La throm­bose vei­neuse pro­fonde se carac­té­rise par la for­ma­tion d’un caillot san­guin dans une veine pro­fonde d’un membre (géné­ra­le­ment le mol­let ou les cuisses). Cette mala­die, par­fois asymp­to­ma­tique, doit se trai­ter en urgence, car asso­ciée à des com­pli­ca­tions graves, elle peut être fatale pour les patients. Sa pré­ven­tion appa­rait comme une pré­oc­cu­pa­tion constante des pro­fes­sion­nels de la santé.

Ain­si, dans la pra­tique médi­cale, le dosage des D‑DIMERES peut ser­vir, sui­vant les résul­tats obte­nus, à rapi­de­ment écar­ter la mala­die de manière sécu­ri­taire. Évi­dem­ment, il existe d’autres méthodes com­plé­men­taires pour diag­nos­ti­quer le mal au plus vite. Voi­ci tout ce qu’il faut savoir sur la détec­tion et la prise en charge de la throm­bose vei­neuse profonde. 

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE : Généralités sur la maladie

La throm­bose vei­neuse en géné­ral est la for­ma­tion d’un caillot san­guin dans une veine, blo­quant par­tiel­le­ment ou com­plè­te­ment le pas­sage dans le sang. Elle est super­fi­cielle lorsque le caillot for­mé se situe dans une veine direc­te­ment logée sous la sur­face de la peau. Cette forme de la mala­die est tou­jours dou­lou­reuse, mais sans gravité.

En ce qui concerne la throm­bose vei­neuse pro­fonde, elle se révèle comme la forme alar­mante au plus haut point. En effet, le caillot for­mé se loge dans une veine de gros dia­mètre au niveau des jambes, des bras ou de l’abdomen. Il peut se dépla­cer et s’installer dans les pou­mons, pro­vo­quant des com­pli­ca­tions graves. L’embolie pul­mo­naire abou­tis­sant à la mort du patient est géné­ra­le­ment asso­ciée à ce cas.

Causes

La throm­bose vei­neuse sur­vient pré­ci­sé­ment lorsque trois condi­tions sont réunies. Il s’agit notam­ment du ralen­tis­se­ment local du flux san­guin, de lésions de la paroi interne de la veine puis de l’augmentation de la ten­dance du sang à coa­gu­ler. Les causes habi­tuelles de consta­ta­tion de ces fac­teurs sont :

• L’alitement pro­lon­gé : l’absence d’activité est une source de ralen­tis­se­ment du flux san­guin (stase). La marche per­met géné­ra­le­ment de pré­ve­nir cette situation.
• Une mala­die inflam­ma­toire chro­nique ou une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale récente : ces fac­teurs consti­tuent de poten­tielles sources de lésions des vais­seaux sanguins.
• Un trouble de la coa­gu­la­tion san­guine ou le can­cer : ce sont des pro­blèmes de san­té qui aug­mentent la ten­dance du sang à coa­gu­ler et ain­si à for­mer des caillots.

D’autres fac­teurs de risque de sur­ve­nance de la mala­die existent. On dis­tingue entre autres les anté­cé­dents de throm­boem­bo­lies vei­neuses, l’obésité, les contra­cep­tifs oraux ou trai­te­ments œstro­gé­niques, l’insuffisance car­diaque, les cathé­ters vei­neux à demeure, les trau­ma­tismes des membres, les néo­pla­sies myé­lo­pro­li­fé­ra­tives, un syn­drome néphro­tique, la drépanocytose…

Il faut dire aus­si que l’âge est un fac­teur de risque de throm­bose vei­neuse. Les patients âgés de plus de 60 ans sont notam­ment à sur­veiller dans ce sens. Par ailleurs, le taba­gisme demeure une nui­sance pour la san­té. Ici, même le taba­gisme pas­sif se révèle comme une cause pos­sible de sur­ve­nance du mal.

