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FIEVRE DE L'ENFANT
et du NOURRISSON

Dr H. Raybaud

Banale, fréquente, la fièvre reste chargée d'une aura maléfique lourde de l'inquiétude des parents. Elle représente un motif tréquent de consultation avant l'âge de 3 ans.
Elle est le plus souvent reliée à une infection virale ou bactérienne, mais elle peut aussi avoir pour origine un coup de chaleur, une déshydratation ou un désordre neurologique.

Le risque réel de complications comme les convulsions hyperthermiques, la déshydratation voire des lésions viscérales graves au delà de 41°C, nécessite donc une prescription simple, efficace et éducation parentale minimale.

Fievre et ibuprofène
En France, 5 anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont indiqués chez l'enfant (âge < 15 ans) dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur. Il s'agit de l'ibuprofène, du kétoprofène, de l'acide méfénamique, de l'acide niflumique et de l'acide tiaprofénique (cf. liste en bas de page).
En dehors de la varicelle, le journal « Le quotidien du médecin », rappelle que « la littérature internationale a fourni depuis plus de dix ans des données particulièrement solides sur la sécurité d'utilisation de l'ibuprofène ». Notamment, nombre d'études comparant les effets du paracétamol et de l'ibuprofène ne constatent aucune différence entre les deux médicaments en ce qui concerne la toxicité et les effets antalgiques. « Actuellement, la forme pédiatrique de l'ibuprofène est disponible dans plus de 20 pays. Aux Etats-Unis, 15 millions d'enfants en moyenne sont traités chaque année depuis quinze ans par ce produit et aucun avis négatif des commissions de pharmacovigilance n'a jamais été émis. »

Voir recommandations en cas d'antécédent de convulsions hyperthermiques [Lire]

Mise au point de l'Afssaps sur la fièvre de l'enfant
2005

Les données scientifiques disponibles ces dernières années ne font plus considérer la fièvre comme un danger pour l'enfant (sauf cas très particuliers). Il ne s'agit que d'un symptôme. Son traitement « éventuel » n'a de place qu'au-delà de 38,5 °C., chez un enfant normalement couvert, soumis à une ambiance tempérée.

Le spectre de la convulsion hyperthermique était la motivation majeure des traitements proposés jusqu'à présent. Les experts se montrent rassurants à son propos. Elle survient chez 2 à 5 % des enfants fébriles et, ce, jusqu'à l'âge de 5 ans. Un pic d'incidence est relevé entre 18 et 24 mois, en général en cas de prédisposition familiale. Le risque est majoré chez les enfants ayant des antécédents de telles convulsions, avec une période sensible de deux ans après le premier épisode, surtout s'il a eu lieu avant l'âge de 2 ans.

Dès lors qu'il n'y a plus lieu de craindre une hyperthermie chez l'enfant, la recherche de l'apyrexie n'est plus un but en soi. « Elle ne doit pas conduire à des traitements systématiques (notamment pour maintenir l'enfant en collectivité) ». A l'inverse, l'inconfort du jeune patient acquiert toute son importance. Et le soulagement de la fièvre peut intervenir face à une diminution de l'activité, de la vigilance, de l'appétit, des rapports sociaux ou devant des céphalées ou une modification de l'humeur.

Trois molécules sont essentiellement utilisées en France ; une quatrième, le kétoprofène (après six mois), est encore peu utilisée. Selon les données de la littérature, ibuprofène, paracétamol et aspirine ont une efficacité identique. Le premier de ce trio aurait une activité légèrement supérieure à celle du second sur une dose unique. Le second serait plus actif sur l'activité et la vigilance, propriété importante lorsqu'on vise le confort du jeune patient. Mais pour les experts, les effets indésirables des molécules doivent plutôt guider le choix. Le paracétamol ne possède que deux contre-indications (hypersensibilité à la molécule et insuffisance hépato-cellulaire). Celles des deux autres principes actifs sont plus nombreuses. Il s'y associe des précautions d'emploi, notamment la varicelle pour l'ibuprofène et les viroses (en particulier varicelle et épisodes d'allure grippale) pour l'aspirine. Les associations ou alternances de ces traitements n'ont pas montré leur efficacité.
Texte complet

  • Acheter un thermomètre ++++
  • Faire des mesures par voie rectale avant la prise de médicament. Les thermomètres auriculaires peuvent être faussés par le cérumen. Les thermomètres frontaux avec ou sans contact sont plus logiques.
  • Ne pas couvrir et ou sur-habiller un enfant fébrile qui frissonne. Des vêtements légers, amples dans une pièce aérée non surchauffée ( entre 20 et 25°C)
  • Proposer souvent à boire
  • Informer les parents :
    --- Température entre 36,5°C et 37,5°C = pas de fièvre
    --- Température entre 37,5°C et 38,5°C = fièvre modérée
    --- Température entre 38°6 et 40°C = forte fièvre
    --- Température > 40°C risque de complication suivant l'âge et la durée
  • Outre l'utilisation des médicaments, le bain tiède ou l'enveloppement avec des linges mouillés sont des moyens efficaces pour faire rapidement baisser la température.
Voir également : Réhydratation du NNO
Voir également : Déshydratation du NNOhttp://www.esculape.com/pediatrie/fievreenfant.html
Voir également : Aspirine en pédiatrie Prudence
(Communique de l'AFSSAPS Octobre 2002)

