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LE GENOU DOULOUREUX

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NB : L’IRM a révo­lu­tion­né l’ex­plo­ra­tion du genou

LES ELEMENTS D’ORIENTATION
—- Les cir­cons­tances d’ap­pa­ri­tion : Rota­tion, flexion, exten­sion, chute, sport, etc…
—- L’an­cien­ne­té du syn­drome douloureux
—- L’âge du patient et le ter­rain :. Gonar­throse , epi­phy­site de crois­sance, etc…
—- Loca­li­sa­tion : ten­di­nites, $ rotulien.…
—- L’as­pect. sec, rouge, épanchement.…
—- Tou­jours exa­mi­ner la hanche : dou­leur projetée.

LES GRANDS AXES
—- 

Le Genou jeune non traumatique
—- Le Genou méca­nique plus agé ( dont l’arthrose)
—- Le syn­drome Rotulien
—- Le Genou  » tendineux »
—- Le Genou traumatique
—- Le Genou inflammatoire
—- Les autres Genoux …
—- Le site du Genou (ana­to­mie, cli­nique, patho­lo­gie, pro­thèses, etc… syn­thé­tique, pra­tique. Un must) (Lien)
—- http://www.orthopedie.com/ Site sur la cli­nique et la chi­rur­gie du genou

Voir éga­le­ment : 10 causes les plus com­munes de genoux dou­lou­reux [Lire]

NB : LES FAUX GENOUX
—- Osgood Schla­ter : apo­phy­site de crois­sance et d’hy­per­sti­mu­la­tion. La dou­leur est sur la face anté­ro-supé­rieure du tibia. Zone d’in­ser­tion du ten­don rotu­lien inférieur.
—- Ostéome ostéoïde ( image en cocarde )
—- Les dou­leurs pro­je­tées : hanche, ten­di­nite moyen fes­sier, bursite

ANATOMIE
—- Ménisques, liga­ments croi­sés (Lien)

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES : ICI

LE GENOU JEUNE NON TRAUMATIQUE

—- La rotule en crois­sance. Pous­sées dou­lou­reuses obser­vées plus sou­vent chez l’a­do­les­cent spor­tif ( 14–16 ans ), géné­ra­le­ment par hyper­ten­tion qua­dri­ci­pi­tale géné­ra­trice d’une rotule un peu haute (chon­drome rotu­lien ). Kiné­thé­ra­pie en éti­re­ment et repos sportif.
—- les $ rotu­liens le plus fréquents
—- Les ten­di­nites
—- Lésions ménis­cales  » à bas bruit »
—- Insta­bi­li­té arti­cu­laire géné­ra­le­ment par lésion d’un croi­sé ou ménis­cale ou insta­bi­li­té rotulienne.
—- Osté­chon­drite dis­sé­quante de l’a­do­les­cent. ++ condyle interne ( frag­men­ta­tion d’une zone osseuse ).
—- Ostéo­chon­dro­ma­tose ( fré­quents blo­cages douloureux ).
—- Kyste popli­té (écho­gra­phie)
—- Un pro­ces­sus infec­tieux ( bio­lo­gi­qe, Rx, IRM ou scin­ti­gra­phie osseuse)
—- Ostéo­sar­come ( dou­leur uni­la­té­rale, inflam­ma­toire, entre 6 et 15 ans )
—- Chon­dro­blas­tome bénin, kyste anévrismal

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LE GENOU AGE MECANIQUE

—- Arthrose fémo­ro-tibiale .
—- Arthrose fémo­ro-patel­laire ( cf Genou Rotu­lien .