Symptômes et complications

La throm­bose vei­neuse pro­fonde peut pas­ser inaper­çue, car dans 50 % des cas, elle ne pro­voque pas de symp­tômes. Lorsque des signes appa­raissent, il s’agit géné­ra­le­ment de vives dou­leurs dans le mol­let ou la cuisse. On recense aussi :

• Des crampes
• Un engour­dis­se­ment
• Une sen­sa­tion de cha­leur dans le membre touché
• Une fièvre légère
• Une gêne peu précise

Dans les cas où le caillot obs­true com­plè­te­ment la cir­cu­la­tion san­guine, le membre tou­ché se gonfle et sa peau est ten­due, brillante avec une cou­leur qui tend vers le blanc ou le bleu. Pour une throm­bose vei­neuse pro­fonde spé­ci­fi­que­ment logée au niveau du mol­let, le patient res­sen­ti­ra une vive dou­leur pour rele­ver le bout de son pied vers le genou : c’est le signe dit « de Homans »

Complications

La prin­ci­pale com­pli­ca­tion de la throm­bose vei­neuse pro­fonde est l’embolie pul­mo­naire. Elle est poten­tiel­le­ment mor­telle, sur­tout en l’absence de trai­te­ment d’urgence. En effet, l’embolie pul­mo­naire se carac­té­rise par le déta­che­ment du caillot san­guin de la paroi de la veine obs­truée. Ensuite, il est empor­té dans la cir­cu­la­tion san­guine en remon­tant vers le cœur.

Le dan­ger vient de ce que le caillot finit par s’arrêter dans l’artère pul­mo­naire qu’il obs­true. Le patient est alors essouf­flé et res­sent une dou­leur dans la poi­trine. Par­fois, il s’en suit même une perte de connais­sance. Une hos­pi­ta­li­sa­tion d’urgence est néces­saire en cas de sus­pi­cion d’embolie pul­mo­naire afin d’éviter une mort cer­taine du malade.

Le syndrome post-thrombonique

Le syn­drome post-throm­bo­nique est une autre forme de com­pli­ca­tion de la throm­bose vei­neuse pro­fonde. Ici, à cause de l’obstruction de la veine pro­fonde, le sang va remon­ter du membre tou­ché vers le cœur en emprun­tant les veines super­fi­cielles situées sous la peau. Celles-ci étant de plus petit dia­mètre que les veines pro­fondes ont du mal à se sub­sti­tuer à la veine bouchée.

Ain­si, des varices se forment avec un gon­fle­ment local. Des ulcères de la peau sont même recen­sés dans cer­tains cas. Cette com­pli­ca­tion touche jusqu’à 50 % des patients souf­frant d’une throm­bose vei­neuse pro­fonde. Elle n’est pas poten­tiel­le­ment mor­telle, mais n’exclut pas la pos­si­bi­li­té d’une embo­lie pulmonaire.

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE : Diagnostic

Le diag­nos­tic de la throm­bose vei­neuse pro­fonde se base essen­tiel­le­ment sur l’échographie Dop­pler. Elle per­met d’identifier les throm­bi en visua­li­sant direc­te­ment les parois vei­neuses ain­si que la com­pres­si­bi­li­té anor­male des veines. Un dop­pler per­met­tra d’évaluer les per­tur­ba­tions du flux vei­neux. Il s’agit d’un test dont la sen­si­bi­li­té et la spé­ci­fi­ci­té sont excel­lentes sur­tout en cas de throm­bose vei­neuse fémo­rale et popli­tée. Pour d’autres formes, des mesures com­plé­men­taires seront requises.

Le dosage des D‑DIMERES

Les D‑DIMERES pro­viennent de la dégra­da­tion de la fibrine ; des taux éle­vés tra­duisent la pré­sence et la lyse récente d’un throm­bus. Une ana­lyse san­guine per­met­tra de rapi­de­ment éva­luer la consis­tance de cette sub­stance à un seuil dans le sang pour diag­nos­ti­quer la throm­bose vei­neuse profonde.

Cepen­dant, chez les per­sonnes âgées les D‑DIMERES sont géné­ra­le­ment et natu­rel­le­ment pré­sents à un taux éle­vé dans le sang. Il faut donc adap­ter le seuil du diag­nos­tic afin d’écarter la mala­die en toute sécu­ri­té. La for­mule uti­li­sée est de mul­ti­plier l’âge du patient par 10 (à par­tir des sujets âgés de 50 ans). Ain­si, pour une per­sonne ayant 75 ans par exemple, le seuil de D‑DIMERES est à 750 µg/L.

D’autres examens

L’échographie étant effi­cace et non inva­sive, les autres exa­mens ne sont presque jamais pres­crits. Il s’agit notam­ment de la phlé­bo­gra­phie, de la phlé­bo-IRM ou encore d’une tomo­den­si­to­mé­trie (TDM). La phlé­bo­gra­phie inter­vient lorsque les résul­tats de l’échographie sont nor­maux mal­gré les symp­tômes. Elle reste cepen­dant moins pri­sée parce que pou­vant pro­vo­quer des com­pli­ca­tions en cas d’allergie aux pro­duits de contraste. Le taux de réper­cus­sions recen­sé dans ce cadre est de 2 %.

