La ban­de­lette tan­sob­tu­ra­trice est une ban­de­lette arti­fi­cielle employée pour la sus­pen­sion uré­trale dans le cadre du trai­te­ment de l’incontinence uri­naire d’effort chez la femme. Selon la socié­té natio­nale de la conti­nence, on entend par incon­ti­nence uri­naire à l’effort, tout constat de perte uri­naire invo­lon­taire suite à un effort phy­sique.

Elle peut se mani­fes­ter à la suite d’une simple contrac­tion mus­cu­laire, notam­ment lors d’un rire aux éclats ou du sou­lè­ve­ment d’un sac de course par exemple. Même si cette patho­lo­gie n’engage aucun pro­nos­tic vital, elle peut tou­te­fois affec­ter pro­fon­dé­ment l’épanouissement des per­sonnes atteintes.

En France, près de 3 mil­lions de femmes sont atteintes de cette mala­die. Aus­si, 1 femme sur 5 souffre de l’incontinence uri­naire à l’effort avec un pic entre 55 et 60 ans. Cette ten­dance devrait s’aggraver avec le vieillis­se­ment effec­tif de la population.

C’est pour remé­dier à ce mal que nous vous pré­sen­tons une tech­nique de trai­te­ment ayant fait ses preuves : l’usage de la ban­de­lette trans­ob­tu­ra­trice TOT. Nous expli­que­rons les avan­tages de ce trai­te­ment ain­si que son dérou­le­ment. Nous abor­de­rons ensuite les poten­tiels risques de recou­rir à la ban­de­lette trans­ob­tu­ra­trice TOT.

Présentation et intérêt de la bandelette transobturatrice

La ban­de­lette trans­ob­tu­ra­trice est un ruban de poly­pro­py­lène pro­je­té (non-tis­sé, non tri­co­té). Sa struc­ture se décline en 3 com­par­ti­ments. Au centre, la pièce prin­ci­pale ayant comme mesures 30 mm de long et de 10 mm de large.

De part et d’autre de cette pièce cen­trale, on retrouve 2 pièces laté­rales. Ces pièces laté­rales s’affinent au fur et à mesure qu’on s’approche de leurs extré­mi­tés et mesurent cha­cune 25 mm de large. La pièce cen­trale est faite de sili­cone sur une lar­geur de 15 mm. Cette par­tie en sili­cone se retrouve au juste milieu de la pièce cen­trale de manière à ce qu’elle puisse faire face à l’urètre.

D’un autre côté, la mem­brane en sili­cone se com­pose aus­si du sul­fate de baryum. C’est une sub­stance qui per­met à la ban­de­lette d’être radio-opaque. Quant à la par­tie non sili­co­née, elle se retrouve du côté du vagin. Elle est par­cou­rue d’un trait noir cen­tral ver­ti­cal dont le prin­ci­pal objec­tif est d’indiquer le bon côté du posi­tion­ne­ment de la ban­de­lette. C’est-à-dire, la par­tie sili­co­née bien en face de l’urètre.

L’urologue fran­çais, le Dr Delorme, a uti­li­sé le pre­mier les ori­fices natu­rels du bas­sin (trous obtu­ra­teurs) pour pas­ser la ban­de­lette. Cette tech­nique connue sous le nom de ban­de­lette trans­ob­tu­ra­trice est venue résoudre cer­taines limites du trai­te­ment par la pose d’une ban­de­lette sous-urétrale.

Contrai­re­ment à cette der­nière, la ban­de­lette trans­ob­tu­ra­trice dis­pense le patient des risques de pas­sage dans la région pel­vienne. Elle réduit aus­si le risque de lésions des organes de voi­si­nages. Dans 85 % des cas, elle est sanc­tion­née par la réus­site de l’opération sans aucune bles­sure viscérale.

Le matériel nécessaire pour une bandelette transobturatrice

La pose de la ban­de­lette néces­site le recours à une col­lec­tion spé­ci­fique d’équipement pro­fes­sion­nel. Il s’agit de :

• 1 Porte-aiguille : pour le trans­port et la sécu­ri­sa­tion du matériel ; 
• 1 Bis­tou­ri à lame froide ;
• 2 Pinces d’Allys ;
• 1 Valve à poids ;
• Fil 2,0 Vicryl aiguille 26 : pour suture vaginale ;
• Fil 2,0 Vicryl rapide : pour la suture des inci­sions obturatrices ;
• Une Ban­de­lette ;
• 1 Tun­né­li­seur
• 1 Cupule de sérum physiologique ; 
• Sonde de Foley.