Trai­te­ment : Outre les AINS/Antalgiques, l’en­tre­tien arti­cu­laire et le ren­for­ce­ment mus­cu­laire par mobi­li­sa­tions pas­sives et actives sont à pro­po­ser. Dans les atteintes uni­com­par­ti­men­tales ( géné­ra­le­ment sur genu varum et sur­poids ) , la chi­ru­gie de réaxa­tion doit être assez pré­coce afin d’é­vi­ter ou de retar­der la pro­thèse totale.
Voir La vis­co­sup­plé­men­ta­tion : une avan­cée thérapeutique

—- Ostéo­né­crose asep­tique +++ condyle interne. Prim­tive ou secon­daire ( arthrose fémo­ro-tibiale, alcool, obésité ).
—- Le kyste popli­té cor­res­pond à une hydar­throse liée à une path­lo­gie intra-arti­cu­laire ( en par­ti­cu­lier atteinte corne post du ménisque interne ).
—- Algo­dy­stro­phie : contexte, cli­nique, scintigraphie

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LE SYNDROME ROTULIEN

Dou­leur anté­rieure du genou aggravée :
—- par la mon­tée et sur­tout la des­cente des escaliers.
—- l’accroupissement.
—- Dif­fi­cul­té au démar­rage aprés une sta­tion assise pro­lon­gée ( à dif­fé­ren­cier d’une lésion méniscale).
—- Déro­be­ments, insé­cu­ri­té à la marche
—- Cra­que­ments, hydar­throses à répétition
Impor­tance des cli­chés en inci­dence axiale et en flexion 30, 45 et 60° et par­fois debout en flexion à 30 ° ( Schuss)

Le syn­drome est sou­vent lié à une atteinte du car­ti­lage rétro-patel­laire ( signe du rabot ) soit :
—- Post trau­ma­tique ( mise au repos en exten­sion, AINS et sur­veillance de l’évolution .

ADOLESCENTS :
—- Adulte jeune : Assez fré­quent par hyper­pres­sion externe. Kiné +++
—- L’ins­ta­bi­li­té rotu­lienne : dou­leur  » rotu­lienne « , avec cra­que­ments, peu­do blo­cages fugaces, sen­sa­tions de déro­be­ment ou gêne impor­tante à la moindre déni­vel­la­tion. ++ genu val­gum (><), jeune fille plus sou­vent avec sur­chage pon­dé­rale, hyper­laxi­té voire léger retard puber­taire. Cor­rec­tion spon­ta­née aidée par une perte de poids
—- Luxa­tion vraie réci­di­vante : il existe un dés­équi­libre ana­to­mique indis­cu­table. La sanc­tion sera sou­vent chi­rur­gi­cale aprés echec de la réédu­ca­tion (Emslie-Trillat ).
—- La rotule en crois­sance simple. Pous­sées dou­lou­reuses obser­vées plus sou­vent chez la jeune fille ( 14–16 ans ) active géné­ra­le­ment par hyper­ten­tion qua­dri­ci­pi­tale géné­ra­trice d’une rotule un peu haute.$ trés proche de l’ins­ta­bi­li­té rotulienne
—- Sun­ding-Lar­sen-Johan­son = apo­phy­site rotu­lienne ( pointe ) de croissance.

ARTHROSE
—- Arthrose fémo­ro-patel­laire : AINS/Infiltrations/Antalgiques et kiné­si­thé­ra­pie spécifique :

KINESITHERAPIE.
 » 15 séances de Réédu­ca­tion pour $ rotu­lien – réédu­ca­tion iso­mé­trique du qua­dri­ceps dans les 30 der­niers degrés d’ex­ten­sion du genou ( ou dans les 30 pre­miers de flexion !! ) « .
Seul le gain en exten­sion est néces­saire car le fles­sum per­sis­tant aug­mente les contraintes rotuliennnes.
Une peut être utile de pres­crire le port d’une talon­nette de compensation.
Pas de poulithérapie.
Entre­tien : Assis sur une table, pieds pen­dants mise en exten­sion com­plète du genou. Comp­ter 10 et recom­men­cer. 200 fois par jour…