AVANT 6 MOIS
Il est licite d'hospitaliser pour bilan tout nourrisson de moins de 3 mois.
Entre 3 et 6 mois, sauf diagnostic indiscutable de virose banale , l'hospitalisation représente la sécurité.
Voir Fièvre isolée entre 0 et 36 mois

AU DELA DE 6 MOIS
L'examen clinique, l'interrogatoire, la notion d'épidémie, les conditions de vie, le milieu social, la compréhension parentale, etc... permettront la prise de décision : symptomatique, étiologique, bilan, hospitalisation, etc...

LES MEDICAMENTS ANTIPYRETIQUES

1/ Paracétamol = acétaminophène
En première intention,
seul le PARACETAMOL est licite

Il doit toutefois être prescrit à la dose de 60 mg/kg/J répartie en 4 prises c'est à dire 15 mg/kg toute les 6 heures par voie orale ou rectale.
La première prise peut être de 30 mg/Kg si la fièvre est trés élevée
Voir MAJ 2004 sur la dose de charge initiale [Lire]

En effet, le paracétamol a été bien évalué dans cette indication et présente une sécurité maximale. De plus, son absence d'agressivité digestive chez un enfant fébrile qui souvent refuse toute alimentation est un argument supplémentaire à son utlisation.
Le piège : la multiplication des formes commerciales (EFFERALGAN ®, DOLIPRANE ®, etc...) dans une pharmacie familiale crée le risque de surdosage.
Il est donc recommandé de prescrire sous le même nom commercial la forme orale et rectale.

2/ l'acide acétylsalicylique (AAS)
Il ne possède pas la sécurité du paracétamol et devrait être réservé " en seconde intention " c'est à dire en cas d'échec ou de résultat insuffisant c'est à dire pour une température supérieure à 38°5 voire 39°C. A noter qu'il n'est pas retenu comme antipyrétique dans certains pays anglosaxons.
La posologie recommandée est également de 60 mg/kg/J répartie en 4 prises c'est à dire 15 mg/kg toules les 6 heures. : ASPEGIC ®, CATALGINE ®, SOLUPSAN ®, etc...

3/ Ibuprofène réservé à l'enfant de plus de 6 mois.
Présenté - à juste titre - comme analgésique (VIDAL 2000), il est également antipyrétique et son utilisation dans cette indication parait se généraliser. Il n'en reste pas moins que l'ibuprofène est un anti-inflammatoire non stéroïdien qui ne devrait pas être banalisé comme antipyrétique de première intention chez des nourrissons fébriles refusant souvent toute alimentation..

Dans l'état actuel des connaissances, ll ne possède pas la sécurité du paracétamol et devrait être réservé " en seconde intention " c'est à dire en cas d'échec ou de résultat insuffisant c'est à dire pour des températures supérieures à 38°5 voire 39°C.

La posologie recommandée est de 20 à 30 rng/Kg /J soit 7 à 1 0 mg/ Kg toutes les 6 à 8 heures par vole orale. ADVIL ©, NUREFLEX ©
La présentation de l'ADVIL° avec une pipette graduée en kilogramme permet des prises de 7,5 mg/kg toutes les 6 heures et nous parait plus pratique.

En conclusion...

Sauf cas particulier il semble judicieux de proposer et d'expliquer le schéma posologique suivant :


Cette attitude systématique doit être apliquée, pour l'enfant de moins de 3 ans, durant les premières 48 heures en assurant une surveillance au moins entre les prises de paracétamol.
Chez l'enfant plus grand, on peut adopter des prises moins systématiques et les adaptér à la température rectale mesurée.

Avertissement: Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes.

Point de pratique : Préparé en 1998 par le Comité de pharmacologie et des substances dangereuses, Société canadienne de pédiatrie (SCP)
Le choix en matière de traitement de la fièvre et de la douleur de plus ou moins forte intensité, par des médicaments en vente libre chez des enfants en bas âge, se limite à l'acétaminophène (paracétamol) et à l'ibuprofène depuis la mise en évidence d'un lien decausalité entre l'utilisation de l'acide acétylsalicylique (AAS) et l'apparition du syndrome de Reye.
En conclusion, l'acétaminophène (paracétamol) et l'ibuprofène sont tous deux doués d'un profil d'efficacité et d'innocuité satisfaisants pour un recours en vente libre. Toutefois, le volume beaucoup plus imposant de données sur l'innocuité de l'acétaminophène en font de toute évidence le médicament de choix dans la prise en charge de la fièvre et des douleurs, réservant l'ibuprofène à des cas plus problématiques.

