Les anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques consti­tuent une famille de médi­ca­ments sub­di­vi­sée en deux groupes notam­ment celui des IRS (inhi­bi­teurs de la recap­ture de la séro­to­nine) et celui des IRSNA (inhi­bi­teurs de la recap­ture de la séro­to­nine et de la nora­dré­na­line). Ces pro­duits repré­sentent la caté­go­rie d’antidépresseurs la plus pres­crite par les méde­cins à tra­vers le monde entier. En effet, pour trai­ter la dépres­sion, il existe bien d’autres classes de médi­ca­ments moins uti­li­sées (anti­dé­pres­seurs imi­pra­mi­niques, IMAO, anti­dé­pres­seurs aty­piques, etc.).

En réa­li­té, les médi­ca­ments IRS et IRSNA com­portent moins d’effets indé­si­rables par rap­port aux autres anti­dé­pres­seurs. Tou­te­fois, leur pres­crip­tion et uti­li­sa­tion requièrent la prise d’un cer­tain nombre de pré­cau­tions utiles pour évi­ter les com­pli­ca­tions patho­lo­giques. Que faut-il savoir sur les anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques ? Voi­ci la réponse.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : indications

Les IRS et IRSNA consti­tuent une caté­go­rie assez récente d’antidépresseurs ciblant en com­mun un neu­ro­trans­met­teur spé­ci­fique, la séro­to­nine. Pour les IRSNA (inhi­bi­teurs de la recap­ture de la séro­to­nine et de la nora­dré­na­line), comme leur nom l’indique, ils agissent éga­le­ment sur la recap­ture de la nora­dré­na­line. De par leur mode d’action, ces médi­ca­ments servent à cor­ri­ger et à rele­ver l’humeur dépres­sive d’une per­sonne jusqu’à l’atteinte d’un état normal.

Ain­si, ils sont géné­ra­le­ment pres­crits pour trai­ter la dépres­sion et d’autres patho­lo­gies neu­ro­lo­giques comme l’anxiété, le trouble obses­sion­nel com­pul­sif, les dou­leurs neu­ro­pa­thiques réfrac­taires, etc. De manière spé­ci­fique, les anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques sont indi­qués en pre­mière inten­tion pour :

• le trai­te­ment d’un épi­sode dépres­sif majeur chez l’adulte,
• le trai­te­ment ses troubles paniques avec ou sans agoraphobie, 
• le trai­te­ment du stress post-trau­ma­tique et/ou des dou­leurs neu­ro­pa­thiques réfractaires,
• la pré­ven­tion des réci­dives dépres­sives notam­ment en cas de trouble uni­po­laire récur­rent (cette récur­rence se constate après la sur­ve­nance de trois épi­sodes majeurs au moins chez le patient), 
• le trai­te­ment des troubles obses­sion­nels com­pul­sifs (TOC) de tout genre,
• le trai­te­ment de l’anxiété géné­ra­li­sée per­sis­tante depuis au moins six mois, etc.

L’utilisation en pre­mière inten­tion des IRS et IRSNA face à ces maux se jus­ti­fie par leurs méca­nismes d’action plus ou moins sécu­ri­taires par rap­port à d’autres anti­dé­pres­seurs. Ils affichent une grande effi­ca­ci­té tout en limi­tant les risques de com­pli­ca­tions pour les patients.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : mécanismes d’actions

Com­men­çant par les IRS (anti­dé­pres­seurs inhi­bi­teurs de la recap­ture de la séro­to­nine), ils agissent exclu­si­ve­ment pour empê­cher la recap­ture d’un neu­ro­trans­met­teur dénom­mé séro­to­nine. En réa­li­té, dans le cer­veau, les échanges d’informations d’un neu­rone à l’autre s’effectuent grâce aux neu­ro­trans­met­teurs. Ceux-ci, libé­rés dans la synapse par le neu­rone qui envoie l’information, sont cap­tu­rés par le neu­rone récep­teur qui s’active et pro­page l’intervention.

