Le niveau de tolé­rance actuel du trai­te­ment médi­ca­men­teux de l’hypertension est le résul­tat de l’évolution des nom­breuses recherches au cours des 50 der­nières années. En effet, les scien­ti­fiques tirent pro­fit des inno­va­tions tech­no­lo­giques en uti­li­sant de nou­velles méthodes avant-gar­distes. De ce fait, ils ont mis sur le mar­ché plu­sieurs médi­ca­ments anti­hy­per­ten­seurs de dif­fé­rentes classes thérapeutiques.

Les plus émi­nents sont les anta­go­nistes du cal­cium, les inhi­bi­teurs de l’enzyme de conver­sion, et les diu­ré­tiques. À ceux-ci s’ajoutent les sar­tans qui font par­tie des nou­veaux sur le mar­ché. Com­ment éva­luer leur effi­ca­ci­té au cours d’un trai­te­ment médi­ca­men­teux et dans quels cas il convient d’éviter leur utilisation ?

Les sartans en néphroprotection : Description

Les sar­tans sont des médi­ca­ments qui appar­tiennent à la caté­go­rie des blo­queurs des récep­teurs de l’angiotensine II. Ces pro­duits sont éga­le­ment connus sous le nom d’ARA II et sont lar­ge­ment utiles dans le trai­te­ment de l’hypertension arté­rielle. Ils fonc­tionnent grâce à un méca­nisme spé­cial qui leur per­met de détendre les vais­seaux san­guins et de main­te­nir la pres­sion dans une cer­taine fourchette.

En effet, ces com­po­sés consti­tuent une famille de médi­ca­ments anti­hy­per­ten­seurs qui agissent en blo­quant l’activation des récep­teurs AT1 de l’angiotensine‑2. Lorsque ces der­niers sont actifs, les récep­teurs AT1 induisent une vaso­cons­tric­tion. De plus, ils pro­voquent la libé­ra­tion d’aldostérone et la réab­sorp­tion de sodium, qui sont tous des phé­no­mènes hypertensifs.

En blo­quant leur acti­va­tion, il se pro­duit un effet hypo­ten­seur secon­daire. Par consé­quent, le patient obtient une régu­la­tion de la pres­sion arté­rielle. Pour obte­nir cet effet, le malade a le choix entre plu­sieurs types de ces sub­stances. En effet, les médi­ca­ments sar­tans sont dis­po­nibles sous forme de com­pri­més, de sirop ou de sachets pour sus­pen­sion orale.

Il s’agit de médi­ca­ments très puis­sants et spé­ci­fiques qui ne sont dis­po­nibles que sur ordon­nance et uni­que­ment pour les adultes. Dans cer­tains cas, ils sont four­nis direc­te­ment par le sys­tème natio­nal de san­té en tant que médi­ca­ments de classe A.

En plus d’être des médi­ca­ments anti­hy­per­ten­seurs, les pro­fes­sion­nels de la san­té peuvent pres­crire ces pro­duits pour le trai­te­ment de l’insuffisance car­diaque. En outre, il est pos­sible d’utiliser ces pro­duits phar­ma­ceu­tiques pour soi­gner les muscles car­diaques qui s’épaississent. Les spé­cia­listes recom­mandent leur emploi en cas d’insuffisance rénale chro­nique. Dans ces cas, ils agissent comme adju­vant pour régu­ler le manque de pro­téines dans les urines.

Les sartans en néphroprotection : les différents types

La prise des ARA II se fait sou­vent en asso­cia­tion avec d’autres médi­ca­ments anti­hy­per­ten­seurs. Il s’agit notam­ment des diu­ré­tiques, des bêta-blo­quants et les inhi­bi­teurs de l’ECA. Par ailleurs, les ARA Il agissent de la même façon dans l’organisme que les inhi­bi­teurs de l’ECA. Cepen­dant, contrai­re­ment aux inhi­bi­teurs de l’ECA, les ARA II n’augmentent pas l’activité de la bra­dy­ki­nine.

