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LE GENOU DOULOUREUX

NB : L'IRM a révolutionné l'exploration du genou

LES ELEMENTS D'ORIENTATION
---- Les circonstances d'apparition : Rotation, flexion, extension, chute, sport, etc...
---- L'ancienneté du syndrome douloureux
---- L'âge du patient et le terrain :. Gonarthrose , epiphysite de croissance, etc...
---- Localisation : tendinites, $ rotulien....
---- L'aspect. sec, rouge, épanchement....
---- Toujours examiner la hanche : douleur projetée.

LES GRANDS AXES
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Le Genou jeune non traumatique
---- Le Genou mécanique plus agé ( dont l'arthrose)
---- Le syndrome Rotulien
---- Le Genou " tendineux "
---- Le Genou traumatique
---- Le Genou inflammatoire
---- Les autres Genoux ...
---- Le site du Genou (anatomie, clinique, pathologie, prothèses, etc... synthétique, pratique. Un must) (Lien)
---- http://www.orthopedie.com/ Site sur la clinique et la chirurgie du genou

Voir également : 10 causes les plus communes de genoux douloureux [Lire]

NB : LES FAUX GENOUX
---- Osgood Schlater : apophysite de croissance et d'hyperstimulation. La douleur est sur la face antéro-supérieure du tibia. Zone d'insertion du tendon rotulien inférieur.
---- Ostéome ostéoïde ( image en cocarde )
---- Les douleurs projetées : hanche, tendinite moyen fessier, bursite

ANATOMIE
---- Ménisques, ligaments croisés (Lien)

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES : ICI
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LE GENOU JEUNE NON TRAUMATIQUE

---- La rotule en croissance. Poussées douloureuses observées plus souvent chez l'adolescent sportif ( 14-16 ans ), généralement par hypertention quadricipitale génératrice d'une rotule un peu haute (chondrome rotulien ). Kinéthérapie en étirement et repos sportif.
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les $ rotuliens le plus fréquents
---- Les tendinites
---- Lésions méniscales " à bas bruit "
---- Instabilité articulaire généralement par lésion d'un croisé ou méniscale ou instabilité rotulienne.
---- Ostéchondrite disséquante de l'adolescent. ++ condyle interne ( fragmentation d'une zone osseuse ).
---- Ostéochondromatose ( fréquents blocages douloureux ).
---- Kyste poplité (échographie)
---- Un processus infectieux ( biologiqe, Rx, IRM ou scintigraphie osseuse)
---- Ostéosarcome ( douleur unilatérale, inflammatoire, entre 6 et 15 ans )
---- Chondroblastome bénin, kyste anévrismal

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LE GENOU AGE MECANIQUE


---- Arthrose fémoro-tibiale .
---- Arthrose fémoro-patellaire ( cf
Genou Rotulien ) .

Traitement : Outre les AINS/Antalgiques, l'entretien articulaire et le renforcement musculaire par mobilisations passives et actives sont à proposer. Dans les atteintes unicompartimentales ( généralement sur genu varum et surpoids ) , la chirugie de réaxation doit être assez précoce afin d'éviter ou de retarder la prothèse totale.
Voir La viscosupplémentation : une avancée thérapeutique

---- Ostéonécrose aseptique +++ condyle interne. Primtive ou secondaire ( arthrose fémoro-tibiale, alcool, obésité ).
---- Le kyste poplité correspond à une hydarthrose liée à une pathlogie intra-articulaire ( en particulier atteinte corne post du ménisque interne ).
---- Algodystrophie : contexte, clinique, scintigraphie

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LE SYNDROME ROTULIEN


Douleur antérieure du genou aggravée :
---- par la montée et surtout la descente des escaliers.
---- l'accroupissement.
---- Difficulté au démarrage aprés une station assise prolongée ( à différencier d'une lésion méniscale).
---- Dérobements, insécurité à la marche
---- Craquements, hydarthroses à répétition
Importance des clichés en incidence axiale et en flexion 30, 45 et 60° et parfois debout en flexion à 30 ° ( Schuss)

Le syndrome est souvent lié à une atteinte du cartilage rétro-patellaire ( signe du rabot ) soit :
---- Post traumatique ( mise au repos en extension, AINS et surveillance de l'évolution .

ADOLESCENTS:
---- Adulte jeune : Assez fréquent par hyperpression externe. Kiné +++
---- L'instabilité rotulienne : douleur " rotulienne ", avec craquements, peudo blocages fugaces, sensations de dérobement ou gêne importante à la moindre dénivellation. ++ genu valgum (><), jeune fille plus souvent avec surchage pondérale, hyperlaxité voire léger retard pubertaire. Correction spontanée aidée par une perte de poids
---- Luxation vraie récidivante : il existe un déséquilibre anatomique indiscutable. La sanction sera souvent chirurgicale aprés echec de la rééducation (Emslie-Trillat ).
---- La rotule en croissance simple. Poussées douloureuses observées plus souvent chez la jeune fille ( 14-16 ans ) active généralement par hypertention quadricipitale génératrice d'une rotule un peu haute.$ trés proche de l'instabilité rotulienne
---- Sunding-Larsen-Johanson = apophysite rotulienne ( pointe ) de croissance.

ARTHROSE
---- Arthrose fémoro-patellaire : AINS/Infiltrations/Antalgiques et kinésithérapie spécifique :

KINESITHERAPIE.
" 15 séances de Rééducation pour $ rotulien - rééducation isométrique du quadriceps dans les 30 derniers degrés d'extension du genou ( ou dans les 30 premiers de flexion !! ) ".
Seul le gain en extension est nécessaire car le flessum persistant augmente les contraintes rotuliennnes.
Une peut être utile de prescrire le port d'une talonnette de compensation.
Pas de poulithérapie.
Entretien : Assis sur une table, pieds pendants mise en extension complète du genou. Compter 10 et recommencer. 200 fois par jour...