Dans ce tran­sit d’informations, près de 10 % des neu­ro­trans­met­teurs libé­rés reviennent vers le neu­rone émet­teur par le phé­no­mène de la recap­ture. Ceci induit une perte fonc­tion­nelle dans les échanges ain­si que la fai­blesse d’activation du neu­rone post-synap­tique. Dans ce cadre, l’un des méca­nismes liés à la dépres­sion s’avère le défi­cit du neu­ro­trans­met­teur séro­to­nine.

Ain­si, les IRS par l’inhibition spé­ci­fique de la recap­ture de la séro­to­nine, per­mettent sa récep­tion effec­tive au niveau du neu­rone des­ti­na­taire qui s’en trou­ve­ra plus sti­mu­lé. D’ordinaire, l’état dépres­sif du patient s’améliore déjà en 3 à 4 semaines de trai­te­ment, car la séro­to­nine est désor­mais la libé­rée dans les ter­mi­nai­sons axoniques.

Le cas des IRSNA

Les IRSNA sont avant tout pro­pos des anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques. Ils pré­sentent donc un mode d’action simi­laire aux IRS. Tou­te­fois, ils inhibent éga­le­ment la recap­ture de la nora­dré­na­line ; un autre neu­ro­trans­met­teur impli­qué dans divers rôles (exci­ta­tion, vigi­lance, atten­tion sélec­tive, émo­tions, som­meil et réveil…). Il va sans dire que leur indi­ca­tion dans le trai­te­ment de la dépres­sion est lar­ge­ment justifiée.

D’autres usages thé­ra­peu­tiques se trouvent évi­dem­ment en jeu avec ces pro­duits. On peut notam­ment par­ler du trai­te­ment de l’incontinence uri­naire d’effort, de la neu­ro­pa­thie dia­bé­tique, de la fibro­my­al­gie, etc. Pour la dif­fé­ren­cia­tion, il existe une liste pré­cise et inter­na­tio­na­le­ment recon­nue des IRS et des IRSNA.

Antidépresseurs IRS et ISNA : Liste

Le groupe des inhi­bi­teurs sélec­tifs de la recap­ture de la séro­to­nine (IRS) com­porte les molé­cules suivantes :

• le cita­lo­pram (Sero­pram, Celexa),
• la zime­li­dine
• la fluo­cé­tine (Pro­zac),
• l’oxalate d’escitalopram (Sero­plex, Cipralex),
• l’indalpine,
• la dapoxé­tine (Pri­li­gy),
• la paroxé­tine (Paxil, Dia­rius, Deroxat), 
• la ser­tra­line (zoloft),
• le maléate de flu­voxa­mine (Floxy­fral) ;

La liste est moins longue avec les IRSNA. On y dis­tingue notam­ment le minal­ci­pran, la duloxé­tine et la ven­la­faxine. Mal­gré leur indi­ca­tion en pre­mière inten­tion dans plu­sieurs situa­tions, ces médi­ca­ments ne sont pas tou­jours utiles. Ils pré­sentent jus­te­ment quelques contre-indi­ca­tions. Notons déjà que chez les ado­les­cents, leur emploi se révèle contro­ver­sé. Une sur­veillance médi­cale ain­si qu’une prise en charge psy­cho­thé­ra­peu­tique sont géné­ra­le­ment nécessaires.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : contre-indications

En rai­son d’une absence d’affinité aux récep­teurs synap­tiques, les contre-indi­ca­tions de ces médi­ca­ments sont peu nom­breuses. Il s’agit essentiellement :

• des asso­cia­tions aux IMAO (inhi­bi­teurs de monoamine-oxydase)
• de l’utilisation pen­dant la gros­sesse ou l’allaitement.

Concer­nant spé­ci­fi­que­ment les inhi­bi­teurs de la recap­ture de la séro­to­nine et de la nora­dré­na­line (IRSNA), leur uti­li­sa­tion est pros­crite en cas d’hypertension arté­rielle, d’hypertrophie bénigne de la pros­tate, d’angine de poi­trine, de dys­fonc­tion­ne­ments sexuels. 