Ces inhi­bi­teurs de l’ECA consti­tuent une classe de sub­stances qui com­prend l’énalapril, le rami­pril, le lisi­no­pril, le cap­to­pril et d’autres. Tou­te­fois, les molé­cules les plus cou­rantes des sar­tans sont :

• Losar­tan (For­zaar®, Lor­taan®, Losa­prex®, Losazid®)
• Val­sar­tan (Com­bi­sar­tan®, Cota­reg®, Tareg®, Valpression®)
• Can­dé­sar­tan (Blo­press®, Atacand®)
• Epro­sar­tan (Tiar­tan®)
• Irbe­sar­tan (Apro­vel®, Coa­pro­vel®, Kar­vea®, Karvezide®)
• Olme­sar­tan (Olpress®, Olprezide®)
• Tel­mi­sar­tan (Micar­dis®, Pritor®)

En effet, toutes les molé­cules des ARA II ont en com­mun le suf­fixe « — sar­tan ». Par consé­quent, avec le temps, cela a conduit à une large uti­li­sa­tion du terme « sar­tan » pour dési­gner l’ensemble de ces com­po­sés. Ils ont une demi-vie variable allant de 6 à 24 heures selon la molécule.

En outre, leur méta­bo­li­sa­tion s’effectue dans le foie et leur excré­tion par les reins ou les voies biliaires. Dans tous les cas, tous ces médi­ca­ments fonc­tion­ne­ment de la même façon. En plus du fait que leurs effets indé­si­rables soient presque pareils, ils ont le même taux d’efficacité.

Par consé­quent, aucun médi­ca­ment de la classe des sar­tans n’est signi­fi­ca­ti­ve­ment supé­rieur. Le choix du meilleur médi­ca­ment dans cette caté­go­rie est indi­vi­duel et doit tenir compte de fac­teurs tels que le prix et la faci­li­té d’administration.

Les sartans en néphroprotection : Indication

Les sar­tans sont dis­po­nibles en quan­ti­té de 25 mg, 50 mg et 100 mg. La dose ini­tiale habi­tuelle est de 50 mg une fois par jour, avec des ajus­te­ments toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à ce que la pres­sion arté­rielle soit nor­male. Dans le cas des per­sonnes âgées ou les patients qui prennent des diu­ré­tiques, il faut com­men­cer avec une dose de 12,5 mg. Ensuite, il est pos­sible de l’augmenter pour atteindre une quan­ti­té de 25 mg. Tou­te­fois, les chan­ge­ments de dose doivent s’effectuer chaque semaine ou quinzaine.

Tou­te­fois, cela doit se faire en fonc­tion de la réponse du patient. En effet, les spé­cia­listes recom­mandent une dose jour­na­lière maxi­male de 100 mg. Son admi­nis­tra­tion peut se faire une ou deux fois par jour. Tou­te­fois, s’il s’agit d’une per­sonne qui souffre d’insuffisance car­diaque, il est pos­sible d’augmenter la dose à hau­teur de 150 mg par jour. Atten­tion, il convient de s’assurer que l’organisme du malade peut le tolérer.

Dans le cas de l’hypertension, l’action anti­hy­per­ten­sive des sar­tans se pro­duit parce qu’ils empêchent l’angiotensine II de se lier aux récep­teurs AT1. Par consé­quent, ils empêchent ain­si l’hormone de rem­plir ses fonc­tions. Les recherchent montrent que la valeur des angio­ten­sines II chez soixante-quinze pour cent des per­sonnes qui souffrent d’hypertensions est plus éle­vée que le taux requis pour avoir une pres­sion arté­rielle adé­quate. Ain­si, l’inhibition de son action par l’utilisation des sar­tans devient un moyen effi­cace d’abaisser la pres­sion artérielle.

Chez les 25 % res­tants de patients qui n’ont pas d’angiotensine II, l’efficacité anti­hy­per­ten­sive de ces médi­ca­ments est plus faible. Ce groupe com­prend les per­sonnes d’ethnie noire et les patients âgés. Ain­si, le sar­tan ne doit pas être le pre­mier choix pour trai­ter l’hypertension chez ces patients. Par ailleurs, son uti­li­sa­tion doit se fait en com­bi­nai­son avec une sub­stance diu­ré­tique. Par exemple, il est pos­sible d’administrer l’hydrochlorothiazide ou lachlor­tha­li­done.

Les sartans en néphroprotection : Incompatibilité avec d’autres substances

Bien que les pro­fes­sion­nels recom­mandent d’utiliser les sar­tans en adju­vant des diu­ré­tiques, il convient d’évaluer soi­gneu­se­ment l’utilisation de cer­tains de ces der­niers. En effet, il existe des diu­ré­tiques qui aug­mentent l’action hypo­ten­sive. Pour cela, les spé­cia­listes conseillent d’utiliser des médi­ca­ments qui contiennent une com­bi­nai­son de diu­ré­tiques et de sar­tans, comme le combisartan.