La phlé­bo-IRM est une alter­na­tive moins inva­sive à la phlé­bo­gra­phie. Elle uti­lise un agent de contraste intra­vei­neux et la visua­li­sa­tion directe des throm­bi par IRM. Lorsque la symp­to­ma­to­lo­gie sug­gère une embo­lie pul­mo­naire conco­mi­tante, une angio­gra­phie pul­mo­naire TDM sera requise.

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE : Traitement

Le trai­te­ment de la throm­bose a d’abord pour but de pré­ve­nir la sur­ve­nue d’une embo­lie pul­mo­naire. Ensuite, il est ques­tion de sou­la­ger les symp­tômes puis d’éviter la réci­dive la mala­die. On peut clas­ser les dif­fé­rentes approches en trois groupes :

• L’utilisation d’anticoagulants
• Le filtre de veine cave inférieure 
• La chi­rur­gie

L’utilisation d’anticoagulants

Les anti­coa­gu­lants consti­tuent une approche prio­ri­taire chez tous les patients qui pré­sentent une throm­bose vei­neuse pro­fonde. De manière géné­rale, on leur admi­nistre ini­tia­le­ment une hépa­rine injec­table pen­dant 5 à 7 jours. Ensuite un trai­te­ment à long terme par voie orale est mis en place. Une anti­coa­gu­la­tion inadé­quate durant les 24 à 48 pre­mières heures est source pro­bable d’embolie pul­mo­naire. C’est pour­quoi seul le méde­cin aver­ti de tous les fac­teurs de risques peut envi­sa­ger le traitement.

En cas de throm­bose vei­neuse pro­fonde aiguë, le trai­te­ment ambu­la­toire est auto­ri­sé, sauf contre-indi­ca­tion liée à d’autres patho­lo­gies ou néces­si­té d’administration d’antalgiques par voire paren­té­rale (en fonc­tion des symp­tômes). La pré­sence de tout autre élé­ment pou­vant indi­quer la com­pliance du patient au trai­te­ment annule la pos­si­bi­li­té de prise en charge ambulatoire.

Le filtre de veine cave inférieure

Lorsque la mala­die touche les membres infé­rieurs et que les anti­coa­gu­lants sont contre indi­qués, un filtre de veine cave infé­rieure est uti­li­sé en vue de pré­ve­nir la sur­ve­nue d’une embo­lie pul­mo­naire. L’approche est aus­si adop­tée en cas de throm­bose vei­neuse pro­fonde réci­di­vante mal­gré une anti­coa­gu­la­tion adéquate.

Le filtre est pla­cé dans la veine cave infé­rieure juste sous les veines rénales par cathé­té­risme de la veine fémo­rale. Cer­tains filtres sont amo­vibles et sont donc pla­cés de manière tem­po­raire, afin qu’une éven­tuelle contre-indi­ca­tion (gros­sesse, fécon­di­té, inter­ac­tion….) aux anti­coa­gu­lants soit levée. Cepen­dant, on peut tou­jours pres­crire les anti­coa­gu­lants mal­gré la pré­sence du filtre.

Il s’agit d’une mesure néces­saire lorsque le filtre lui-même est obs­trué par un caillot ou se déloge. Dans ces cas, l’anticoagulant per­met­tra d’empêcher l’embolie pul­mo­naire. Une abla­tion du filtre de veine cave infé­rieure est alors immé­dia­te­ment envisagée.

La chirurgie

Elle est rare­ment envi­sa­gée. Avant même de s’y tour­ner en guise de der­nier recours, les méde­cins pensent aus­si à l’utilisation de cer­tains médi­ca­ments throm­bo­ly­tiques. Il s’agit de l’altéplas, la ténec­té­plase et la strep­to­ki­nase… Ils peuvent être plus effi­caces que les anti­coa­gu­lants, mais conservent un risque de sai­gne­ment non négociable.

Tou­te­fois, lorsque ces approches ne fonc­tionnent pas, la chi­rur­gie devient obli­ga­toire. Une throm­bec­to­mie et/ou l’aponévrotomie sont utiles aux patients qui ne répondent pas aux throm­bo­ly­li­tiques. Il s’agit là d’une mesure sal­va­trice qui per­met d’éviter une gan­grène met­tant en jeu la vie d’un membre.