Les équi­pe­ments les plus impor­tants de cette liste sont la ban­de­lette et le tun­né­li­seur. Le choix de la ban­de­lette doit répondre à un ensemble de cri­tères, notamment :

• Être à carac­tère non carcinogène ;
• Une par­faite bio­com­pa­ti­bi­li­té avec le patient et une bios­ta­bi­li­té dans le temps ;
• Une bonne iner­tie : c’est-à-dire très peu de réac­tions inflammatoires ;
• Être per­méable et dotée d’une bonne porosité ;
• Une bonne résis­tance aux infections.

Au vu de ces exi­gences, le milieu pro­fes­sion­nel semble trou­ver un consen­sus avec la ban­de­lette à base de poly­pro­py­lène tri­co­té et mono­fi­la­ment. En effet, celle-ci est dotée d’espaces assez larges entre les mailles, fac­teur-faci­li­ta­teur de la réha­bi­li­ta­tion tissulaire.

Les pro­prié­tés phy­siques de ces ban­de­lettes en poly­pro­py­lène varient en fonc­tion du mode de tri­co­tage. On les retrouve alors de types souple, rigide, élas­tique, etc. Concer­nant le tun­né­li­seur, c’est une aiguille munie d’une cour­bure adap­tée. Elle per­met de pas­ser à tra­vers le trou obtu­ré et de posi­tion­ner la ban­de­lette à tra­vers celui-ci.

Déroulement de l’opération

Le dérou­le­ment de l’opération à pro­pre­ment par­ler se résume à l’installation de la ban­de­lette trans­ob­tu­ra­trice. Sa bonne exé­cu­tion néces­site tou­te­fois des préa­lables et des soins postopératoires.

Anesthésie

Le posi­tion­ne­ment de la ban­de­lette se fait sans le concours de la patiente. De ce fait, le mode d’anes­thé­sie est lais­sé à l’appréciation du méde­cin spé­cia­liste. Ain­si, durant l’opération, la patiente peut être sous anes­thé­sie locale, loco­ré­gio­nale ou générale.

Installation de la patiente

Pour réa­li­ser l’opération, la patiente occupe une posi­tion dite gyné­co­lo­gique : les cuisses rabat­tues sur l’abdomen (étriers) et les fesses hors de la table afin de déga­ger le périnée.

De pré­fé­rence, les talons se retrouvent à l’aplomb de la pointe de la fesse. Une fois que la patiente a adop­té la posi­tion décrite ci-des­sus, on met en place la sonde de Foley dans l’optique d’une vidange com­plète de la vessie.

Techniques opératoires

Il existe 2 tech­niques de pose de la ban­de­lette transobturatoire.

TOT de dehors en dedans (out-in)

Elle débute par une inci­sion vagi­nale. Elle se fait à la ver­ti­cale à la zone médiane en regard de la jonc­tion un tiers moyen, un tiers infé­rieur de l’urètre. Ladite inci­sion concerne à la fois la tota­li­té de l’épaisseur de la peau vagi­nale, et le fas­cia de Halban.

L’incision per­met de libé­rer pro­gres­si­ve­ment la paroi vagi­nale en uti­li­sant des ciseaux mousses sur une lar­geur d’environ 15 mm de part et d’autre de l’urètre. Après cette étape, on passe à la mise en place de la ban­de­lette transobturatrice.

Il s’agit de repé­rer la zone infé­ro-interne du conduit obtu­ra­teur au niveau de laquelle une inci­sion cuta­née punc­ti­forme est effec­tuée. Cette légère cou­pure se fait au même point hori­zon­tal que le méat uré­tral. Par la suite, le tun­né­li­seur trans­ob­tu­ra­teur est intro­duit par cette inci­sion cutanée.

Il conduit alors vers l’urètre. Le méde­cin intro­duit un doigt dans le cul-de-sac vagi­nal laté­ral afin de s’assurer que le tun­né­li­seur ne trans­fixie pas le vagin. Cela lui per­met aus­si de s’assurer qu’il passe bien au-des­sus de son cul-de-sac latéral.

