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Pathologie des testicules et des bourses B. Frémond

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Cli­nique chi­rur­gi­cale infan­tile, CHU de Rennes

mis à jour le 10 mars 2000


1 Tor­sion du pédi­cule spermatique
2 Orchié­pi­di­dy­mite aiguë
3 Tumeurs tes­ti­cu­laires et paratesticulaires
4 Vari­co­cèle
5 Ecto­pie testiculaire

 

1 Torsion du pédicule spermatique

Elle consiste en une tor­sion axiale du cor­don sper­ma­tique pou­vant sur­ve­nir à l’in­té­rieur de la vagi­nale tes­ti­cu­laire (forme intra-vagi­nale la plus fré­quente) ou au-des­sus de la vagi­nale (forme supra-vagi­nale, néo-natale).
Elle peut sur­ve­nir à tout moment de l’en­fance ou de l’a­do­les­cence, mais sur­tout avant 2 ans et au moment de la puberté.
Une forme mineure consiste en la tor­sion d’un rési­du embryon­naire (hyda­tide sés­sile de Morgagni).
Le tableau cli­nique com­porte une dou­leur tes­ti­cu­laire très vive, à début bru­tal, avec par­fois irra­dia­tion abdo­mi­no-lom­baire. La par­tie cor­res­pon­dante du scro­tum est sou­vent rouge et oedé­ma­teuse. La pal­pa­tion est presque impos­sible, le tes­ti­cule étant sou­vent aug­men­té de volume, rétrac­té à la racine du scrotum.
L’ab­sence de fièvre, de signe uri­naire, per­mettent théo­ri­que­ment d’é­li­mi­ner une orchite our­lienne ou une orchié­pi­di­dy­mite. Chez le nou­veau­né, la notion de dou­leur manque, ne lais­sant que la tumé­fac­tion scrotale.
Devant un tel tableau, plu­tôt que de dis­cu­ter d’autres diag­nos­tics, l’ex­plo­ra­tion chi­rur­gi­cale s’im­pose. Elle est impé­ra­tive dans les plus brefs délais, même si le doute est per­mis avec une orchié­pi­di­dy­mite. Le trai­te­ment est très urgent car la vita­li­té du tes­ti­cule est com­pro­mise au bout de quelques heures (6 à 7 heures). Il suf­fit de sup­pri­mer la tor­sion et de fixer le tes­ti­cule. Le tes­ti­cule contro­la­té­ral est fixé systématiquement.
La tor­sion chez le nou­veau-né est le plus sou­vent opé­rée à un stade où le tes­ti­cule n’est plus récupérable.

2 L’orchiépididymite aiguë

Elle est très dif­fi­cile à dif­fé­ren­cier d’un tableau de tor­sion d’où la règle abso­lue d’in­ter­ve­nir d’ur­gence dans tous les cas de syn­drôme dou­lou­reux scro­tal aigu pour ne pas pas­ser à côté d’une torsion.
Elle peut aus­si bien sur­ve­nir chez le nour­ris­son que chez le grand enfant.
Grosse bourse inflam­ma­toire aiguë d’emblée, sou­vent avec syn­drôme infec­tieux géné­ral, fièvre à 38° – 39° et signes uri­naires (dys­urie, bru­lûres mic­tion­nelles). On peut par­fois sen­tir un gros épi­di­dyme coif­fant un tes­ti­cule nor­mal. Ces signes ne sont pas tou­jours aus­si carac­té­ris­tiques. L’or­chite, sou­vent bila­té­rale, est rare avant la puberté.

3 Tumeurs testiculaires et paratesticulaires

Elles sont rares, aug­men­ta­tion plus ou moins rapide et indo­lore d’une bourse. Ce gros tes­ti­cule, ferme, indo­lore, régu­lier ou non, opaque à la tran­sillu­mi­na­tion est par­fois recou­vert d’un scro­tum un peu rouge et chaud. Cor­don par­fois infil­tré. Pas de her­nie, mais il y a sou­vent une hydro­cèle asso­ciée réactionnelle.
Ces tumeurs sur­viennent presque tou­jours avant deux ans. Les tumeurs habi­tuelles sont les téra­tomes malins ou bénins, les sar­comes embryon­naires, les lym­phomes et plus rare­ment les sémi­nomes, ou les loca­li­sa­tions d’hé­mo­pa­thies malignes. Le bilan com­prend : écho­gra­phie, radio pul­mo­naire, dosage d’al­pha foe­to-pro­téines. Les biop­sies sont en règle contrin­di­quées. L’exé­rèse doit être carcinologique.

4 Le varicocèle

Il s’a­git d’une dila­ta­tion vari­queuse des veines sper­ma­tiques. Chez l’a­do­les­cent, tou­jours à gauche, il est lié à une insuf­fi­sance val­vu­laire ostiale de la veine sper­ma­tique. En cas de vari­co­cèle, chez le jeune enfant, il faut tou­jours recher­cher une tumeur rénale sus­ja­cente (néphro­blas­tome).