Par ailleurs, pour trai­ter les patients souf­frant de trouble bipo­laire, il n’est pas conseillé de se tour­ner vers les anti­dé­pres­seurs. Une sup­pléance avec les régu­la­teurs de l’humeur comme le lithium ou le tégré­tol sera plus judicieuse.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : posologie

Les doses d’antidépresseurs néces­saires pour trai­ter les patients dépendent de la molé­cule uti­li­sée ain­si que des besoins consta­tés par le méde­cin. Ain­si, il n’est pas rare qu’un anti­dé­pres­seur soit pris sur plu­sieurs années. Aus­si, il ne s’agira pas d’arrêter le trai­te­ment dès que les patients se sentent mieux. En réa­li­té, le méde­cin pres­crip­teur doit entiè­re­ment super­vi­ser l’interruption afin de pré­ve­nir les risques de rechute.

Une baisse pro­gres­sive des doses est habi­tuel­le­ment pré­co­ni­sée. Cette mesure sera aus­si utile pour empê­cher l’apparition d’un syn­drome lié au manque de la sub­stance dans l’organisme. Celui-ci se mani­feste sou­vent avec des signes comme l’irritabilité, l’anxiété, l’insomnie, les cau­che­mars, etc. En moyenne, la durée de prise des médi­ca­ments sera de 6 mois après la dis­pa­ri­tion des symp­tômes de la maladie.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : effets indésirables

Les effets indé­si­rables asso­ciés aux anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques sont minimes com­pa­ra­ti­ve­ment aux réper­cus­sions cau­sées par d’autres familles d’antidépresseurs. Pré­ci­sons en outre qu’il s’agit d’effets indé­si­rables pro­bables c’est-à-dire des consé­quences qui ne sur­viennent pas for­cé­ment chez tous les patients. Il fau­dra tou­te­fois res­ter vigi­lants et s’assurer d’une bonne prise en charge lorsque ces signes appa­raissent. Il s’agit de :

• troubles du sommeil, 
• troubles de l’alimentation,
• troubles diges­tifs,
• troubles sexuels,
• alcoo­lisme,
• acou­phènes,
• bruxisme (grin­ce­ment de dents de manière incons­ciente et sans but précis)
• cépha­lées,
• perte ou un gain de poids,
• levée d’inhibition,
• hypo­na­tré­mie,
• fatigue et/ou étour­dis­se­ment en début du trai­te­ment (dis­pa­raissent géné­ra­le­ment après un temps adaptation),
• syn­drome de sevrage, 
• atteintes au déve­lop­pe­ment du fœtus (pen­dant une grossesse), 
• inter­ac­tions médi­ca­men­teuses poten­tiel­le­ment graves (le syn­drome séro­to­ni­ner­gique, les risques d’hémorragie…), etc. 

Antidépresseurs IRS et IRSNA : trouble du sommeil

La prise des anti­dé­pres­seurs IRS et IRSNA est fré­quem­ment asso­ciée à des cas de som­no­lence diurne ou d’insomnie. La som­no­lence diurne se décrit comme un excès de som­meil dans la jour­née. Le patient connait de courtes phases de som­meil ou un endor­mis­se­ment total pen­dant ses heures nor­males d’activité.

