La méde­cine géné­rale s’est long­temps appuyée sur des fon­de­ments empi­riques qui consti­tuent un ensemble intrin­sè­que­ment sub­jec­tif. De nom­breuses études ont ten­té de four­nir les concepts théo­riques néces­saires pour décrire et expli­quer com­ment cela fonc­tionne. La décou­verte des prin­cipes fon­da­men­taux qui régissent l’organisation de la méde­cine géné­rale conduit à une défi­ni­tion plus pré­cise de la notion. Il s’agit en réa­li­té d’une étape impor­tante dans l’élaboration d’un modèle concep­tuel et l’émergence d’un champ scien­ti­fique. Pour fonc­tion­ner, la méde­cine géné­rale se base sur des démarches et prin­cipes qu’il convient d’élucider ici.

Médecine générale : Définition

La méde­cine géné­rale est char­gée de four­nir des soins médi­caux géné­raux à l’échelle de la com­mu­nau­té. Elle ne se limite pas à un cer­tain groupe d’âge, sys­tème d’organes ou sexe. Le méde­cin géné­ra­liste, par­fois appe­lé omni­pra­ti­cien, est donc l’expert de san­té char­gé de suivre, pré­ve­nir, trai­ter et soi­gner les malades de sa communauté.

En coor­don­nant les soins du patient dans la com­mu­nau­té, la méde­cine géné­rale assure une éva­lua­tion com­plète du malade. C’est avant tout un méde­cin de proxi­mi­té qui joue un rôle cru­cial dans la prise en charge des patients âgés et en situa­tion de pré­ca­ri­té. De plus en plus de méde­cins géné­ra­listes tra­vaillent dans des cabi­nets médi­caux, ce qui per­met d’élargir leurs domaines d’expertise et de faci­li­ter les consultations.

Médecine générale : Démarches médicales

En méde­cine géné­rale, il existe deux démarches médi­cales : la démarche diag­nos­tique et la démarche décisionnelle.

Démarche diagnostique

Une grande illu­sion col­lec­tive fait croire qu’un méde­cin peut tou­jours confir­mer un diag­nos­tic après vingt minutes de consul­ta­tion. Il lui faut géné­ra­le­ment plus de temps pour obser­ver et iden­ti­fier sur­tout l’état cli­nique avec pré­ci­sion. Cela per­met de prendre les déci­sions appro­priées et de faire une meilleure éva­lua­tion des risques de la situation.

Situation clinique

Les défis quo­ti­diens aux­quels le méde­cin géné­ra­liste est confron­té s’avèrent légion.

• Le trai­te­ment des pro­blèmes de san­té : il s’agit des patho­lo­gies qui sont encore aux pre­miers stades de déve­lop­pe­ment et qui cor­res­pondent rare­ment à une mala­die à part entière.
• Le manque d’outils de diag­nos­tic et de pla­teau technique.
• La prise de déci­sions dans un court laps de temps (18 minutes en moyenne)…

Après la consul­ta­tion, le méde­cin géné­ra­liste est sou­vent lais­sé sans cer­ti­tude sur la cause de la malade. En effet, 70 % des consul­ta­tions concernent des cir­cons­tances qui ne sont pas révé­la­trices d’une mala­die : il s’agit de l’incertitude diag­nos­tique. Dans ce cas, deux sortes de dif­fi­cul­tés s’invitent. Dans un pre­mier temps, il pense à réduire le diag­nos­tic à un point de contact face à l’incertitude. Dans un second temps, il se demande si poser un diag­nos­tic sans don­nées à l’appui est l’idéale.

Le méde­cin doit iden­ti­fier avec pré­ci­sion chaque situa­tion cli­nique qu’il prend en charge. Ensuite, il devra éva­luer le risque asso­cié à chaque situa­tion cli­nique afin d’éviter ces deux contra­dic­tions et de prendre les déci­sions appropriées.

Identifier la situation clinique

Pour nom­mer la situa­tion cli­nique, les méde­cins géné­ra­listes uti­lisent le dic­tion­naire des résul­tats de consul­ta­tions (DRC). Ce der­nier regroupe les dif­fé­rents scé­na­rios cli­niques qu’un méde­cin géné­ra­liste ren­contre en moyenne au moins une fois par an.

