Un tableau de garanties qui annonce « 200 % » ne veut pas dire que la mutuelle rembourse deux fois la facture. Pour comprendre un remboursement de mutuelle, il faut connaître quatre notions : la base de remboursement de la Sécurité sociale, son taux, le ticket modérateur et les sommes qui restent toujours à la charge du patient. Voici le calcul pas à pas, avec cinq exemples chiffrés.
À retenir
Tout part de la base de remboursement (BR), le tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte.
L’Assurance Maladie rembourse un pourcentage de cette base ; la différence avec la base s’appelle le ticket modérateur.
Une garantie « 100 % de la BR » inclut la part de la Sécurité sociale : elle couvre seulement le ticket modérateur, pas les dépassements.
La participation forfaitaire (2 €) et les franchises (1 € par boîte) ne sont jamais remboursées par une mutuelle responsable ; leurs plafonds annuels sont passés à 70 € chacun au 1er octobre 2026.
Les quatre notions à connaître
| Notion | Définition |
|---|---|
| Base de remboursement (BR) | Tarif de référence de l’Assurance Maladie pour un acte ou un produit |
| Taux de remboursement | Pourcentage de la base pris en charge par l’Assurance Maladie (par exemple 70 % pour une consultation, 60 % pour un auxiliaire médical) |
| Ticket modérateur | Différence entre la base et ce que rembourse l’Assurance Maladie ; un contrat responsable doit le couvrir |
| Dépassement d’honoraires | Partie du prix au-delà de la base, en secteur 2 ou pour les tarifs libres |
Les sommes qui restent toujours à votre charge
Certaines déductions ne sont pas remboursées par les contrats responsables, pour responsabiliser les patients. Le décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026 a relevé leurs plafonds annuels au 1er octobre 2026.
| Déduction | Montant unitaire | Plafond annuel par personne |
|---|---|---|
| Participation forfaitaire (consultation, acte médical, analyse) | 2 € | 70 € (35 participations) |
| Franchise sur les médicaments et actes paramédicaux | 1 € par boîte ou par acte | 70 €, commun aux franchises |
| Franchise sur les transports sanitaires | 4 € par transport | Inclus dans les 70 € des franchises |
Des plafonds journaliers existent aussi pour certains actes. Les enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire en sont exonérés.
Comment lire une garantie en pourcentage
Dans la plupart des tableaux de garanties, le pourcentage indique le remboursement total, Assurance Maladie comprise, exprimé en pourcentage de la base. La mutuelle paie donc la différence entre ce pourcentage et ce qu’a versé l’Assurance Maladie, dans la limite des frais réels.
| Garantie | Remboursement total maximum (base de 30 €) | Ce que couvre la mutuelle |
|---|---|---|
| 100 % BR | 30 € | Le ticket modérateur seulement |
| 150 % BR | 45 € | Le ticket modérateur et 15 € de dépassement |
| 200 % BR | 60 € | Le ticket modérateur et 30 € de dépassement |
| Frais réels | Le prix payé | Tout, sauf participation et franchises |
| Forfait en euros | Le montant prévu | Fréquent en optique, dentaire, audition |
Cinq exemples pas à pas
1. Consultation chez le généraliste (30 €, secteur 1)
Base : 30 euros. Assurance Maladie : 70 %, soit 21 euros, moins la participation forfaitaire de 2 euros, soit 19 euros versés. Mutuelle responsable : le ticket modérateur, 9 euros. Reste à charge : 2 euros, la participation forfaitaire.
2. Spécialiste en secteur 2 (illustration)
Par hypothèse, une base de 30 euros et un prix de 60 euros chez un spécialiste adhérent à l’Optam. Assurance Maladie : 21 euros moins 2 euros, soit 19 euros. Avec une garantie à 100 % BR, la mutuelle verse 9 euros et il reste 32 euros à payer. Avec une garantie à 200 % BR, elle verse 39 euros, et il ne reste que 2 euros.
3. Médicament remboursé à 65 % (10 €)
Assurance Maladie : 6,50 euros moins 1 euro de franchise, soit 5,50 euros. Mutuelle : le ticket modérateur de 3,50 euros. Reste à charge : 1 euro, la franchise.
4. Séance chez un auxiliaire médical (illustration)
Par hypothèse, une séance dont la base est de 20 euros, remboursée à 60 %. Assurance Maladie : 12 euros moins 1 euro de franchise, soit 11 euros. Mutuelle : le ticket modérateur, 8 euros. Reste à charge : 1 euro.
5. Lunettes hors 100 % Santé
En optique, la base de remboursement est presque nulle : l’Assurance Maladie verse 0,09 euro pour une paire de classe B. Le pourcentage de la base n’a alors aucun sens : seul compte le forfait en euros prévu par la mutuelle, dans la limite des plafonds des contrats responsables. Le détail est donné dans notre article sur la mutuelle optique.
| Exemple | Prix | Assurance Maladie | Mutuelle | Reste à charge |
|---|---|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 30 € | 19 € | 9 € | 2 € |
| Spécialiste secteur 2, garantie 200 % BR | 60 € | 19 € | 39 € | 2 € |
| Médicament à 65 % | 10 € | 5,50 € | 3,50 € | 1 € |
| Auxiliaire médical (base 20 €) | 20 € | 11 € | 8 € | 1 € |
| Lunettes classe B, forfait 300 € | 650 € | 0,09 € | 300 € | Environ 350 € |
Vérifier ses remboursements
Le relevé de l’Assurance Maladie, dans le compte ameli, indique pour chaque acte la base, le taux et le montant versé. Le décompte de la mutuelle montre ensuite sa part. En rapprochant les deux, on retrouve le reste à charge et on repère une éventuelle erreur. Le socle de garanties imposé à toute mutuelle responsable, ticket modérateur, forfait journalier, panier 100 % Santé, est présenté dans notre article sur le contrat responsable.
Questions fréquentes sur le remboursement de la mutuelle
Que signifie 100 % de la base de remboursement ?
Que l’Assurance Maladie et la mutuelle remboursent ensemble 100 % du tarif de référence. La mutuelle ne paie que le ticket modérateur : les dépassements d’honoraires restent à votre charge.
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
C’est la partie de la base de remboursement que l’Assurance Maladie ne rembourse pas, par exemple 30 % pour une consultation. Un contrat responsable doit le prendre en charge.
Pourquoi reste-t-il 2 euros après une consultation ?
C’est la participation forfaitaire, déduite par l’Assurance Maladie. Elle n’est pas remboursée par les mutuelles responsables. Depuis le 1er octobre 2026, elle est plafonnée à 70 euros par an et par personne.
Une garantie à 200 % rembourse-t-elle deux fois la facture ?
Non. Elle rembourse au total jusqu’à deux fois la base de remboursement, Assurance Maladie comprise, dans la limite des frais réellement payés.
Informations vérifiées le 28 octobre 2026. Sources : décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026 relatif aux plafonds des franchises et participations forfaitaires, présenté par Legisocial et Selectra ; Assurance Maladie, tarifs des consultations et taux de remboursement ; code de la sécurité sociale, cahier des charges des contrats responsables ; Magnolia, exemple de remboursement d’une consultation de généraliste.