Par ailleurs, les pro­fes­sion­nels de san­té consi­dèrent l’association des ARA II avec des diu­ré­tiques épar­gneurs de potas­sium comme étant dan­ge­reuse. En effet, un excès de potas­sium peut endom­ma­ger le cœur, le sys­tème ner­veux et, dans cer­tains cas, être fatal. Il faut noter qu’en quan­ti­té suf­fi­sante, le potas­sium est essen­tiel au fonc­tion­ne­ment des cel­lules, à la régu­la­tion de la pres­sion et à la trans­mis­sion de l’influx ner­veux. Il agit éga­le­ment pour régu­ler la diges­tion. En plus d’intervenir dans le pro­ces­sus du rythme car­diaque, il est utile en cas de contrac­tion musculaire.

Par consé­quent, en quan­ti­té inadap­tée, il devient toxique. Par ailleurs, les recherches montrent que même dans le cadre d’un régime pauvre en sodium, l’effet hypo­ten­seur s’accentue. Par ailleurs, les spé­cia­listes décon­seillent l’utilisation conjointe des sar­tans avec les médi­ca­ments suivants :

• Alis­ki­ren (Rasi­lez) : Cela peut pro­vo­quer l’hypotension ou l’hyperkaliémie.
• Les anti-inflam­ma­toires : Cette com­bi­nai­son peut entrai­ner des lésions rénales, l’hypotension ou l’hyperkaliémie.
• Inhi­bi­teurs de l’ECA : Risque accru d’hyperkaliémie et d’hypotension.
• Lithium : risque accru de toxi­ci­té du lithium.

De plus, il est impor­tant de faire preuve de pru­dence en cas de co-admi­nis­tra­tion d’un sar­tan avec les médi­ca­ments sui­vants. En effet, le pro­fes­sion­nel de san­té doit étu­dier et prendre compte des risques avant de les pres­crire. Il s’agit de :

• Flu­co­na­zole : Dimi­nue l’efficacité du sartan.
• Rifam­pi­cine : Dimi­nue l’efficacité du sartan.
• Sul­fa­mé­thoxa­zole-tri­mé­tho­prime (Bac­trim) : aug­men­ta­tion du risque d’hyperkaliémie.
• Spi­ro­no­lac­tone : aug­men­ta­tion du risque d’hyperkaliémie.
• Can­na­bis : aug­mente le taux de THC dans le sang.

Il convient éga­le­ment de noter que les sar­tans ne com­pro­mettent pas l’efficacité des contra­cep­tifs hormonaux.

Les sartans en néphroprotection : effets secondaires

Bien que ce soient des médi­ca­ments sûrs, cer­tains effets secon­daires des sar­tans sont rela­ti­ve­ment fréquents.

Hypotension

Comme avec tout médi­ca­ment anti­hy­per­ten­seur, l’hypotension est un effet secon­daire pos­sible des sar­tans. Ce signe se remarque chez près de cinq pour cent des patients. Ses symp­tômes com­prennent sou­vent des ver­tiges, une fai­blesse et une perte ins­tan­ta­née de la vision. Ils sur­viennent géné­ra­le­ment lorsque le patient se lève sou­dai­ne­ment. Par ailleurs, cet effet est plus sus­cep­tible de se pro­duire dans le cas où la quan­ti­té de départ de sar­tan est trop éle­vée. Il peut aus­si se mani­fes­ter quand les malades ont des carac­té­ris­tiques ci-après :

• Âgés de plus de 60 ans.
• Souffrent de déshydratation.
• Usage non contrô­lé des diurétiques.
• Pré­dis­po­si­tion à l’insuffisance cardiaque.

Par consé­quent, il est impor­tant de s’assurer que le patient ne pré­sente pas l’un ou plu­sieurs de ces signes avant de lui admi­nis­trer le traitement.

Hyperkaliémie

L’hyperkaliémie désigne le taux de potas­sium éle­vé dans le sang. Cet effet secon­daire est rela­ti­ve­ment fré­quent et dan­ge­reux, car il peut pro­vo­quer des aryth­mies car­diaques mor­telles. Il se mani­feste dans une pro­por­tion de quatre pour cent des cas et consti­tue l’un des motifs d’interruption du trai­te­ment. En effet, on note un risque éle­vé d’hyperkaliémie dans le cas des patients qui souffrent d’insuffisance rénale chro­nique. Il est de même chez les per­sonnes âgées ou celles qui prennent des médi­ca­ments qui peuvent éga­le­ment aug­men­ter le taux de potas­sium. Il s’agit des pro­duits tels que les anti-inflam­ma­toires, les inhi­bi­teurs de l’ECA ou le diu­ré­tique spironolactone.