Le résul­tat de l’analyse du cli­ni­cien est défi­ni par le niveau de cer­ti­tude cli­nique atteint par le pra­ti­cien à la fin de la consul­ta­tion. Le dic­tion­naire des résul­tats de la consul­ta­tion est fon­dé sur trois facteurs :

• le résul­tat de la consultation,
• la posi­tion diagnostique,
• le sui­vi du code.

Dans la posi­tion diag­nos­tique, le méde­cin est confron­té à quatre scé­na­rios cli­niques dif­fé­rents. Il s’agit de :

• symp­tôme (A),
• syn­drome (B),
• tableau de la maladie ©,
• et mala­die confir­mée (D).

Cette caté­go­ri­sa­tion est dénom­mée « posi­tion diag­nos­tique ». Dès la confir­ma­tion d’une mala­die, la situa­tion cli­nique est réso­lue et le méde­cin pour­ra don­ner le diag­nos­tic avec précision.

Cepen­dant, face à un symp­tôme ou un syn­drome, la situa­tion cli­nique est ouverte à une varié­té de diag­nos­tics ou d’évolutions. La posi­tion diag­nos­tique per­met au méde­cin de main­te­nir la vigi­lance men­tale et de sur­veiller le déve­lop­pe­ment d’une éven­tuelle mala­die. Cette idée d’ouverture aux chan­ge­ments poten­tiels est essen­tielle pour vali­der ou inva­li­der les hypo­thèses du médecin.

Par ailleurs, le « Code Sui­vi » per­met au méde­cin de pré­ci­ser si l’état du patient est nou­veau ou suf­fi­sam­ment per­sis­tant pour être consi­dé­ré comme chro­nique. Il per­met d’en savoir plus sur le dérou­le­ment de l’épisode médi­cal. Il existe deux codes cor­res­pon­dants. Le pre­mier est maté­ria­li­sé par la lettre N qui repré­sente un nou­veau cas, sou­vent connu comme la pre­mière obser­va­tion d’un méde­cin. Le second est repré­sen­té par la lettre P qui repré­sente un cas per­sis­tant.

Tou­te­fois, il existe un code R qui s’utilise lorsque la cir­cons­tance a chan­gé ou a été cla­ri­fiée et appelle à sélec­tion­ner un RC plus approprié.

Risques inhérents à chaque situation clinique

Après avoir iden­ti­fié l’issue de la consul­ta­tion, le méde­cin doit consi­dé­rer les diag­nos­tics étio­lo­giques graves posés par la situa­tion cli­nique (RC). Le méde­cin de pre­mier recours doit consi­dé­rer la pos­si­bi­li­té d’une étio­lo­gie grave dans sa démarche diag­nos­tique, sou­vent loin­taine, mais non nulle.

Tout pra­ti­cien est expo­sé à un risque grave d’une étio­lo­gie. Le risque est que le pra­ti­cien évite d’évoquer devant le RC sélec­tion­né toute mala­die grave sus­cep­tible de modi­fier l’état du patient. Il est essen­tiel pour le pro­ces­sus de diag­nos­tic de gar­der les risques à l’esprit.

La même symp­to­ma­to­lo­gie peut indi­quer aus­si bien une patho­lo­gie bénigne qu’une patho­lo­gie grave. L’enjeu pour le pra­ti­cien est de consi­dé­rer les risques poten­tiel­le­ment graves, et ce en évi­tant de démar­rer une enquête qui serait stres­sante et coû­teuse. Il doit veiller à ce que cela ne pro­duise pas des effets néfastes qui sont sus­cep­tibles de conduire à des résul­tats défavorables.

L’évaluation des risques est essen­tielle au pro­ces­sus de diag­nos­tic. Pour éva­luer le risque, il faut tenir compte de la gra­vi­té, de l’urgence, de la cura­bi­li­té et de la vul­né­ra­bi­li­té du patient de chaque dan­ger. Ces 4 fac­teurs vous per­mettent de déter­mi­ner la gra­vi­té de chaque risque afin de réus­sir le Diag­nos­tic Étio­lo­gique Cri­tique (DEC).

Démarches décisionnelles

Il est décon­seillé de prendre des déci­sions à la lumière des résul­tats de la consul­ta­tion et des risques graves encou­rus. En effet, outre les fac­teurs liés au patient, au méde­cin et à son envi­ron­ne­ment, l’efficacité des déci­sions médi­cales dépend éga­le­ment d’autres facteurs.