En ce qui concerne l’insomnie, il se carac­té­rise par une inca­pa­ci­té à dor­mir de manière qua­li­ta­tive et suf­fi­sante pen­dant la nuit. Heu­reu­se­ment, ces troubles ne se mani­festent que sous leurs formes moins graves et dis­pa­raissent après un temps d’adaptation au trai­te­ment.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : troubles de l’alimentation

Ces troubles touchent en majo­ri­té les femmes et se mani­festent le plus sou­vent par l’anorexie. Il s’agit d’une patho­lo­gie carac­té­ri­sée par le refus de s’alimenter pour des rai­sons diverses (variables d’un patient à l’autre). Une ano­rexie sur­ve­nant après la prise d’antidépresseurs séro­to­ni­ner­giques requiert une prise en charge psychothérapeutique.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : troubles digestifs

Il s’agit géné­ra­le­ment de consti­pa­tions à faible degré, de nau­sées et de vomis­se­ments. Ces troubles pré­sentent une grande fré­quence d’occurrence, mais demeurent d’une faible gravité.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : troubles sexuels

Les dys­fonc­tion­ne­ments sexuels consti­tuent l’effet indé­si­rable le plus fré­quent dans l’utilisation des anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques. Au nombre des pro­blèmes recen­sés, on dis­tingue l’anorgasmie (absence d’orgasme, mal­gré le désir), les troubles de l’érection, la baisse de la libi­do, un retard à l’éjaculation, etc.

Ces troubles peuvent se trai­ter de manière effi­cace en requé­rant par­fois un arrêt du trai­te­ment. Dans de très rares cas, ils se com­pliquent en infer­ti­li­té ou impuis­sance sexuelle du patient. L’existence de cette infime pos­si­bi­li­té doit inci­ter au dépis­tage régu­lier des pre­miers symp­tômes pour une prise en charge précoce.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : alcoolisme

Le trai­te­ment par anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques a fait l’objet d’une étude menée par des cher­cheurs de l’université Yale (1994). Celle-ci démontre le rôle de ces médi­ca­ments dans l’alcoolisme des patients. En effet, de nom­breux témoi­gnages signalent d’irrésistibles pul­sions à consom­mer de l’alcool dès les débuts du trai­te­ment. Il faut dire que les anti­dé­pres­seurs pro­voquent géné­ra­le­ment une inhi­bi­tion du res­sen­ti des effets eupho­ri­sants de l’alcool.

Dans tous les cas, la com­bi­nai­son d’alcool et d’antidépresseurs IRS et IRSNA est for­te­ment décon­seillée. Cette sub­stance dimi­nue l’efficacité des médi­ca­ments anti­dé­pres­seurs tout en aug­men­tant leur effet séda­tif. Sur le long terme, un tel mélange devien­dra un ampli­fi­ca­teur de la dépression.

Antidépresseurs IRS : acouphènes

Ils se décrivent comme des sen­sa­tions audi­tives dont l’origine n’est pas exté­rieure à l’organisme. Les patients qui ont des signes d’acouphènes entendent des bour­don­ne­ments ou sif­fle­ments qui n’existent pas dans leur entou­rage. Dans ces cas, une consul­ta­tion médi­cale est indi­quée pour déter­mi­ner la cause pré­cise de ces troubles et prendre les mesures adéquates.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : céphalées

Les cépha­lées ou maux de tête ne sont pas fré­quents ni graves dans la mise en œuvre de ce trai­te­ment. Elles sur­viennent au début de la prise des médi­ca­ments et s’étendent sur un très court terme. Il suf­fi­ra d’une adap­ta­tion de l’organisme pour les voir s’estomper.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : levée d’inhibition

Ce symp­tôme est aus­si un effet secon­daire rare dans la mise en place d’un trai­te­ment basé sur les IRS IRSNA. Il se carac­té­rise par le déve­lop­pe­ment ou l’augmentation des idées sui­ci­daires chez le patient. Chez les ado­les­cents, l’absence d’une prise en charge psy­cho­thé­ra­peu­tique de la levée d’inhibition, induite rapi­de­ment au pas­sage à l’acte.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : hyponatrémie

La sur­ve­nance de cet effet indé­si­rable est asso­ciée à une sécré­tion inap­pro­priée d’hormone anti­diu­ré­tique (SIADH) lors du trai­te­ment par anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques. L’hyponatrémie se carac­té­rise par un défi­cit de sodium dans l’organisme par rap­port à la quan­ti­té de liquides qu’il contient.

