La mal­trai­tance infan­tile n’est pas l’apanage des pays à faibles ou moyens reve­nus. Ce pro­blème de san­té publique pré­vaut aus­si dans les régions déve­lop­pées. En France par exemple, près de 5 % des enfants subissent toute forme de vio­lences. Selon la Haute Auto­ri­té de la San­té (HAS), ce taux n’est pas fiable, car l’existence du phé­no­mène est sous-esti­mée par la popu­la­tion. De plus, il y a une sous-décla­ra­tion des cas. Consciente du fait que les pro­fes­sion­nels de san­té sont très en contact avec les enfants, l’institution a déci­dé de miser sur eux pour sau­ver des vies. Pour cela, un outil a été mis à leur dis­po­si­tion. Voi­ci ce qu’il contient.

La fiche mémo de la HAS : L’outil de référence des professionnels de santé pour dénoncer les violences chez l’enfant

Depuis quelques années, la Haute Auto­ri­té de la San­té (HAS) a ini­tié des tra­vaux pour pré­ve­nir et s’occuper des per­sonnes vic­times de vio­lences. Spé­ci­fi­que­ment dans le cas des enfants, l’institution s’est ren­du compte qu’il y a très peu de dénon­cia­tions, sur­tout de la part des pro­fes­sion­nels de san­té.

Pour­tant, ces der­niers en rai­son de leur métier consti­tuent les per­sonnes les mieux pla­cées pour iden­ti­fier des signes de mal­trai­tance chez un enfant. Il faut avouer que si le corps médi­cal semble si iso­lé en ce qui concerne ces mau­vais trai­te­ments que subissent cer­tains enfants, c’est parce qu’il ne dis­pose pas d’une for­ma­tion adé­quate.

Concrè­te­ment, ces pro­fes­sion­nels de san­té ne semblent pour la grande majo­ri­té pas en mesure de diag­nos­ti­quer une mal­trai­tance. De plus, ils ignorent la démarche à adop­ter pour pro­té­ger ou sau­ver la vie de ces enfants qui font l’objet de vio­lences. C’est dans cette optique que la HAS a éla­bo­ré une fiche mémo vrai­ment com­plète, inti­tu­lée Mal­trai­tance chez l’enfant : repé­rage et conduite à tenir.

Le contenu de la fiche Maltraitance chez l’enfant : repérage et conduite à tenir

La fiche mémo éla­bo­rée par la Haute Auto­ri­té de la San­té est un docu­ment d’une dou­zaine de pages qui porte sur les enfants vic­times de mal­trai­tance et ceux en risque de subir cette caté­go­rie de mau­vais traitements.

De façon plus pré­cise, cet outil publié en octobre 2014 puis mis à jour en juillet 2017 contient toutes les infor­ma­tions que néces­sitent les pro­fes­sion­nels de san­té pour effec­tuer un bon repé­rage et signa­le­ment d’une quel­conque forme de mal­trai­tance chez l’enfant. Ce n’est donc qu’au corps médi­cal que cette fiche est par­ti­cu­liè­re­ment des­ti­née.

Ain­si, les pro­fes­sion­nels sus­cep­tibles de consul­ter ce docu­ment et de mettre en pra­tique les conseils qui s’y trouvent sont entre autres les :

• Para­mé­di­caux et méde­cins des ser­vices de radio­lo­gie, de pédia­trie et des urgences ;
• Infir­mières et méde­cins sco­laires ;
• Psy­chiatres ;
• Pédiatres ;
• Pué­ri­cul­trices et méde­cins de PMI ;
• Sages-femmes ;
• Méde­cins géné­ra­listes ;
• Para­mé­di­caux et méde­cins des ser­vices médico-sociaux.

Ces deux der­niers pro­fes­sion­nels, mais ici des struc­tures d’accueil de la petite enfance sont aus­si concer­nés. Par ailleurs, il s’avère néces­saire de pré­ci­ser que les don­nées conte­nues dans ladite fiche sont sec­tion­nées en trois par­ties. La pre­mière porte sur l’identification de la mal­trai­tance et les solu­tions y afférentes.

La deuxième rap­porte des conseils sur trois situa­tions par­ti­cu­lières de mal­trai­tance d’enfants. En ce qui concerne la troi­sième par­tie, elle est rela­tive aux annexes. L’outil en pré­sente deux. L’un ren­seigne sur les aspects régle­men­taires et légis­la­tifs puis l’autre pro­pose un modèle de signa­le­ment éta­bli par un col­lège d’institutions en lien avec l’enfance.