Les carac­té­ris­tiques du patient com­prennent ses anté­cé­dents médi­caux, y com­pris les patho­lo­gies asso­ciées et les fac­teurs de risque géné­raux. De plus, ses déter­mi­nants socio­cul­tu­rels, tels que le niveau d’éducation, la com­mu­nau­té de culture, le niveau de reve­nu, sont pris en compte. Son par­cours et sa per­son­na­li­té (rap­port à la mala­die, situa­tion fami­liale, etc.) consti­tuent éga­le­ment des fac­teurs non négligeables.

Quant au méde­cin, ses carac­té­ris­tiques com­prennent sa for­ma­tion ini­tiale et conti­nue, son expé­rience et ses domaines d’expertise. De même, sa méthode et ses condi­tions d’exercice, sa résis­tance à la pres­sion de l’industrie phar­ma­ceu­tique sont autant de cri­tères qui le défi­nissent. Pour mieux l’apprécier, sa per­son­na­li­té, son aver­sion au risque et sa norme cultu­relle ne doivent pas être négligées.

Suite à la dési­gna­tion de la condi­tion cli­nique consi­dé­rée, le pra­ti­cien éva­lue les diag­nos­tics poten­tiel­le­ment graves à éli­mi­ner rapi­de­ment. Il prend en consi­dé­ra­tion les fac­teurs envi­ron­ne­men­taux (patient, méde­cin, envi­ron­ne­ment) lors de la négo­cia­tion des décisions.

La négociation dans les décisions

Les déci­sions pro­po­sées par le pro­fes­sion­nel de la san­té feront l’objet d’une négo­cia­tion. Elles sont basées sur les don­nées bio­mé­di­cales, les carac­té­ris­tiques du patient, du méde­cin et des élé­ments struc­tu­rels. Dans un pre­mier temps, le méde­cin déter­mine l’option sou­hai­table en fonc­tion des par­ti­cu­la­ri­tés de la situa­tion cli­nique (RC).

Des pro­cé­dures et des recom­man­da­tions de bonnes pra­tiques sont défi­nies et fré­quem­ment codi­fiées dans les postes de mala­die confir­mée (D). La conduite à tenir est simple, mais la lati­tude de manœuvre du méde­cin est assez restreinte.

En cas de symp­tôme (A), comme une dou­leur épi­gas­trique, la situa­tion est plus com­pli­quée. Les risques sont non seule­ment rela­tifs à l’estomac, mais aus­si au pan­créas et au cœur. La marge de manœuvre du méde­cin est plus cri­tique dans cette situation.

La per­sis­tance ℗ d’un pro­blème cli­nique réveille le pra­ti­cien. Cette alarme l’oblige à choi­sir une ligne de conduite plus appro­fon­die et moins négo­ciable. Par exemple, des inves­ti­ga­tions seront néces­saires si une ÉPIGASTRALGIE persiste.

Le seuil de négo­cia­tion varie selon l’âge, le sexe, les comor­bi­di­tés et les aller­gies du patient. Le méde­cin doit rééva­luer les risques (DEC) en tenant compte des fac­teurs pré­ci­tés en fonc­tion de leur niveau de cri­tique. En fonc­tion des carac­té­ris­tiques du patient, du méde­cin et des fac­teurs struc­tu­rels, le méde­cin éva­lue concrè­te­ment la solu­tion à mettre en œuvre.

De ce fait, lorsque le patient exprime sa volon­té, le méde­cin l’informe de la sienne. La négo­cia­tion a lieu entre le sou­hait du méde­cin et celui du patient.

Espace de liberté pour décider

Le méde­cin a une marge de négo­cia­tion lorsqu’il prend des déci­sions. On parle de « l’espace de liber­té ». Ceci est direc­te­ment lié aux carac­té­ris­tiques de la situa­tion cli­nique du patient, du méde­cin et des élé­ments struc­tu­rels. Chaque qua­li­té est plus ou moins impor­tante selon les cir­cons­tances. Par exemple, le degré du scé­na­rio cli­nique ou les carac­té­ris­tiques du patient peuvent res­treindre consi­dé­ra­ble­ment sa liber­té de mouvement.

Médecine générale : Les principes

De nom­breux modèles théo­riques ont été pro­po­sés afin de défi­nir la méde­cine géné­rale. Une concep­tion pré­li­mi­naire par­lait d’un sys­tème com­po­sé d’une pièce de chaque spé­cia­li­té, qui, une fois assem­blée, for­me­rait un ensemble cohérent.