Ce cas est poten­tiel­le­ment dan­ge­reux pour tous les pro­fils de patient et doit rapi­de­ment faire l’objet d’un sui­vi médi­cal. Un arrêt du trai­te­ment peut être envi­sa­gé lorsqu’une res­tric­tion hydrique ain­si qu’un régime mono­so­dé ne suf­fisent pas à la normalisation.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : syndrome de sevrage

Cette mala­die aus­si connue sous l’appellation de « syn­drome de dis­con­ti­nua­tion asso­cié aux anti­dé­pres­seurs » sur­vient lorsqu’un arrêt bru­tal ou une réduc­tion mar­quée du trai­te­ment a lieu. Elle cor­res­pond à un ensemble de dérè­gle­ments chi­miques poten­tiel­le­ment graves du cer­veau. Les symp­tômes per­met­tant de recon­naitre ce syn­drome sont de divers ordres. On distingue :

• signes géné­raux (fris­sons, bouf­fées de cha­leur, trans­pi­ra­tions, fatigue, somnolence…),
• signes cog­ni­tifs, affec­tifs et psy­cho­tiques (anxié­té non spé­ci­fiée et per­sis­tante, trouble de la concen­tra­tion, sauts d’humeurs rapides, larmes, colère, agi­ta­tion, irri­ta­bi­li­té, agres­si­vi­té, hal­lu­ci­na­tions visuelles ou audi­tives, etc.),
• signes sen­so­riels (acou­phènes, hyper­sen­si­bi­li­té aux sons et à la lumière, pico­te­ments, alté­ra­tion du goût, etc.),
• symp­tômes visuels (vision floue ou altérée),
• symp­tômes diges­tifs (nau­sées, vomis­se­ments, manque d’appétit, dou­leurs abdo­mi­nales, diar­rhée, etc.). 

Le syn­drome de sevrage est très sou­vent négli­gé ou même confon­du à la dépen­dance (ce qui n’est pas le cas). En cas de sur­ve­nance des symp­tômes de ce mal suite à un arrêt bru­tal du trai­te­ment, il est judi­cieux de reprendre un dosage mini­mal le temps d’une sus­pen­sion pro­gres­sive. Consul­ter son méde­cin sera néces­saire pour une pla­ni­fi­ca­tion appro­priée de la posologie.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : atteintes à la grossesse

La prise de ces anti­dé­pres­seurs est contre-indi­quée chez la femme enceinte. En effet, de récentes études indiquent des effets indé­si­rables sur les enfants à naître lors de l’utilisation des IRS et IRSNA. Entre autres consé­quences recen­sées, on note des troubles de déve­lop­pe­ment céré­bral, des mal­for­ma­tions car­diaques, des troubles du spectre de l’autisme, etc.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : interactions médicamenteuses dangereuses

L’association des anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques avec les médi­ca­ments for­te­ment méta­bo­li­sés par l’enzyme CYP2D6 est pros­crite. En effet, les IRS et IRSNA consti­tuent de puis­sants inhi­bi­teurs de l’isoenzyme res­pon­sable de l’élimination de nom­breux médi­ca­ments dans l’organisme. Une inter­ac­tion médi­ca­men­teuse pro­vo­que­ra ain­si un sur­do­sage de pro­duits abou­tis­sant à dif­fé­rentes com­pli­ca­tions comme le syn­drome séro­to­ni­ner­gique et les acci­dents hémorragiques. 

Antidépresseurs IRS et IRSNA : syndrome sérotoninergique

Le syn­drome séro­to­ni­ner­gique fait par­tie des com­pli­ca­tions très rares du trai­te­ment. Il ne se mani­feste jus­te­ment qu’en cas d’interaction médi­ca­men­teuse négli­gée. Dans ces cas, la mala­die se mani­feste par une majo­ra­tion de l’ensemble des effets indé­si­rables du trai­te­ment. On parle d’une sur­ve­nance conco­mi­tante de toutes les réper­cus­sions pos­sibles asso­ciées aux IRS et IRSNA (symp­tômes diges­tifs, végé­ta­tifs, moteurs ou neu­ro­psy­chiques…). En l’absence d’une prise en charge urgente et appro­priée, ces signes s’aggravent et conduisent au décès du malade.