Maltraitance infantile : La démarche de repérage selon la fiche mémo de la HAS

La HAS estime que lors de la consul­ta­tion d’un enfant, tout pro­fes­sion­nel de la san­té doit tou­jours avoir à l’esprit l’idée que le gamin pour­rait être vic­time d’une mal­trai­tance. Le méde­cin doit donc res­ter vigi­lant dans l’exercice de ses fonc­tions.

D’ailleurs, cer­taines situa­tions selon la fiche mémo doivent pou­voir atti­rer son atten­tion et l’inciter à réa­li­ser le diag­nos­tic de la mal­trai­tance. Chez les parents, il s’agit de :

• Troubles psy­cho­pa­tho­lo­giques ;
• Vio­lences conjugales ;
• L’isolement en pre­mier lieu moral et ensuite social ;
• Anté­cé­dents per­son­nels de vio­lences vécues durant l’enfance ;
• Addic­tions ;
• Tout évé­ne­ment sus­cep­tible de com­pli­quer l’attachement avec le nou­veau-né comme une dépres­sion du post-partum.

Chez l’enfant, les situa­tions qui pour­raient faire sus­pec­ter une mal­trai­tance sont le han­di­cap, la pré­sence de troubles du com­por­te­ment et/ou du déve­lop­pe­ment et la pré­ma­tu­ri­té. Par ailleurs, que ce soit du côté de l’enfant ou celui du parent, la pré­sence de l’un ou l’autre de ces élé­ments suf­fit au méde­cin pour pen­ser à poser le diag­nos­tic de la maltraitance.

Les signes évocateurs d’une maltraitance

Lorsque le méde­cin décide de pas­ser au diag­nos­tic de la mal­trai­tance, cer­tains signes doivent lui faire évo­quer la pré­sence de mau­vais trai­te­ments. Ces élé­ments d’identification sont de cinq ordres.

Les signes comportementaux de l’enfant

Il s’agit de :

• Troubles du com­por­te­ment ali­men­taires, des cau­che­mars et du sommeil ;
• L’imprévisibilité et de la labi­li­té de l’état émo­tion­nel et/ou du comportement ;
• La gen­tillesse exces­sive de l’enfant avec les incon­nus ou son affec­tion sans discernement ;
• Repli sur soi-même de l’enfant, son évi­te­ment du regard ou son com­por­te­ment craintif ;
• Com­por­te­ment d’agressivité ou d’opposition ;
• Chan­ge­ment sans rai­son pré­cise de l’attitude habi­tuelle de l’enfant dans tous les envi­ron­ne­ments qu’il fréquente.

Il s’agit entre autres de l’école, de la mai­son et d’autres lieux en dehors de ces deux.

Les signes physiques

À ce niveau, la mal­trai­tance peut être évo­quée face aux ecchy­moses, notam­ment :

• De grande taille ;
• Des­si­nant l’empreinte d’une main ou d’un objet ;
• Au niveau de par­ties concaves du corps telles que les joues ou les oreilles ;
• D’âge dif­fé­rent et multiple ;
• Chez un enfant qui se déplace à 4 pattes ;
• Pré­sentes sur des zones du corps (comme les cuisses) por­tant rare­ment ce genre de lésions.

Le même diag­nos­tic devra être posé en pré­sence de brû­lures :

• Au niveau des plis ;
• Par contact ;
• À bord net ;
• Sur les par­ties du corps (comme les fesses) habi­tuel­le­ment pro­té­gées par les vêtements ;
• Au niveau des che­villes (conten­tion par liens) ou des poi­gnets (lésions d’abrasion).

Les mor­sures consti­tuent éga­le­ment des signes phy­siques évo­ca­teurs de maltraitance.

Les fractures

Les signes qui doivent atti­rer l’attention ici sont les frac­tures pos­sé­dant des carac­té­ris­tiques spé­ci­fiques à l’imagerie et celles mul­tiples d’âge dif­fé­rent. Ces élé­ments concernent les enfants de tout âge. Par­ti­cu­liè­re­ment chez le nour­ris­son, ce sont toutes les formes de frac­tures non asso­ciées à un trau­ma­tisme à très forte éner­gie qui aident au diagnostic.