5 Ectopie testiculaire

C’est un terme géné­ral regrou­pant toutes les situa­tions où un tes­ti­cule n’est pas en place dans la bourse.

Il faut éli­mi­ner d’emblée de ce cadre les tes­ti­cules rétrac­tiles (ou oscil­lants ou ascen­seurs) qui sont des tes­ti­cules nor­maux, en posi­tion scro­tale nor­male à la nais­sance. A par­tir de 18 mois ou 2 ans, ils remontent par inter­mit­tence à l’o­ri­fice externe du canal ingui­nal en rai­son d’une l’hy­per­to­nie cré­mas­té­rienne, mais ils sont faci­le­ment abais­sables manuel­le­ment dans la bourse, et s’y main­tiennent spon­ta­né­ment quand on les lâche. Ce phé­no­mène est phy­sio­lo­gique jus­qu’à la puberté.

Embryo­lo­gi­que­ment, la gonade indif­fé­ren­ciée se déve­loppe à par­tir du 30ème jour dans la région lom­baire. Elle se pro­longe vers le bas par une colonne de mésen­chyme qui for­me­ra le guber­na­cu­lum tes­tis, qui sert de guide pour la migra­tion tes­ti­cu­laire, sous l’in­fluence de l’hor­mone anti-mul­le­rienne et de l’axe hypo­tha­la­mus-hypo­physe-gonade. Le méca­nisme de cette migra­tion est inti­me­ment lié au canal péri­to­néo-vagi­nal. Toute ano­ma­lie hor­mo­nale ou du mésen­chyme locale peut per­tur­ber cette migration.

Ana­to­mi­que­ment, on dis­tingue les insuf­fi­sance de la migra­tion tes­ti­cu­laire et les ecto­pies vraies. Dans le pre­mier cas, la des­cente du tes­ti­cule s’est arrê­tée plus ou moins haut sur la ligne nor­male de migra­tion, dans le second, le tes­ti­cule a migré selon un tra­jet aber­rant, vers la région cru­rale, ou péri­néale, ou pubienne, sous la peau devant le canal ingui­nal (fré­quent), voire du coté contro­la­té­ral. Le terme sou­vent employé de cryp­tor­chi­die (éty­mo­lo­gi­que­ment tes­ti­cule caché) devrait être réser­vé aux seuls cas ou le tes­ti­cule n’est pas pal­pable à l’exa­men cli­nique : une cryp­tor­chi­die peut donc cor­res­pondre en fait soit à une anor­chi­die (absence congé­ni­tale ou acquise de tes­ti­cule), soit à un tes­ti­cule haut situé, intra-abdo­mi­nal, non acces­sible à l’exa­men clinique.

Fré­quence. La pré­va­lence est d’en­vi­ron 0,8% après l’âge d’un an. Le coté droit est plus sou­vent atteint (60%). L’ec­to­pie est bila­té­rale dans 10 à 20% des cas. Les anté­cé­dents fami­liaux sont fré­quents. A la nais­sance, la pré­va­lence est de 3 à 4%, beau­coup plus chez les pré­ma­tu­rés. Il y a donc des pos­si­bi­li­tés de migra­tion spon­ta­née, rai­son pour laquelle il faut attendre 6 mois à un an pour affir­mer un diag­nos­tic défi­ni­tif d’ec­to­pie testiculaire.

Il existe des mal­for­ma­tions asso­ciées. Les grands syn­dromes mal­for­ma­tifs comme le syn­drome de prune bel­ly, les défi­cits gona­do­tropes ou les ambi­guï­tés sexuelles sont rares. Ils imposent la réa­li­sa­tion d’exa­mens com­plé­men­taires spé­cia­li­sés (caryo­type, chro­ma­tine sexuelle, bilan endo­cri­nien) Les ano­ma­lies loco­ré­gio­nales sont par contre très fré­quentes : asso­cia­tion à une her­nie ingui­nale ou sur­tout à un canal péri­to­néo­va­gi­nal per­sis­tant dans plus de la moi­tié des cas, ano­ma­lies de l’é­pi­di­dyme ou du rete tes­tis, hypospadias.

Cli­ni­que­ment

1 – Inter­ro­ga­toire

La pré­sence anté­rieu­re­ment consta­tée des 2 tes­ti­cules en place par la mère, oriente vers le diag­nos­tic de tes­ti­cules rétractiles.