Une fois que le tun­né­li­seur a fran­chi le cul-de-sac sans le per­fo­rer, on intro­duit au moins 5 cm de l’extrémité de la ban­de­lette (préa­la­ble­ment trem­pé dans du liquide phy­sio­lo­gique) dans celui-ci. Ensuite, on pro­cède aux ajus­te­ments de la ban­de­lette notam­ment en sec­tion­nant ses excédents.

Pour ter­mi­ner, on pro­cède à la fer­me­ture des inci­sions obtu­ra­trices par un point de fil résor­bable et de l’incision vagi­nale par des points sépa­rés de fil résor­bable pro­gres­sif. L’opération se conclut par la pose d’une sonde de Foley qui devra pas­ser 24 heures en place.

TOT de dedans en dehors (in – out)

Cette tech­nique débute par le mar­quage des points de sor­tie cuta­née. Cette étape s’effectue par le tra­çage d’une ligne hori­zon­tale pas­sant par le méat uré­tral. Après, on trace une ligne paral­lèle à 2 cm au-des­sus de la pre­mière ligne tracée.

C’est sur cette seconde ligne que se situent les points de sor­tie. Plus pré­ci­sé­ment à 2 cm en dehors du pli de la cuisse. Ensuite, on réa­lise une inci­sion vagi­nale de 1 cm en regard de l’urètre sui­vant sa jonc­tion un tiers moyen, un tiers dis­tal. Le reste de la tech­nique se résume aux opé­ra­tions suivantes :

• Dis­sec­tion des espaces laté­raux uré­traux : jusqu’à la mem­brane obtu­ra­trice perforée ;
• Posi­tion­ne­ment du guide à ailettes dans le tun­nel de dissection ;
• Inser­tion du tube plas­tique à la pointe effilée ;
• Retrait du guide ailette ;
• Dépla­ce­ment de la poi­gnée du tun­né­li­seur : en direc­tion ver­ti­cale tout en fai­sant pivo­ter son extré­mi­té vers le dehors ;
• Sai­sie de la pointe du tube plas­tique du tun­né­li­seur : elle doit ensuite être fixée par une pince à son point de sor­tie cutané ;
• Exté­rio­ri­sa­tion du tube plas­tique jusqu’à l’apparition de la ban­de­lette : l’opération est répé­tée de chaque côté ;
• Sec­tion des tubes plastiques ;
• Sec­tion de l’excès des bandelettes ;
• Fer­me­ture des inci­sions cuta­nées au fil résor­bable rapide et fer­me­ture de l’incision vagi­nale au fil à résorp­tion lente.

Lorsque ce tra­vail est ache­vé, comme dans le cas pré­cé­dent, il ne reste plus qu’à pla­cer une sonde de Foley à la patiente. Celle-ci sera reti­rée 24 heures après l’opération.

Durée de l’opération

La durée d’une opé­ra­tion varie bien évi­dem­ment d’une patiente à une autre et sui­vant la tech­nique employée. Cepen­dant, la pose d’une ban­de­lette trans­ob­tu­ra­trice se fait rare­ment au-delà de 30 minutes pour un temps mini­mal de 10 minutes.

De nom­breuses études et dif­fé­rents rap­ports fixent pour cette opé­ra­tion un temps moyen d’exécution de 17 minutes.

Soins postopératoires

Sauf recom­man­da­tion médi­cale, la sonde de Foley est habi­tuel­le­ment reti­rée le len­de­main de l’opération.

Elle peut d’ailleurs être reti­rée quelques heures après l’intervention. Mais, seule­ment à la condi­tion que les rési­dus post-mic­tion­nels mesu­rés par écho­gra­phie ou son­dage s’établissent à un seuil acceptable.

En l’absence de rési­du signi­fi­ca­tif, comme dans la majo­ri­té des cas, la patiente est auto­ri­sée à quit­ter l’hôpital. Tou­te­fois, il est pos­sible d’observer durant quelques jours des symp­tômes tels que les brû­lures mic­tion­nelles, les pertes vagi­nales, un jet faible, etc.