Lésions viscérales

Dans cette caté­go­rie de lésions, les signes qui doivent aler­ter sont :

• La pâleur ou autres signes d’hémorragie interne ;
• Les vomis­se­ments ;
• Les nau­sées ;
• La lésion de vis­cère creux ou d’organe plein.

Concer­nant ce der­nier point, l’élément qui doit spé­ci­fi­que­ment faire sus­pec­ter la mal­trai­tance est le manque de pré­ci­sion ou de clar­té en ce qui concerne sa cir­cons­tance de survenue.

Les signes de négligences lourdes

Une négli­gence de nature lourde freine le déve­lop­pe­ment de l’enfant. Elle peut dans cer­tains cas pro­vo­quer la mort de ce der­nier. La négli­gence lourde dans le cadre de la mal­trai­tance concerne tous les aspects de la vie de l’enfant à savoir :

• Son édu­ca­tion ;
• Sa sécu­ri­té ;
• Son ali­men­ta­tion ;
• Ses soins médi­caux (le retard à le conduire aux soins).

L’hygiène et le rythme du som­meil sont aus­si des contextes concernés.

Les signes comportementaux de l’entourage

À ce niveau, les actes peuvent être posés vis-à-vis de l’enfant ou des per­sonnes qui inter­viennent dans l’affaire de la mal­trai­tance. Dans le pre­mier cas, il s’agit :

• De l’adulte ou du parent qui prend la parole à la place de l’enfant lors de la consul­ta­tion et qui est intru­sif au point de s’opposer à cette der­nière ;
• L’indifférence à l’égard de l’enfant par l’adulte ou le parent ;
• Une proxi­mi­té cor­po­relle sus­pecte ou exa­gé­rée de la part de l’adulte ou du parent à l’endroit de l’enfant ;
• Une oppo­si­tion aux vac­ci­na­tions obli­ga­toires par les parents ;
• Une adop­tion mal­gré l’interdiction des méde­cins de régimes ali­men­taires sus­cep­tibles de pro­vo­quer des carences.

Dans le second cas, les signes com­por­te­men­taux de l’entourage de l’enfant sont :

• L’opposition aux inves­ti­ga­tions médicales ;
• Le com­por­te­ment de recours exces­sif aux soins ;
• L’accusation ou le déni­gre­ment de l’enfant ;
• Toute forme de sui­vi médi­cal non asso­cié à un motif sérieux ;
• La contes­ta­tion, la bana­li­sa­tion ou la mini­mi­sa­tion des symp­tômes de l’enfant.

Cette der­nière ligne de com­por­te­ments lorsqu’elle concerne les dires de l’enfant sont aus­si à prendre en compte.

Les signes de maltraitance psychologique

Ce groupe de signes de mau­vais trai­te­ments sus­cep­tibles d’être infli­gés à un enfant comprend :

• Les injonc­tions paradoxales ;
• L’emprise et les insultes ;
• Les exi­gences exa­gé­rées et humi­lia­tions fréquentes ;
• La dis­con­ti­nui­té des interactions.

Il faut pré­ci­ser que ces diverses lésions pos­sèdent valeur utile quel que soit l’âge de l’enfant. Par­ti­cu­liè­re­ment dans le cas du nour­ris­son, il est ques­tion de troubles de com­por­te­ment (en rap­port avec un défaut de l’attachement) ou ceux d’interactions précoces.

Les méthodes de recherche des signes de maltraitance

Pour iden­ti­fier les signes de mal­trai­tance chez l’enfant, le pro­fes­sion­nel de san­té pos­sède trois pos­si­bi­li­tés.

Réaliser un examen clinique

Ici, il va s’agir pour le méde­cin de dévê­tir l’enfant et de recher­cher sur son corps des traces de vio­lence. Au cours de cet exa­men, le pra­ti­cien doit éga­le­ment obser­ver le com­por­te­ment de l’enfant. Outre cela, il doit pro­cé­der à :

• La recherche de signes d’hémorragie interne par atteinte vis­cé­rale ou de frac­tures en effec­tuant une pal­pa­tion généralisée ;
• L’identification de lésions au niveau des muqueuses et des dents ;
• Une éva­lua­tion des capa­ci­tés psy­cho­mo­trices et du déve­lop­pe­ment de celles-ci ;
• Une mesure des fac­teurs de crois­sance comme le poids.

Ces der­niers une fois éva­lués doivent être repor­tés sur une courbe.