Dans cette optique, la méde­cine géné­rale serait une dis­ci­pline dis­pa­rate com­po­sée de bribes de connais­sances sur tout. Cette idée est cen­trée sur la mala­die et ignore une réa­li­té plus nuancée.

De même, et dans l’intérêt de l’unanimité médi­cale, une défi­ni­tion dif­fé­rente a été pro­po­sée. La pra­tique de la méde­cine en géné­ral équi­vau­drait à uti­li­ser les mêmes connais­sances médi­cales à l’extérieur de l’hôpital. Elle ne serait qu’une dis­ci­pline d’exercice selon cette théo­rie. Alors que son conte­nu serait simi­laire à celui de la méde­cine interne, par exemple, ses exi­gences d’application seraient uniques. Ce point de vue, cen­tré sur la méde­cine, ne peut cou­vrir l’intégralité de la pra­tique. Ces deux modèles sont inadé­quats parce qu’ils sim­pli­fient for­te­ment l’iden­ti­té de la méde­cine générale.

Les principes essentiels

Le fon­de­ment de l’approche théo­rique de la méde­cine géné­rale repose sur dix prin­cipes fon­da­men­taux. Leur coha­bi­ta­tion per­met de défi­nir une dis­ci­pline cli­nique.

1. Approche centrée sur le patient

Le point de départ de l’approche cli­nique est le patient (ses besoins, ses dési­rs et sa per­son­na­li­té). Il est aus­si impor­tant de s’occuper du vécu de la mala­die que du mal lui-même, car l’ana­mnèse cen­trée sur le patient opti­mise le résul­tat final. Quatre consé­quences en découlent :

• la déci­sion résulte d’une négo­cia­tion avec le patient,
• la prise en compte des aspects per­son­nels demande un tra­vail rela­tion­nel et donc une for­ma­tion adéquate,
• la rela­tion méde­cin-malade qui résulte de cette approche, inclut le méde­cin dans le pro­ces­sus thérapeutique,
• dans les études épi­dé­mio­lo­giques, la pri­mau­té du patient néces­site l’utilisation de clas­si­fi­ca­tions à plu­sieurs entrées comme la Clas­si­fi­ca­tion Inter­na­tio­nale des Soins Pri­maires (CISP).

Il faut donc rete­nir que le déno­mi­na­teur com­mun est la per­sonne (le malade) avec ses croyances, ses peurs, ses attentes et ses affections.

2. Prise en compte de l’environnement du patient

La rela­tion du patient avec son envi­ron­ne­ment est per­ma­nente. Régu­liè­re­ment, la famille, ses contextes sociaux et pro­fes­sion­nels ont tous un impact sur les pro­blèmes psy­cho­lo­giques. De même, son bagage cultu­rel, ses cou­tumes et ses cir­cons­tances de vie par­ti­cipent à cette rela­tion. Le patient ne peut pas être tenu hors contexte et dif­fé­rents fac­teurs d’influence sont pris en compte lors de sa prise en charge.

Chaque patient a une his­toire per­son­nelle et fami­liale unique, et la mala­die prend tout son sens dans ce contexte. Les déci­sions médi­cales tiennent compte des effets des évé­ne­ments de la vie qui sur­viennent au cours de la vie du patient.

Cette approche glo­bale cla­ri­fie la signi­fi­ca­tion des symp­tômes en se concen­trant sur le patient et en étant ouverte sur son envi­ron­ne­ment. La proxi­mi­té de l’environnement sur le ter­rain faci­lite la connais­sance de l’environnement. Cepen­dant, elle fait éga­le­ment appel à des com­pé­tences humaines développées.

3. Besoins et demande des patients

La méde­cine géné­rale est la source d’aide la plus cou­rante et la plus facile d’accès pour les pro­blèmes de san­té. Elle crée un domaine d’intervention adap­té aux demandes et aux besoins des patients. Ce point de vue couvre un large éven­tail de domaines et pro­pose des soins mul­ti­formes. Elle se tra­duit par le déve­lop­pe­ment de com­pé­tences adé­quates et évo­lu­tives. Ain­si, chaque pra­ti­quant assure tout ou une par­tie des soins en pre­nant l’engagement dans une géo­mé­trie variée.