Chez de nom­breux patients, il suf­fit de réduire la dose, d’optimiser les autres médi­ca­ments pour contrô­ler leur taux de potas­sium sanguin.

Il convient aus­si de sen­si­bi­li­ser tous les patients à évi­ter les ali­ments riches en potas­sium. Tou­te­fois, dans de nom­breux cas, il convient d’arrêter l’utilisation de ces médi­ca­ments à cause de cet effet secon­daire. En effet, même avec la dose réduite et les chan­ge­ments men­tion­nés ci-des­sus, les quan­ti­tés de potas­sium pré­sente dans la cir­cu­la­tion san­guine demeurent dans des plages à risque.

Aggravation de la fonction rénale

Bien que les ARA II soient lar­ge­ment utiles pour la pro­tec­tion des reins, ils peuvent être nocifs dans cer­taines cir­cons­tances. En effet, ces cas concernent les per­sonnes souf­frant de déshy­dra­ta­tion, hypo­ten­dues ou qui consomment des sub­stances anti-inflam­ma­toires. Par ailleurs, ceux qui pré­sentent une insuf­fi­sance car­diaque décom­pen­sée sont les plus expo­sés au risque. Ils peuvent pré­sen­ter des modi­fi­ca­tions des fonc­tions rénales qui sont ren­for­cées par le médicament.

Diarrhée et autres réactions

La consom­ma­tion des sar­tans peut éga­le­ment pro­vo­quer la diar­rhée chez envi­ron 4 % des patients. De sur­croît, l’incidence de la toux et des réac­tions aller­giques est plus faible avec les ARA II qu’avec les IEC.

Les sartans en néphroprotection : Contre-indication

Les pro­fes­sion­nels de san­té décon­seillent l’utilisation des sar­tans chez les per­sonnes qui ont des pré­cé­dents en matière de réac­tion aller­gique à un médi­ca­ment ARA II. Ces com­po­sés ne doivent pas être pres­crits aux per­sonnes qui souffrent de sté­noses bila­té­rales des artères rénales. C’est aus­si le cas des patients qui ont un taux de potas­sium san­guin éle­vé ou limi­té.

Par ailleurs, les fabri­cants de ces sub­stances décon­seillent leur uti­li­sa­tion pen­dant des périodes d’aggravation aiguë de la fonc­tion rénale. Il convient éga­le­ment de stop­per à tout prix leur emploi pen­dant la gros­sesse. En effet, ils peuvent pro­vo­quer des dom­mages au fœtus pou­vant même entraî­ner la mort dans cer­tains cas.

Par exemple, ces pro­duits phar­ma­ceu­tiques peuvent pro­vo­quer des mal­for­ma­tions fœtales et des com­pli­ca­tions obs­té­tri­cales. De même, il convient d’éviter la pres­crip­tion des Sar­tans durant l’allaitement. Par ailleurs, en cas de mala­die du foie, l’utilisation de ces com­po­sés peut aggra­ver la situa­tion en rai­son de son éli­mi­na­tion dif­fi­cile et lente de l’organisme.

Les sartans en néphroprotection : Facteurs importants à prendre en compte

En plus des élé­ments déjà men­tion­nés, avant de pres­crire les sar­tans, le pro­fes­sion­nel de san­tés doit tenir compte de cer­tains facteurs.

Action des ECA

En cas d’un doute au moment du choix entre les sar­tans et les ECA, il faut tenir compte du SRA (sys­tème rénine-angio­ten­sine). En effet, le rôle déter­mi­nant du SRA dans l’homéostasie cir­cu­la­toire foca­lise l’attention des inhi­bi­teurs sur leur éven­tuel contrôle pharmacologique.

Cela conduit au déve­lop­pe­ment géné­ra­li­sé des inhi­bi­teurs de l’ECA et plus récem­ment des anta­go­nistes de l’angiotensine II. Les inhi­bi­teurs de l’ECA agissent sur l’enzyme res­pon­sable de la trans­for­ma­tion de l’angiotensine type I en angio­ten­sine type II.