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LES TENDINITES
  • Ten­don qua­dri­ci­pi­tal : dou­leur sus-rotu­lienne aggra­vée à la flexion maxi­male et à la pression.
  • Ten­don du biceps : Dou­leur posté­ro-externe aggra­vée par la flexion contrariée.
  • Ten­don rotu­lienne. Dou­leur de la pointe de la rotule et du ten­don sous rotulien.
  • Patte d’oie : Dou­leur anté­ro-interne du tibia supé­rieur ( le LLI est trés proche ) càd zone d’in­ser­tion des muscles internes de la rota­tion interne (cou­tu­rier, droit interne, semi-tendineux ).
  • $ de la ban­de­lette ilio-tibiale : ( ou syn­drome de l’es­suie glace ) : dou­leur iso­lée du com­par­ti­ment externe aggra­vée par l” appui uni­po­dal et flexion 30° ( test de Renne ). Chez le spor­tif avec mou­ve­ments répé­tés de flexion exten­sion du genou ( vélo, avi­ron, course ) géné­ra­le­ment sur genu varum  » < > « .
  • Dou­leur face externe du genou : Patel­la, alta, syn­drome de l’es­suie glace, kyste ménias­cal) [Lire]
  • Le kyste popli­té cor­res­pond plu­tot à une hydar­throse liée à une path­lo­gie intra-arti­cu­laire ( en par­ti­cu­lier atteinte corne post du ménisque interne ).

Trai­te­ment
Repos, glace, AINS, infil­tra­tion, méso­thé­ra­pie, kynésithérapie…

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LE GENOU TRAUMATIQUE

Les frac­tures et les plaies ne sont pas trai­tées ici.
Voir éga­le­ment le genou ten­di­neux

ENTORSE DU LLI et LLE

Le point faible c’est l’in­ser­tion sur le tuber­cule du condyle interne du fémur ( trés proche de la patte d’oie ).

L’ENTORSE BENIGNE :
Dis­ten­sion simple sur méca­nisme en val­gus pur sans rotation.
AINS, antalgiques.
Immo­bi­li­sa­tion stricte quelques jours en fles­sum antal­gique, glace.+++ puis genouillère liga­men­taire ou strapping
Cica­tri­sa­tion liga­men­taire diri­gée ? Kiné­si­thé­ra­pie ? L’é­vo­lu­tion est géné­ra­le­ment bonne mais 2 pro­blèmes possibles.
$ de PALMER : gra­nu­lome inflam­ma­toire ou fibrose cica­tri­cielle néces­si­tant une infil­tra­tion loco dolenti.
$ de PELLEGRINI-STIDEA : appa­ri­tion secon­daire ( 3 à 4 semaines ) d’une cal­ci­fi­ca­tion néces­si­tant une infil­tra­tion loco dolen­ti et/ou une réédu­ca­tion prolongée

L’ENTORSE GRAVE :
Géné­ra­le­ment com­plexe asso­ciant à l’at­teinte ten­di­neuse des lésions méni­cales et du croi­sé anté­rieur ( triade de 0’Donoghue )
Rup­tures par­tielles ou totales dont le trai­te­ment chi­rur­gi­cal pré­coce est la meilleure solu­tion chez le sujet jeune.
L’im­mo­bi­li­sa­tion pro­lon­gée réser­vée au sujet agé

LE CROISE ANTERIEUR
Méca­nismes possibles :
—-Val­gus-flexion-rota­tion externe ou interne
—- Hyper­ex­ten­sion bru­tale ( shhot qui rate le ballon ).
—- Chute en rota­tion for­cée pied fixé au sol.
—- Hyper­flexion lors d’un chute.

EXAMEN
—- Laxi­té interne ou externe sui­vant le traumastisme .
—- Tiroir anté­rieur direct ++++

LES TRAITEMENTS
—- Chi­rur­gie pour le spor­tif jeune.
—- Plâtre 21 à 45 jours puis rééducation.
—- Trt fonc­tion­nel sans plâtre : repro­gram­ma­tion neu­ro­mu­cu­laire des ischio-jam­biers ( controle des rota­tions ) puis réadap­ta­tion aux acti­vi­tés spor­tives .