De plus, le rôle de la méde­cine géné­rale, qui se situe à l’intersection des ins­ti­tu­tions médi­co-sociales est cru­cial. Main­te­nir l’équilibre entre des demandes a prio­ri oppo­sées implique la ges­tion simul­ta­née des inté­rêts indi­vi­duels et des pro­blèmes collectifs.

4. Réponse des motifs de recours aux soins

D’après l’étude du CREDES, toutes les ques­tions liées à la consul­ta­tion sont prises en charge prio­ri­tai­re­ment par la méde­cine géné­rale. Cepen­dant, les ques­tions oph­tal­mo­lo­giques, obs­té­tri­cales et der­ma­to­lo­giques n’en font pas par­tie. Une part impor­tante porte notam­ment sur les mala­dies endo­cri­niennes et méta­bo­liques (91 %).

Les troubles diges­tifs, les atteintes des sys­tèmes car­dio-vas­cu­laire ou res­pi­ra­toire, les lésions trau­ma­tiques ou ostéoar­ti­cu­laires repré­sentent plus de 80 %. Les troubles men­taux et les troubles de som­meil ont une part de 65 %.

Ain­si, la majo­ri­té des pro­blèmes de san­té de la popu­la­tion, qu’ils soient bio­lo­giques ou psy­chiques, sont pris en charge et/ou sui­vis par la méde­cine générale.

5. Démarche diagnostique par la faible prévalence des maladies graves

La pré­va­lence est le rap­port entre le nombre total de cas d’une mala­die et la popu­la­tion à risque de contrac­ter cette mala­die. Faute de sélec­tion, cette pré­va­lence est plus faible en méde­cine géné­rale qu’à l’hôpital pour des affec­tions pou­vant être graves ou mortelles.

À des fins de diag­nos­tic, la valeur pré­dic­tive d’un signe cli­nique ou d’un test dépend de la pré­va­lence de la mala­die dans la com­mu­nau­té en ques­tion. La valeur pré­dic­tive posi­tive dimi­nue à mesure que sa pré­va­lence est faible. Ain­si, un même signe n’a pas la même valeur pré­dic­tive à l’hôpital et en ambu­la­toire. Ce qui explique les varia­tions dans les pro­ces­sus décisionnels.

6. Intervention au stade précoce des maladies

Le patient consulte fré­quem­ment dès l’apparition des symp­tômes. Cepen­dant, il est dif­fi­cile de poser un diag­nos­tic pré­cis et défi­ni­tif à ce stade pré­coce. Les signes cli­niques sont plus évo­ca­teurs au pre­mier stade. Tou­te­fois, il n’en est pas de même pour les pre­miers signes, sou­vent indistincts.

Après avoir exclu une évo­lu­tion néga­tive à court terme, il est pos­sible d’attendre le déve­lop­pe­ment poten­tiel de l’attachement. Des taux de pré­va­lence insuf­fi­sants et des stades pré­coces de la mala­die empêchent l’élaboration d’un diag­nos­tic approfondi.

Le diag­nos­tic est le plus sou­vent posé au niveau des symp­tômes car­di­naux ou du groupe de symp­tômes. Par­fois, il peut se retrou­ver au niveau du tableau de la mala­die, mais rare­ment au niveau du diag­nos­tic complet.

7. Traitement simultané de plusieurs pathologies et affections

Le patient demande fré­quem­ment des conseils pour de nom­breux pro­blèmes. Il a géné­ra­le­ment deux points de recours et ce nombre aug­mente avec l’âge. Les poly­pa­tho­lo­gies sont fré­quentes et sont par­ti­cu­liè­re­ment pro­blé­ma­tiques pour les per­sonnes âgées.

Typi­que­ment, un acte médi­cal regrou­pe­ra toutes ces demandes à la fois en méde­cine. La réa­li­sa­tion simul­ta­née de dif­fé­rentes demandes néces­site une approche hié­rar­chi­sée de réso­lu­tion de pro­blèmes qui tient compte à la fois des prio­ri­tés du patient et du médecin.

8. Suivi à long terme

En géné­ral, la méde­cine déve­loppe une stra­té­gie à long terme et immé­diate. Elle donne au patient la chance d’obtenir des soins conti­nus au fil du temps et la chance d’être sui­vi de la concep­tion à la mort. En effet, elle assure la conti­nui­té des soins en accom­pa­gnant les patients tout au long de leur vie.