Voir recommandations en cas d'antécédent de convulsions hyperthermiques [Lire]

Liste des 78 spécialités concernées (Juillet 2004) , correspondant aux AINS indiqués chez l'enfant

IBUPROFENE 
ADVIL 100 mg, comprimé enrobé
ADVIL 200 mg, comprimé enrobé
ADVIL ENFANT ET NOURISSONS 20 mg/1ml, suspension buvable en flacon
ANADVIL 200 mg, comprimé enrobé
ANTARENE 100 mg, comprimé pelliculé
ANTARENE 20 mg/ml NOURRISSON ET ENFANTS, suspension buvable
ANTARENE 200 mg, comprimé pelliculé
ASPROFEN 200 mg, gélule
DOCTRIL 200 mg, comprimé pelliculé
ERGIX 200 mg DOULEUR ET FIEVRE, comprimé pelliculé
EXPANFEN 200 mg, comprimé enrobé
FASPIC 200 mg, comprimé
FASPIC 200 mg, granulés pour solution buvable en sachet-dose
HEMAGENE TAILLEUR 200 mg, comprimé pelliculé 
IBUALGIC 200 mg, comprimé effervescent
IBUHEXAL 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE AGI PHARMA 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE ARROW 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE BIOGARAN 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE BOEHRINGER INGELHEIM 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE ELA/APHARM 200 mg, comprimé pelliculé
IBUPROFENE ETHYPHARM 100 mg, microgranules en sachet
IBUPROFENE ETHYPHARM 200 mg, microgranule en sachet
IBUPROFENE G GAM 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE GALEPHAR 200 mg, gélule
IBUPROFENE GIBAUD 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE GNR 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE HEXAL SANTE 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE IPRAD 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE IVAX 200 mg, comprimé enrobé 
IBUPROFENE MERCK 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE MSD 200 mg, comprimé pelliculé
IBUPROFENE QUALIMED 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE RATIOPHARM 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE RPG 200 mg, comprimé pelliculé
IBUPROFENE RPG 200 mg, gélule
IBUPROFENE SANOFI SYNTHELABO OTC 200 mg, comprimé pelliculé
IBUPROFENE TEVA 200 mg, comprimé enrobé
IBUPROFENE UNION INTERPHARMACEUTIQUE ATLANTIQUE 200 mg, comprimé pelliculé
IBUPROFENE UP JOHN 200 mg, comprimé pelliculé
IBUPROFENE UPSA 200 mg, comprimé pelliculé
IBUPROFENE ZYDUS 200 mg, comprimé enrobé
INTRALGIS 200 mg, comprimé effervescent
INTRALGIS 200 mg, comprimé pelliculé
MOTRIN 200 mg, comprimé pelliculé
NUREFLEX 20mg/ml ENFANTS ET NOURRISSONS SANS SUCRE, suspension buvable édulcorée au maltitol liquide et à la saccharine sodique
NUREFLEX 20mg/ml ENFANTS ET NOURRISSONS, suspension buvable
NUREFLEX 200 mg, comprimé enrobé
NUROFEN 200 mg, capsule molle
NUROFEN 200 mg, comprimé effervescent
NUROFEN 200 mg, comprimé enrobé
NUROFEN 200 mg, comprimé orodispersible
NUROFEN ABS 200 mg, comprimé orodispersible
NUROFLASH 200 mg, comprimé pelliculé
ORALFENE 200 mg, gélule
SPEDIFEN 200 mg, comprimé
SPEDIFEN 200 mg, granules pour solution buvable en sachet -dose
TYLOFEN 200 mg, comprimé enrobé
UPFEN 200 mg, comprimé effervescent
UPFEN 200mg, comprimé pelliculé

ACIDE TIAPROFENIQUE 
ACIDE TIAPROFENIQUE B.R.M. 100 mg, comprimé sécable
ACIDE TIAPROFENIQUE EG 100 mg, comprimé sécable
ACIDE TIAPROFENIQUE IREX 100 mg, comprimé sécable
ACIDE TIAPROFENIQUE IVAX 100 mg, comprimé sécable
ACIDE TIAPROFENIQUE RPG 100 mg, comprimé sécable
ACIDE TIAPROFENIQUE TEVA 100 mg, comprimé sécable
FLANID 100 mg, comprimé sécable
FLANID 200 mg, comprimé sécable
SURGAM 100 mg, comprimé sécable
SURGAM 150 mg, ENFANT, suppositoire
SURGAM 200 mg, comprimé sécable

ACIDE MEFENAMIQUE 
PONSTYL 250 mg, gélule
PONSTYL 500 mg, suppositoire

ACIDE NIFLUMIQUE/MORNIFLUMATE 
NIFLURIL ADULTES 700 mg, suppositoire
NIFLURIL ENFANTS 400 mg, suppositoire sécable
NIFLURIL 250 mg, gélule

KETOPROFENE 
PROFENID 1 mg/ml, sirop
TOPREC 1mg/ml ENFANTS ET NOURRISSONS, sirop

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