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les AINS et les fonctions rénales
Dr Pierre NANTEL

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Les patients à risque
de complications rénales avec des AINS

Hypovolémie « vraie »
Insuffisance rénale chronique et/ou âge avancé
Choc septique
Syndrome néphrotique
Insuffisance cardiaque
Cirrhose
Pré-éclampsie
Post-opératoire
Les effets rénaux des AINS

Insuffisance rénale aiguë
Hypertension
Hyponatrémie (résistance à l'hormone antidiurétique)
Hyperkaliémie
Rétention hydrosodique
Insuffisance cardiaque


Au niveau des néphrons, il existe deux prostaglandines : la PGE2 et la PGI2 (prostacycline). Chez une personne en équilibre hydrosodique (sans déficit), les prostaglandines ne jouent aucun rôle dans la physiologie rénale, et leur inhibition par les AINS n’aura aucune conséquence à cet égard.

Chez un sujet déshydraté - càd n’ayant pas un volume sanguin suffisant - un AINS interférant dans les prostaglandines provoquera une insuffisance rénale aiguë
On estime que les AINS sont responsables de 7 % de toutes les insuffisances rénales aiguë (IRA) et de 15 % à 35 % des IRA par néphrotoxiques.

Les personnes âgées, principaux consommateurs d’AINS, sont particulièrement menacées car leur fonction rénale est souvent plus faible qu’elle ne le paraît, la créatinine sérique étant peu élevée en raison d’une faible masse musculaire.
Par ailleurs, elles se déshydratent facilement, le sens de la soif étant l’un des premiers qui se perdent avec l’âge.

On devrait donc toujours aviser les patients de cesser leur AINS lorsqu'ils souffrent de perte volumique ou déshydratation.

Les prostaglandines rénales jouent également un rôle modulateur sur la réabsorption tubulaire du sodium et de l’eau, en limitant celle-ci et en évitant qu’elle ne soit exagérée. Les AINS inhibent cette modulation, et l’absorption exagérée de sodium et d’eau qui en résulte peut être la cause d’oedème et même d’hypertension par hypervolémie.

Chez les sujets à risque d’hyperkaliémie, la perte de cet élément (prostaglandines) favorise la hausse de kaliémie. Cette situation est le plus souvent rencontrée chez les sujets recevant des suppléments de potassium, des épargnants potassiques, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou un bloqueur de l’angiotensine, chez les diabétiques et les insuffisants rénaux de divers stades.

Les néphrites interstitielles

Beaucoup plus rarement, les AINS peuvent aussi causer une insuffisance rénale aiguë par le biais d’une néphrite interstitielle, une atteinte de type inflammatoire
La néphrite interstitielle par AINS diffère aussi des autres causes parce qu’elle est souvent accompagnée d’un syndrome néphrotique par glomérulonéphrite à changement minime.

Les AINS et l’HTA

Les AINS peuvent provoquer une rétention hydrosodée et donc une augmentation du volume plasmatique. Par ailleurs, les prostaglandines étant des substances aux propriétés vasodilatatrices, leur inhibition peut théoriquement hausser la résistance périphérique. Ces deux mécanismes pourraient être responsables d’une élévation de la tension artérielle (TA). De fait, plusieurs études confirment le lien entre l’utilisation d’AINS et une hypertension artérielle (HTA)

Une métaanalyse fait état d’une hausse de la TA moyenne de 5 mm Hg. On note cependant que les hausses de TA n’étaient significatives que chez les hypertendus traités (6 %) tandis qu’elles ne l’étaient pas chez les hypertendus non traités ni chez les normotendus.9 Il est intéressant de constater que les hausses de TA se vérifient surtout chez les patients traités avec IECA, BRA ou bêtabloqueurs tandis qu’elle ne se produit pas chez les patients sous bloqueurs des canaux calciques. Une telle hausse de TA peut paraître insignifiante, mais il faut se rappeler que, selon l’étude de Framingham, elle est responsable d’une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral de 67 % et d’événement cardiaque de 15 %. L’utilisation d’AINS chez des hypertendus traités peut donc obliger l’ajustement de la médication antihypertensive.

Les mêmes précautions s’imposent avec l’utilisation des coxibs et avec les autres AINS.
Notons que dans le groupe des gens âgés de plus de 65 ans, plus de 60 % souffrent d’HTA et 50 % d’arthrose ou arthrite.
L’association anti-HTA et AINS est donc particulièrement fréquente.


Les AINS et l’insuffisance cardiaque

La possibilité, déjà mentionnée, de rétention hydrosodée avec l’usage des AINS fait aussi redouter les épisodes d’insuffisance cardiaque congestive.
Une récente étude confirme que le risque de récidive d’un tel épisode aigu est multiplié par 3,8 si on introduit un AINS. Par contre, le risque d’un premier épisode, chez les patients qui n’en ont jamais présenté auparavant, n’est pas augmenté.
On conclut donc qu’il faut être particulièrement prudent chez les insuffisants cardiaques symptomatiques.

Conclusion

Les AINS constituent une classe de médicaments très utiles et sans risque important lorsqu’utilisés de façon ponctuelle et pour un problème musculosquelettique transitoire survenant chez des sujets par ailleurs en bonne santé.
La situation est différente dans le cadre d’une utilisation chronique. Or, plus de 10 millions d’Américains les consomment quotidiennement, souvent à l’insu des médecins (AINS disponibles sans prescription) et pour des affections qui ne les nécessitent souvent pas. Il est plausible que la même proportion de Canadiens et de français agisse de même. Par ailleurs, ces utilisateurs sont le plus souvent des sujets âgés et présentant d’autres problèmes qui les rendent particulièrement susceptibles de présenter une complication rénale ou cardiovasculaire.

De telles complications seront donc de plus en plus fréquemment rencontrées (vieillissement de la population). Les médecins devront porter une attention toute particulière aux patients pour lesquels ces risques sont accrus (tableau 1) et peutêtre même éviter d’utiliser les AINS dans certaines circonstances ou remettre en question leur indication.

On retiendra aussi de cet article que les coxibs (COX-2 spécifiques) ne présentent un meilleur profil d’effets indésirables qu’au niveau digestif, et qu’il faut montrer la même circonspection avec leur usage qu’avec les AINS traditionnels.
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