l’extraction dentaire sous antiagrégants plaquettaires ou AVK

L’ex­trac­tion den­taire se déroule en plu­sieurs étapes. Elle com­mence par la sté­ri­li­sa­tion des outils du chi­rur­gien-den­tiste. Ensuite, ce der­nier effec­tue une dés­in­fec­tion de la bouche du patient. Cette dés­in­fec­tion est sui­vie de l’anes­thé­sie locale, qui per­met de rendre insen­sible le nerf de la dent à extraire.

L’extraction de la dent

L’ex­trac­tion de la dent débute par l’é­tape de la syn­des­mo­to­mie. Cette étape consiste à faire la sec­tion des attaches de la dent. Ensuite, un élé­va­teur est uti­li­sé pour délo­ger la dent de l’al­véole. Pour y par­ve­nir, le chi­rur­gien place l’é­lé­va­teur entre la dent à extraire et l’os de l’al­véole. Des mou­ve­ments de rota­tion per­mettent de faire bou­ger la dent.

Une pince d’ex­trac­tion den­taire est ensuite uti­li­sée pour reti­rer la dent. Il s’a­git ici de l’un des gestes les plus déli­cats de l’in­ter­ven­tion. Les pinces existent sous dif­fé­rentes formes, en fonc­tion du type de dent à extraire, et de son empla­ce­ment dans la bouche. Le bec de la pince doit être en par­faite adé­qua­tion avec la forme de la dent à extraire. Cela per­met­tra d’at­teindre plus faci­le­ment sa racine, et de pro­cé­der à son extrac­tion sans difficulté.

Un mou­ve­ment rota­tif est néces­saire pour le retrait de la dent, après qu’elle ait été sai­sie par la pince. Cepen­dant, le mou­ve­ment rota­tif est uni­que­ment recom­man­dé pour les dents ayant une racine conique. Pour le retrait des autres dents, un dépla­ce­ment vers la joue ou la langue est effec­tué avec une pres­sion ver­ti­cale. Un autre mou­ve­ment est recom­man­dé pour les dents dif­fi­ciles d’ac­cès comme les molaires infé­rieures. Il s’a­git de dépla­cer déli­ca­te­ment la dent en forme de huit.

L’hémostase

Aus­si­tôt après l’ex­trac­tion de la dent, une tech­nique d’hé­mo­stase est mise en place pour contrô­ler le sai­gne­ment. Il peut s’a­gir de l’in­ser­tion d’une éponge hémo­sta­tique à base de col­la­gène, ou de la mise en place d’une com­presse manuelle ou occlu­sale. Une fois que le sai­gne­ment est limi­té, des caillots san­guins se forment pour per­mettre une cica­tri­sa­tion rapide. L’hé­mo­stase peut être réa­li­sée par l’élec­tro­coa­gu­la­tion.

Cette pra­tique consiste à appli­quer une aiguille dans laquelle cir­cule du cou­rant élec­trique alter­na­tif, sur le site du sai­gne­ment. Après l’ar­rêt du sai­gne­ment, le chi­rur­gien fait plu­sieurs recom­man­da­tions au patient pour évi­ter de déclen­cher de nou­veau le sai­gne­ment. Il lui est notam­ment déconseillé :

• D’u­ti­li­ser du bain de bain de bouche ou de se rin­cer la bouche pen­dant 24h après l’opération ;
• De fumer pen­dant 24h, afin d’é­vi­ter toute infection ;
• De faire une acti­vi­té spor­tive trop intense.

En cas de nou­veau sai­gne­ment, il est recom­man­dé au patient de mordre sur un mou­choir propre pen­dant 20 minutes. Si le sai­gne­ment per­siste, l’in­ter­ven­tion d’un pro­fes­sion­nel sera néces­saire pour l’ar­rê­ter. Des antal­giques ou des anti­bio­tiques sont éga­le­ment pres­crits au patient pour l’ai­der à sou­la­ger la dou­leur. Un sui­vi post-opé­ra­toire est ensuite mis en place pour sur­veiller la cica­tri­sa­tion et le réta­blis­se­ment du patient.

Le suivi post-opératoire

Cer­taines pré­cau­tions sont prises après l’in­ter­ven­tion, afin de limi­ter le risque de com­pli­ca­tion hémor­ra­gique ou throm­bo-embo­lique. Ces pré­cau­tions com­mencent par la reprise du trai­te­ment par AVK, chez les patients l’ayant inter­rom­pu avec ou sans relais hépa­rine. Le méde­cin pres­crip­teur doit être avi­sé avant la reprise de ce traitement.

Pour évi­ter une infec­tion du site opé­ra­toire, un bain de bouche à base d’a­cide tra­nexa­mique est pres­crit. Il doit être for­mel­le­ment rap­pe­lé au patient que l’u­ti­li­sa­tion de ce bain de bouche ne peut com­men­cer que 24h après l’ex­trac­tion den­taire. Le bain de bouche doit être uti­li­sé 4 fois par jour pen­dant 8 jours au maxi­mum. Grâce à l’ef­fet anti­fi­bri­no­ly­tique de l’a­cide tra­nexa­mique, les sai­gne­ments post­opé­ra­toires sont limités.

Tou­te­fois, en cas de com­pli­ca­tions hémor­ra­giques graves, une reprise chi­rur­gi­cale peut être envi­sa­gée. Pour cela, le patient doit être hos­pi­ta­li­sé de nou­veau. La pro­cé­dure de véri­fi­ca­tion des risques hémor­ra­giques com­pre­nant le contrôle de l’INR doit être reprise. Le chi­rur­gien-den­tiste doit ensuite pro­cé­der à la réou­ver­ture de la plaie, afin de reprendre la pro­cé­dure d’hémostase.

Une hos­pi­ta­li­sa­tion du patient pen­dant les 48h sui­vant la nou­velle inter­ven­tion est recom­man­dée. Elle per­met­tra de lui offrir une meilleure sur­veillance médi­cale, pour garan­tir plus d’ef­fi­ca­ci­té au traitement.