La méthode habi­tuel­le­ment uti­li­sée pour soi­gner ce syn­drome est de sou­la­ger les symp­tômes tout en inter­rom­pant immé­dia­te­ment le trai­te­ment par IRS et IRSNA. Le méde­cin pour­ra envi­sa­ger l’arrêt de l’utilisation du médi­ca­ment inter­agis­sant (ou sa sub­sti­tu­tion) s’il est indis­pen­sable de pour­suivre avec les anti­dé­pres­seurs. Jus­te­ment, pour évi­ter les consé­quences d’un arrêt bru­tal du trai­te­ment, il peut deve­nir incon­tour­nable de per­sis­ter avec des doses minimes d’antidépresseurs sérotoninergiques.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : risque d’hémorragie

Le risque d’accident hémor­ra­gique s’augmente chez les patients trai­tés par anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques. Ceux-ci doivent donc évi­ter les asso­cia­tions avec des anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens (AINS) au risque de pro­vo­quer indu­bi­ta­ble­ment des sai­gne­ments diges­tifs. Dans ce même contexte, d’autres inter­ac­tions médi­ca­men­teuses peuvent pro­vo­quer dif­fé­rentes formes d’hémorragies, dont les sai­gne­ments intra­cé­ré­braux, les hémor­ra­gies ocu­laires, etc. Un arrêt du trai­te­ment est impé­ra­tif pour limi­ter les dégâts.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : précautions d’emploi

Les pré­cau­tions d’emploi concernent divers pro­fils de patients pou­vant connaitre des com­pli­ca­tions après la mise en place d’un trai­te­ment par anti­dé­pres­seur IRS ou IRSNA. C’est pour­quoi les méde­cins doivent prendre tous les ren­sei­gne­ments requis avant de pré­co­ni­ser cette solu­tion. Ils doivent en outre éta­blir une sur­veillance médi­cale rap­pro­chée et faire preuve de pru­dence poso­lo­gique selon les besoins. Concrè­te­ment, il s’agira entre autres de :

• dimi­nuer les doses de 50 % en cas d’insuffisance hépatique, 
• limi­ter la poso­lo­gie aux doses mini­males chez les séniors (plus de 65 ans) et adap­ter le trai­te­ment aux évo­lu­tions constatées,
• uti­li­ser avec pru­dence les IRS et IRSNA chez les épileptiques,
• tou­jours pré­co­ni­ser une ces­sa­tion pro­gres­sive du trai­te­ment, etc.

Une sur­veillance médi­cale d’exception doit être mise en place dans le cas par­ti­cu­lier des femmes enceintes devant se faire trai­ter par IRS ou IRSNA. En effet, mal­gré la contre-indi­ca­tion de cette option, l’évaluation-bénéfices/risques peut abou­tir à l’emploi des médi­ca­ments. Dans ces cas, le méde­cin doit s’assurer d’administrer les soins adé­quats pour pré­ser­ver la san­té du fœtus.

Après l’accouchement, si le trai­te­ment par anti­dé­pres­seur séro­to­ni­ner­gique n’est plus néces­saire, il est conve­nable d’arrêter la prise des médi­ca­ments afin de per­mettre l’allaitement au sein. Dans le cas contraire, le nour­ris­son doit être ali­men­té par d’autres options (par exemple au bibe­ron) afin d’éviter des com­pli­ca­tions à longue por­tée. En réa­li­té, les IRS et IRSNA passent par le lait mater­nel pro­vo­quant chez l’enfant des troubles comme les pleurs per­sis­tants, l’hypotonie, les troubles du som­meil, l’irritabilité, les trem­ble­ments, etc.