En outre, l’excès de bra­dy­ki­nine, issu de la dégra­da­tion de l’enzyme, aug­mente la libé­ra­tion de sub­stances vaso­di­la­ta­trices, dont l’oxyde nitrique (NO). Les inhi­bi­teurs de l’ECA affai­blissent indi­rec­te­ment les récep­teurs AT1 et AT2, tan­dis que les sar­tans agissent uni­que­ment sur les récep­teurs AT1, sans affec­ter l’action des récep­teurs AT2.

Ces deux classes de médi­ca­ments, uti­li­sées chez les patients ayant des anté­cé­dents d’insuffisance car­diaque, ne pré­sentent pas de dif­fé­rences sub­stan­tielles en termes de résul­tats. Cepen­dant, les cher­cheurs estiment que la bra­dy­ki­nine est res­pon­sable de la toux sèche et de l’œdème de Quincke pro­vo­qués par les inhi­bi­teurs de l’ECA.

En outre, comme les ARA II agissent indé­pen­dam­ment des inhi­bi­teurs de l’ECA, les pro­fes­sion­nels recom­mandent leur uti­li­sa­tion à la place des inhi­bi­teurs de l’ECA en cas de complications.

La durée d’utilisation

Le trai­te­ment ne gué­rit pas la ou les causes de l’hypertension, mais réduit la pres­sion jour après jour et devrait donc durer indé­fi­ni­ment. Il s’agit donc de recher­cher une thé­ra­pie qui donne le moins de gêne au patient, qui est en fait un indi­vi­du trai­té pour un concept d’assurance. En effet, le trai­te­ment per­met de réduire le risque chez le patient d’avoir quelque chose dans les années à venir.

Par consé­quent, les béné­fices de ces médi­ca­ments sont beau­coup plus pour l’avenir. Pour cela, il ne faut pas les arrê­ter. En cas d’effets secon­daires (ce qui arrive mal­heu­reu­se­ment), le patient peut arrê­ter de prendre le médi­ca­ment. Cepen­dant, sa ten­sion arté­rielle aug­mente et son risque reste éle­vé. Dans ces condi­tions, l’avis d’un spé­cia­liste car­dio­logue est néces­saire. Ce der­nier peut trou­ver une autre solu­tion plus tolé­rable pour l’organisme.

Tou­te­fois, il faut noter que les médi­ca­ments qui existent sur le mar­ché sont beau­coup plus tolé­rables par la grande majo­ri­té des patients. C’est le résul­tat des avan­cées, car il y a des décen­nies, les anti­hy­per­ten­seurs étaient des médi­ca­ments qui posaient de très sérieux pro­blèmes d’intolérance. Néan­moins, aujourd’hui, il existe des classes de médi­ca­ments qui sont bien tolérés.

Il convient éga­le­ment de rap­pe­ler que le fait que les médi­ca­ments soient bien tolé­rables ne signi­fie pas qu’ils ne gênent aucun patient. Il y a un petit pour­cen­tage de per­sonnes qui peuvent avoir des pro­blèmes avec l’un ou l’autre médi­ca­ment. Néan­moins, lorsque le patient suit une bonne thé­ra­pie, il remarque une amé­lio­ra­tion. Cela résulte de la régu­la­tion effi­cace de sa pres­sion artérielle.

Utilisation chez les jeunes

Pour les jeunes, il y a des médi­ca­ments qui sont un peu moins envi­sa­geables, sauf dans les situa­tions où ils ne peuvent pas être moins utiles. Il s’agit par exemple des bêta-blo­quants  et éga­le­ment les diu­ré­tiques dans un cer­tain sens. En effet, ces der­niers peuvent pro­vo­quer des per­tur­ba­tions dans la sphère sexuelle. Par consé­quent, les jeunes hommes doivent faire atten­tion à cet aspect.

Effet antidiabétique

Un autre effet plu­tôt inté­res­sant des sar­tans est qu’ils pour­raient avoir un effet pro­tec­teur contre l’apparition du dia­bète. En revanche, l’un des incon­vé­nients des diu­ré­tiques et des bêta­blo­quants est qu’ils aug­mentent pra­ti­que­ment le nombre de nou­veaux dia­bé­tiques. L’effet anti­dia­bé­tique est donc un autre avan­tage des sar­tans. Un patient qui a une pré­dis­po­si­tion au dia­bète, par exemple parce qu’il est en sur­poids, doit évi­ter de prendre des diu­ré­tiques. Il doit aus­si limi­ter les bêta-blo­quants. Dans ces cas, il peut être pré­fé­rable de com­men­cer son propre trai­te­ment avec des sar­tans ou une solu­tion personnalisée.