Effectuer un entretien

Le méde­cin doit s’entretenir avec l’enfant. Cette démarche ne sera pos­sible que si ce der­nier est consen­tant et que son âge le per­met. Si les condi­tions sont réunies, le pra­ti­cien doit poser à l’enfant des ques­tions sus­cep­tibles de l’aider à mieux cer­ner la source des lésions identifiées.

Outre le fait d’effectuer un entre­tien avec l’enfant uni­que­ment, le pro­fes­sion­nel de san­té doit éga­le­ment dis­cu­ter avec l’entourage du gamin ou sa famille. À ce niveau, les inter­ro­ga­tions du spé­cia­liste doivent tour­ner autour des élé­ments comme :

• La nature de la rela­tion avec l’enfant ;
• L’état de l’atmosphère dans le cadre familial ;
• Le com­por­te­ment habi­tuel de l’enfant.

Les situa­tions qui auraient pu affec­ter l’enfant, les anté­cé­dents médi­caux fami­liaux et per­son­nels consti­tuent aus­si quelques sujets qui doivent inté­res­ser le médecin.

Procéder à une imagerie médicale

Comme dans le cadre de toute démarche diag­nos­tique, le méde­cin doit faire un exa­men et dans ce cas une ima­ge­rie médi­cale afin d’identifier la mal­trai­tance chez l’enfant. Lors des radios, les signes de vio­lence carac­té­ris­tiques d’une mal­trai­tance sont les :

• Frac­tures dia­phy­saires des os longs par tor­sion ou par coup direct ;
• Réac­tions péri­os­tées ;
• Décol­le­ments épiphysaires ;
• Frac­tures com­plexes du crâne et de type métaphysaire.

Il s’agit des lésions qui doivent aler­ter chez un enfant de quelque âge que ce soit. Lorsque le gamin est un nour­ris­son, les frac­tures sus­pectes sont celles des extré­mi­tés et des côtes. D’ailleurs, c’est une radio­gra­phie du sque­lette com­plet qui doit être réa­li­sé à l’individu à ce niveau.

Maltraitance infantile : La procédure de signalement

Selon les articles R. 4127–43 et 44 du code de la san­té publique, le méde­cin a l’obligation de pro­té­ger l’enfant et de lui por­ter assis­tance. De ce fait, si lors de la consul­ta­tion, il diag­nos­tique des signes de vio­lence, le pra­ti­cien doit effec­tuer un signa­le­ment au risque d’être sujet à des pour­suites judi­ciaires.

Il est éga­le­ment essen­tiel que la dénon­cia­tion se fasse dans les règles de l’art, car dans le cas contraire, une sanc­tion est éga­le­ment pos­sible. La démarche que doit adop­ter le spé­cia­liste va cepen­dant dépendre du niveau de gra­vi­té de la situa­tion.

En cas de situation d’urgence

Ici, deux déci­sions de la part du méde­cin peuvent aider à sau­ver la vie de l’enfant. Il s’agit d’une part de faire appel au SAMU afin que le gamin soit conduit à l’hôpital. Une fois au sein du centre hos­pi­ta­lier, il revient au per­son­nel pré­sent d’effectuer le signa­le­ment. D’autre part, il fau­dra de façon immé­diate mettre l’enfant à l’abri.

C’est la solu­tion lorsque la situa­tion est d’une extrême dan­ge­ro­si­té. Il faut rete­nir que mettre l’enfant à l’abri consiste à l’hospitaliser sans délai puis à adres­ser par cour­rier et fax une lettre de signa­le­ment au pro­cu­reur de la Répu­blique après avoir infor­mé ce dernier.

En cas de situation de non-urgence

Lorsque le méde­cin estime que la situa­tion de mal­trai­tance dans laquelle se trouve l’enfant ne pos­sède pas un carac­tère urgent, il peut joindre par cour­rier et/ou fax la cel­lule dépar­te­men­tale de recueil d’évaluation et de trai­te­ment des infor­ma­tions pré­oc­cu­pantes (CRIP). Dans ce contexte par­ti­cu­lier, la situa­tion est de l’ordre de la com­pé­tence de cette institution.

De plus, la CRIP est une source fiable pour élu­ci­der les doutes du pra­ti­cien face à la situa­tion de l’enfant. Outre cela, les déci­sions concer­nant le gamin doivent être prises en asso­cia­tion avec le méde­cin de PMI et celui de l’école. Les parents de l’enfant doivent être aus­si infor­més sauf si une telle démarche va contre ses inté­rêts.