LES LESIONS MENISCALES

Patho­lo­gie mas­cu­line (10/1 ) spor­tive dans les suites immé­diates ou tar­dives d’un acci­dent ini­tial précis.
Le ménisque interne (80 %) par rota­tion for­cée externe de la jambe , par exten­sion brutale
Le ménisque interne sur agres­sion minuere : rota­tion interne, accroupissement.
L’exa­men cherche une dou­leur de l’in­ter­ligne, une hydar­throse réci­di­vante, un insta­bi­li­té avec sen­sa­tion de res­saut à la marche et des blo­cages de l’ex­ten­sion à dif­fé­ren­tier d’une ostéochondromatose.
Le grin­ding test confirme le diag­nos­tic : patient en decu­bi­tus ven­tral, genou flé­chi à 90 °. Des mou­ve­ments de rota­tion déclanche la dou­leur ( interne ou externe ) et recherchent un ressaut.
Aprés cli­chés stan­darts, L” IRM pré­cède main­te­nant L’athroscopie

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LE GENOU INFLAMMATOIRE
ASEPTIQUE
—- Poly­ar­thrite rhumatoïde.
—- Spon­dy­la­rh­to­pa­thies ( SPA, FLR, $ pus­tu­lo pal­mo plan­taier, pso­ria­sis, enté­ro­pa­thies, Beh­cet, Rei­ter ) —- Connectivites
—- Vascularites
—- RAA
—- Rhu­ma­tismes divers.

SEPTIQUES
—- Sur bréche trau­ma­tique, post-chi­ru­gi­cal, post-infil­tra­tion… les pyogènes.
—- Tréponème.
—- Bor­re­lioses ( Mala­die de Lyme ).
—- Viroses ( rubéole, HIV, par­vo­vi­rus B19 ).

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LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

L’IRM a révo­lu­tion­né l’ex­plo­ra­tion du genou.
—- Radio­gra­phies standart.
—- Cliches com­pa­ra­tifs en flexion ( 30, 60, 45 ° ) et/ou en  » schuss  » pour les conflits fémoro-patellaires.
Sui­vant le contexte le bilan sera com­plé­té par :
—- Artho­gra­phie ( ménisque, car­ti­lage syno­viale )„ 700 F environ
—- Arthros­can­ner ( car­ti­lage )arthro­sco­pie : 1600 F environ
—- IRM ( explore outre les struc­tures intra arti­cu­laires ( ++ ménisque, liga­ment croi­sé ), les struc­tures extra arti­cu­laires ( ten­dons, bourses,ligaments, muscles ).
—- La ponc­tion d’un épan­che­ment et la biop­sie syno­viale dans les genoux inflammatoires
—- L’ar­thro­sco­pie est un exa­men a  » bon ren­de­ment  » car un geste thé­ra­peu­tique peut être asso­cié au bilan lésion­nel de visu.

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LE LIQUIDE SYNOVIAL
L’as­pect
—- Jaune citrin trans­lu­cide d’o­ri­gine mécanique.
—- Trouble, il est inflammatoire
—- Hemor­ra­giques ( trau­ma­tique, hémo­phi­lie, AVK, gonar­th­tose sevère, tumeur syniviale.

Cyto­lo­gie est l’é­le­ment essen­tiel et suffisant :
.….….… Moins de 1000 élements/ml et < 50 % de PNN : mécanique.
.….….….> 2000 éléments/ml ou plus de 50 % de PNN : inflam­ma­toire ( sep­tique ou aseptique )
Un épan­che­nemnt inflam­ma­toire doit être consi­dé­ré comme poten­tiel­le­ment sep­tique ++ si contexte infectieux


Bio­chi­mie – Bactériologie

—- Mis en culture du pre­lè­ve­ment. Bilan sanguin.
—- L’a­na­lyse bio­chi­mique per­met sou­vent de tran­cher asep­tique ( micro­criatl­line ) ou septique
.….…… Cris­taux d’urates
.….…… Cris­taux de pyro­phos­phates de calcium
.….…… Les cris­taux d’a­pa­tite sont rares au genou.
—- En cas de doute his­to­lo­gie d’une biop­sie synOviale

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LES AUTRES GENOUX

???

—- Le genou exotique.
—- Le genou éro­tique .
—- Le genou lubrique.
—- Le genou traumatique .

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