Le dos­sier médi­cal four­nit des preuves claires et faci­lite ce sui­vi. C’est la mémoire objec­tive des consul­ta­tions, mais ce n’est qu’un mor­ceau de l’histoire par­ta­gée entre le patient et le méde­cin. La charge émo­tive qui aug­mente fré­quem­ment au fil des ren­contres n’est pas aus­si développée.

9. Aptitudes à la coordination des soins

L’existence d’un dis­po­si­tif de coor­di­na­tion est néces­saire pour la coor­di­na­tion des dif­fé­rentes pro­cé­dures médi­cales du patient. La méde­cine géné­rale assure ce rôle cru­cial, même si les pré­re­quis struc­tu­rels ne sont pas tou­jours réunis.

Le rôle de coor­di­na­tion peut par­fois être com­pli­qué par un accès direct à des experts et à d’autres pro­fes­sion­nels de la san­té. Le déve­lop­pe­ment de réseaux coor­don­nés et de sys­tèmes de pres­ta­tion de ser­vices per­met d’envisager un tra­vail d’équipe cen­tré sur le patient, amé­lio­rant la qua­li­té des soins.

10. Pratique efficiente

Le trai­te­ment des pro­blèmes actuels néces­site des réponses simples et évite sou­vent une évo­lu­tion néga­tive qui condui­rait à des tâches plus dif­fi­ciles et com­pli­quées. En effet, la sur­en­chère des explo­ra­tions est limi­tée par un léger pla­teau tech­nique, ce qui réduit éga­le­ment les coûts. Ain­si, la proxi­mi­té, la conti­nui­té et la coor­di­na­tion de la prise en charge du patient opti­misent la réponse médi­cale.

Le méde­cin limite géné­ra­le­ment les dépenses aux besoins réels et sug­gère au patient une approche sen­sée de l’utilisation des ser­vices médi­caux. C’est une pra­tique effi­cace au sens éco­no­mique qui renoue avec les notions de coût/efficacité et de coût/utilité. Rap­por­tée au nombre de patients soi­gnés, la faible contri­bu­tion de la méde­cine géné­rale aux dépenses de san­té témoigne de cette réalité.

Médecine générale : Modèle global

La méde­cine géné­rale est théo­ri­que­ment construite sur un modèle dif­fé­rent de la méde­cine de spé­cia­li­té. Elle s’appuie sur des connais­sances bio­mé­di­cales de base par­ta­gées. De plus, elle repro­duit un modèle com­plet qui est cen­tré sur le patient, mais tour­né vers l’extérieur. Elle consi­dère la mala­die comme le résul­tat d’une varié­té de fac­teurs orga­niques, sociaux et environnementaux.

Cette théo­rie de la san­té qui est consi­dé­rée comme un phé­no­mène mul­ti­di­men­sion­nel est liée à l’approche bio-psy­cho­so­ciale d’Engel. Elle a besoin d’un sys­tème d’enseignement spé­cia­li­sé qui puise à la fois dans les sciences bio­lo­giques et humaines. Elle doit éga­le­ment viser à déve­lop­per des com­pé­tences scien­ti­fiques et interpersonnelles.

Par ailleurs, la méde­cine géné­rale doit s’appuyer sur des recherches pra­tiques qui per­mettent d’amplifier et de véri­fier son conte­nu. Ce modèle glo­bal intègre les fonc­tions spé­ci­fiques à la méde­cine générale.

Il s’agit des pre­miers secours, de la res­pon­sa­bi­li­té glo­bale, de la conti­nui­té et du sui­vi, de la coor­di­na­tion des soins et des rôles de san­té publique. Le modèle se dis­tingue par des stra­té­gies thé­ra­peu­tiques et des approches diag­nos­tiques spécifiques.

En outre, il déter­mine les devoirs pro­fes­sion­nels qui découlent des fonc­tions et per­mettent leur mise en œuvre sur le ter­rain. Ce modèle glo­bal per­met de décrire une spé­cia­li­té médi­cale qui se situe au car­re­four de l’individuel et du collectif.

Le modèle glo­bal issu de ces prin­cipes s’organise en un ensemble concep­tuel. De plus, l’adoption par la com­mu­nau­té géné­ra­liste ren­force la dis­ci­pline dans ses aspects de soin, d’enseignement et de recherche.