Les recom­man­da­tions sui­vantes sont don­nées aux patientes lorsqu’elles sont en voie de ren­trer chez elle :

• Évi­ter les bains durant les 15 pro­chains jours ; 
• Réduire l’activité phy­sique pen­dant les 15 pro­chains jours ;
• Inter­dic­tion d’avoir des rela­tions sexuelles durant les 4 semaines à venir ; 
• Être présente*8 à la consul­ta­tion de contrôle pré­vu quelques semaines après.

Il est vive­ment recom­man­dé aux patientes de res­pec­ter cha­cune de ses consignes sous peine de rendre inef­fi­caces tout le tra­vail et les sacri­fices jusque-là consentis.

Risques de la bandelette transobturatrice

Les risques liés à la pose de la ban­de­lette trans­ob­tu­ra­trice sont asso­ciés à la tech­nique opé­ra­toire employée.

TOT de dehors en dedans (out-in)

Bien que le tra­jet cru­ral péri­néal évite la cavi­té pel­vienne, la tech­nique TOT de dehors en dedans (out-in) pré­sente des risques spé­ci­fiques à cer­tains organes de l’appareil géné­tique féminin.

L’urètre

En cas d’absence de dis­sec­tion inter­va­gi­no uré­trale, la per­fo­ra­tion de l’urètre du fait de l’emploi des aiguilles est pos­sible. Pour se mettre à l’abri d’une telle décon­ve­nue, il importe de réa­li­ser une bonne dis­sec­tion inter­va­gi­no urétrale.

La vessie

Lors de ce type d’opération, il existe bel et bien un risque de per­fo­ra­tion de la ves­sie. Une telle situa­tion vou­drait dire que le muscle élé­va­teur de l’anus a été traversé.

En effet, lors de l’intervention, le doigt est intro­duit dans l’incision vagi­nale, puis dans le décol­le­ment sous le muscle élé­va­teur de l’anus. Il per­met alors à l’aiguille gui­dée à sa sor­tie du fora­men obtu­ré de res­ter en des­sous de ce muscle. Cela per­met de main­te­nir l’intégrité de la vessie.

C’est toute l’importance de la dis­sec­tion et l’intérêt d’y intro­duire le doigt. Il s’agit alors de la néces­si­té de sup­pri­mer tous les temps aveugles qui existent durant l’intervention.

Le vagin

La per­fo­ra­tion du cul-de-sac anté­rieur du vagin est le plus grand dan­ger d’une opé­ra­tion de ce type. Cette par­tie du vagin rela­ti­ve­ment pro­fonde enve­loppe plus ou moins la face posté­ro­la­té­rale de l’urètre.

En guise de pré­cau­tion, sa pro­fon­deur doit être éva­luée au début de l’opération. C’est juste après cela que le méde­cin pour­ra enta­mer la dis­sec­tion à l’aide des ciseaux de Met­zem­baum. Cela per­met de créer l’espace néces­saire entre le cul-de-sac et l’urètre.

Après le pas­sage de l’aiguille et de la ban­de­lette, le méde­cin pour­ra véri­fier si le cul-de-sac a gar­dé son intégrité.

Les vaisseaux fémoraux

Lors de la pose de la ban­de­lette trans­ob­tu­ra­trice par la méthode de dehors en dedans, l’aiguille passe par le bord supé­rieur de la branche ischio-pubienne. Ain­si, elle est à bonne dis­tance du tri­gone fémo­ral dit de Scar­pa et donc des vais­seaux fémo­raux. De cette manière, le point d’introduction est main­te­nu à dis­tance des vais­seaux ou des nerfs importants.

Cepen­dant, le risque de faire une plaie sur une veine sous-cuta­née satel­lite de la veine grande saphène n’est pas nul. Une telle lésion aura pour consé­quence l’apparition des héma­tomes sous-cuta­nés à la face interne de la cuisse.

TOT de dedans en dehors

Dans sa concep­tion, la méthode TOT de dedans en dehors a d’abord été pen­sée comme une solu­tion visant à dimi­nuer les risques liés à la tech­nique de dehors en dedans.

Elle devrait alors réduire d’une part l’importance de la dis­sec­tion et d’autre part, le risque de per­fo­ra­tion vési­cale. Il appa­rait cepen­dant qu’elle-même pré­sente des défaillances notam­ment sur le plan anatomique.