2 – Exa­men

Le tech­nique est très impor­tante : il faut tou­jours se pla­cer du coté que l’on exa­mine, avec une main « scro­tale » et une main « ingui­nale », enfant en décu­bi­tus dor­sal, cuisses en légère flexion et abduc­tion. Il faut pré­ci­ser le siège et la taille du tes­ti­cule, et jus­qu’à quel point il peut être abais­sé. S’il n’est pas pal­pable, il faut renou­ve­ler l’exa­men en posi­tion debout. S’il est abais­sable sans trac­tion, il s’a­git d’un tes­ti­cule rétrac­tile qui ne néces­site aucun trai­te­ment. Il faut tou­jours recher­cher des mal­for­ma­tions associées.

Exa­mens complémentaires

Il sont par­fai­te­ment inutiles dans la très grande majo­ri­té des cas d’ec­to­pie tes­ti­cu­laire iso­lée, sans mal­for­ma­tions asso­ciées. En cas de cryp­tor­chi­die bila­té­rale (les 2 tes­ti­cules sont impal­pables) consta­tée à la nais­sance, un dosage basal de tes­to­sté­rone sui­vi d’un nou­veau dosage après sti­mu­la­tion par gona­do­tro­phines cho­rio­niques per­met­tra de savoir s’il s’a­git d’une anor­chi­die bila­té­rale ou d’une insuf­fi­sance très impor­tante de la migra­tion (tes­ti­cules intra-abdominaux)

L’é­cho­gra­phie n’a pas d’in­di­ca­tion dans l’ec­to­pie tes­ti­cu­laire, elle ne per­met pas de voir les tes­ti­cules intra-abdo­mi­naux, sa réa­li­sa­tion reflète géné­ra­le­ment un exa­men phy­sique hési­tant ou trop hâtif.

Evo­lu­tion

Les com­pli­ca­tions sont rares. Les tes­ti­cules ecto­piques sont expo­sés comme les autres aux trau­ma­tismes et aux tor­sions pédi­cu­laires, il faut savoir y pen­ser devant une dou­leur ingui­nale chez un gar­çon dont la bourse est vide. Le risque de déve­lop­per une tumeur maligne sur un tes­ti­cule ecto­pique est mul­ti­plié par 10, il s’agit sur­tout de sémi­nomes, sur­ve­nant à l’âge adulte. Le risque de sté­ri­li­té ou d’hypofertilité est d’autant plus impor­tant que l’ectopie est bila­té­rale, que les tes­ti­cules sont haut situés, et qu’il existe à l’intervention des ano­ma­lies de l’épididyme et/ou du rete tes­tis. On cherche à pré­ve­nir au maxi­mum ce risque par des inter­ven­tions pré­coces, vers 18 mois. En effet, il a été démon­tré que des lésions his­to­lo­giques du tes­ti­cule (réduc­tion ou absence de lignée ger­mi­nale, fibrose péri­tu­bu­laire) pou­vaient appa­raître dès les pre­miers mois de vie et s’aggraver ensuite progressivement.

Trai­te­ment

1 – Le trai­te­ment médical

Il repose sur des injec­tions de gona­do­tro­phines cho­rio­niques. Les indi­ca­tions sont res­treintes, les résul­tats médiocres. Ces injec­tions ne sont pas exemptes de dan­ger (à fortes doses). Elles ont acquis leur renom­mée sur les tes­ti­cules rétrac­tiles où elles sont inutiles.
Leur action sur les tes­ti­cules incom­plè­te­ment des­cen­dus, en allon­geant un pédi­cule vas­cu­laire trop court est dou­teuse. Elles sont sûre­ment inef­fi­caces sur les erreurs de migration.
Un test thé­ra­peu­tique aux gona­do­tro­phines peut néan­moins être réa­li­sé dans les formes peu impor­tantes où le diag­nos­tic est par­fois hési­tant avec une simple rétrac­ti­li­té. Il ne faut pas, en tout cas, dépas­ser la dose de 15 000 uni­tés pour la tota­li­té du trai­te­ment. Le sché­ma clas­sique fait appel à 9 injec­tions IM de 500 à 1500 UI cha­cune, à rai­son de 3 par semaine.

2 – Le trai­te­ment chirurgical

Il est réa­li­sable en hos­pi­ta­li­sa­tion ambu­la­toire. L’âge idéal est 18 mois. L’in­ter­ven­tion com­porte l’ou­ver­ture du canal ingui­nal et la libé­ra­tion du cor­don de toutes ses adhé­rences (en par­ti­cu­lier sac her­niaire). Le pédi­cule vas­cu­laire per­met le plus sou­vent l’a­bais­se­ment et la fixa­tion du tes­ti­cule en bonne place.

Une coe­lio­sco­pie pre­mière est indi­quée si le tes­ti­cule n’est pas acces­sible à la pal­pa­tion. Si le tes­ti­cule est de très petite taille, d’as­pect dys­tro­phique, il est pré­fé­rable de l’en­le­ver (ecto­pie uni­la­té­rale). S’il est de taille nor­male, on peut éven­tuel­le­ment abais­ser en 2 temps (le pre­mier temps est coelioscopique).

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