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LES TENDINITES
Traitement
Repos, glace, AINS, infiltration, mésothérapie, kynésithérapie...

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LE GENOU TRAUMATIQUE


Les fractures et les plaies ne sont pas traitées ici.
Voir également le
genou tendineux

ENTORSE DU LLI et LLE

Le point faible c'est l'insertion sur le tubercule du condyle interne du fémur ( trés proche de la patte d'oie ).

L'ENTORSE BENIGNE :
Distension simple sur mécanisme en valgus pur sans rotation.
AINS, antalgiques.
Immobilisation stricte quelques jours en flessum antalgique, glace.+++ puis genouillère ligamentaire ou strapping
Cicatrisation ligamentaire dirigée ? Kinésithérapie ? L'évolution est généralement bonne mais 2 problèmes possibles.
$ de PALMER : granulome inflammatoire ou fibrose cicatricielle nécessitant une infiltration loco dolenti.
$ de PELLEGRINI-STIDEA : apparition secondaire ( 3 à 4 semaines ) d'une calcification nécessitant une infiltration loco dolenti et/ou une rééducation prolongée

L'ENTORSE GRAVE :
Généralement complexe associant à l'atteinte tendineuse des lésions ménicales et du croisé antérieur ( triade de 0'Donoghue )
Ruptures partielles ou totales dont le traitement chirurgical précoce est la meilleure solution chez le sujet jeune.
L'immobilisation prolongée réservée au sujet agé

LE CROISE ANTERIEUR
Mécanismes possibles:
----Valgus-flexion-rotation externe ou interne
---- Hyperextension brutale ( shhot qui rate le ballon ).
---- Chute en rotation forcée pied fixé au sol.
---- Hyperflexion lors d'un chute.

EXAMEN
---- Laxité interne ou externe suivant le traumastisme .
---- Tiroir antérieur direct ++++

LES TRAITEMENTS
---- Chirurgie pour le sportif jeune.
---- Plâtre 21 à 45 jours puis rééducation.
---- Trt fonctionnel sans plâtre : reprogrammation neuromuculaire des ischio-jambiers ( controle des rotations ) puis réadaptation aux activités sportives .

LES LESIONS MENISCALES

Pathologie masculine (10/1 ) sportive dans les suites immédiates ou tardives d'un accident initial précis.
Le ménisque interne (80 %) par rotation forcée externe de la jambe , par extension brutale
Le ménisque interne sur agression minuere : rotation interne, accroupissement.
L'examen cherche une douleur de l'interligne, une hydarthrose récidivante, un instabilité avec sensation de ressaut à la marche et des blocages de l'extension à différentier d'une ostéochondromatose.
Le grinding test confirme le diagnostic : patient en decubitus ventral, genou fléchi à 90 °. Des mouvements de rotation déclanche la douleur ( interne ou externe ) et recherchent un ressaut.
Aprés clichés standarts, L' IRM précède maintenant L'athroscopie

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LE GENOU INFLAMMATOIRE
ASEPTIQUE
---- Polyarthrite rhumatoïde.
---- Spondylarhtopathies ( SPA, FLR, $ pustulo palmo plantaier, psoriasis, entéropathies, Behcet, Reiter ) ---- Connectivites
---- Vascularites
---- RAA
---- Rhumatismes divers.

SEPTIQUES
---- Sur bréche traumatique, post-chirugical, post-infiltration... les pyogènes.
---- Tréponème.
---- Borrelioses ( Maladie de Lyme ).
---- Viroses ( rubéole, HIV, parvovirus B19 ).

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LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES


L'IRM a révolutionné l'exploration du genou.
---- Radiographies standart.
---- Cliches comparatifs en flexion ( 30, 60, 45 ° ) et/ou en " schuss " pour les conflits fémoro-patellaires.
Suivant le contexte le bilan sera complété par:
---- Arthographie ( ménisque, cartilage synoviale ),, 700 F environ
---- Arthroscanner ( cartilage )arthroscopie: 1600 F environ
---- IRM ( explore outre les structures intra articulaires ( ++ ménisque, ligament croisé ), les structures extra articulaires ( tendons, bourses,ligaments, muscles ).
---- La ponction d'un
épanchement et la biopsie synoviale dans les genoux inflammatoires
---- L'arthroscopie est un examen a " bon rendement " car un geste thérapeutique peut être associé au bilan lésionnel de visu.

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LE LIQUIDE SYNOVIAL
L'aspect
---- Jaune citrin translucide d'origine mécanique.
---- Trouble, il est inflammatoire
---- Hemorragiques ( traumatique, hémophilie, AVK, gonarthtose sevère, tumeur syniviale.

Cytologie est l'élement essentiel et suffisant :
............ Moins de 1000 élements/ml et < 50 % de PNN : mécanique.
.............> 2000 éléments/ml ou plus de 50 % de PNN : inflammatoire ( septique ou aseptique )
Un épanchenemnt inflammatoire doit être considéré comme potentiellement septique ++ si contexte infectieux


Biochimie - Bactériologie

---- Mis en culture du prelèvement. Bilan sanguin.
---- L'analyse biochimique permet souvent de trancher aseptique ( microcriatlline ) ou septique
........... Cristaux d'urates
........... Cristaux de pyrophosphates de calcium
........... Les cristaux d'apatite sont rares au genou.
---- En cas de doute histologie d'une biopsie synOviale

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LES AUTRES GENOUX


???

---- Le genou exotique.
----
Le genou érotique .
---- Le genou lubrique.
---- Le genou traumatique .
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