Le pédicule obturateur

Le pédi­cule obtu­ra­teur consti­tue sans aucun doute le pre­mier dan­ger de cette tech­nique de pose de ban­de­lette. En effet, de nom­breuses expé­riences et des tra­vaux ana­to­miques à l’instar des dis­sec­tions ont mon­tré que l’aiguille res­sor­tait au contact du pédi­cule vas­cu­lo­ner­veux obturateur.

Elle res­sort plus exac­te­ment au cen­ti­mètre près en des­sous de sa sor­tie du canal obtu­ra­teur. Cela amène alors l’aiguille ain­si que la ban­de­lette à tra­ver­ser les muscles adduc­teurs à la suite du contact avec des rameaux du nerf obturateur.

C’est la prin­ci­pale rai­son pour laquelle dans presque 15 % des cas, les patientes enre­gistrent des dou­leurs à la face interne de la cuisse. Dans cer­tains cas, ces dou­leurs peuvent même se pro­lon­ger dans le temps.

La vessie et les phlébites

La per­fo­ra­tion vési­cale est peu pro­bable dans ce cas (c’est d’ailleurs l’une des rai­sons d’être de cette voie de trai­te­ment) du fait de l’emprunt d’un tra­jet pure­ment péri­néal. Il est cepen­dant pos­sible que la ves­sie soit tou­chée lors de l’intervention notam­ment chez les patientes pré­sen­tant un cys­to­cèle.

En ce qui concerne les phlé­bites, elles s’observent en géné­ral au niveau des membres infé­rieurs. La plu­part du temps, elle est en rap­port avec une lésion de la veine saphène grande saphène.

On peut par ailleurs noter, indé­pen­dam­ment de la voie de trai­te­ment, les com­pli­ca­tions sus­cep­tibles d’apparaitre après l’opération. Elles sont essen­tiel­le­ment de 3 types : les com­pli­ca­tions post­opé­ra­toires immé­diates, les com­pli­ca­tions post­opé­ra­toires pré­coces et les com­pli­ca­tions post­opé­ra­toires tardives.

Comme com­pli­ca­tions post­opé­ra­toires immé­diates (0 à 48 heures), on peut citer : les héma­tomes du site opé­ra­toire et les dou­leurs. Concer­nant les com­pli­ca­tions post­opé­ra­toires pré­coces (avant six semaines), on peut citer :

• Réten­tion uri­naire tran­si­toire : elle peut être due à une ten­sion exces­sive de la BSU ou par une hypo­con­trac­ti­li­té vésicale ;
• Infec­tion du site opé­ra­toire ;
• Infec­tion uri­naire ;

Pour les com­pli­ca­tions post­opé­ra­toires tar­dives (après 6 semaines), on peut obser­ver les signes suivants :

• Éro­sion vaginale ;
• Éro­sion vésicale ;
• Éro­sion urétrale ;
• Troubles mic­tion­nels « de novo » ;
• Pro­lap­sus induit des organes pelviens ;
• Dys­pa­reu­nie, etc.

Ces nom­breuses et éven­tuelles com­pli­ca­tions pré­coces et tar­dives viennent rap­pe­ler l’importance du res­pect par les patientes du cane­vas de sui­vi éta­bli par le méde­cin.

Comparaison entre TOT et TVT

La méthode TVT (Ten­sion Free Vagi­nal Tape) consiste en la mise en place par le canal vagi­nal, d’une ban­de­lette en pro­py­lène élas­tique tres­sé. L’opération se fait en sou­tè­ne­ment, sans que la par­tie moyenne de l’urètre subisse une quel­conque tension.

Son méca­nisme d’action repose sur l’idée que lors de l’effort, la pres­sion amène l’urètre à s’écraser contre la paroi de la ban­de­lette et ain­si assu­rer la conti­nence. Pour main­te­nir la ban­de­lette en pro­py­lène en place, le chi­rur­gien cale ses deux extré­mi­tés dans les muscles obtu­ra­teurs internes au niveau de leur inser­tion sur les branches ischio-pubiennes.

Cela se fait sans tra­ver­ser la mem­brane des trous obtu­ra­teurs. C’est la prin­ci­pale dif­fé­rence entre la voie trans­ob­tu­ra­trice qui passe la ban­de­lette à tra­vers les obtu­ra­teurs et le TVT qui ne fait que s’y caler.