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PERFORMANCES DES TESTS DANS LE DÉPISTAGE INDIVIDUEL DU CANCER DE LA PROSTATE

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Sep­tembre 2004

- Que disent les études d’impact des méthodes de dépis­tage sur l’incidence et la mor­ta­li­té du can­cer de la prostate ?

Ce que l’on sait en termes de dépis­tage systématique.
Il n’a pas été démon­tré, à ce jour, que la mise en oeuvre d’un dépis­tage sys­té­ma­tique du can­cer de la pros­tate par le dosage du PSA sérique total soit asso­ciée à un béné­fice signi­fi­ca­tif en termes de réduc­tion de la mor­ta­li­té globale.
Compte tenu de la pra­tique actuelle, le groupe de tra­vail ne peut donc conclure à l’utilité de la mise en oeuvre d’une poli­tique de dépis­tage sys­té­ma­tique. Deux grandes études mul­ti­cen­triques, l’une euro­péenne (ERSPC) et l’autre amé­ri­caine (PLCO), devraient appor­ter des élé­ments de réponse dans les années à venir (à par­tir de 2005 et 2008). Il est donc recom­man­dé que les conclu­sions actuelles soient, si besoin, rééva­luées à l’aune de leurs résultats.

Ce que l’on sait en termes de dépis­tage individuel.

Compte tenu de leur objet, les résul­tats des études por­tant sur l’impact du dépis­tage sys­té­ma­tique ne sont pas contri­bu­tifs pour conclure sur l’opportunité d’un dépis­tage indi­vi­duel, c’est-à-dire sur la forme de dépis­tage envi­sa­gée dans ce document.

La dimi­nu­tion chro­no­lo­gique des taux de mor­ta­li­té par can­cer de la pros­tate ces 5 à 10 der­nières années pour­rait sug­gé­rer un effet du dépis­tage par le dosage du PSA total. Cette conclu­sion est à prendre avec pré­cau­tion dans la mesure où :

  • une dimi­nu­tion est retrou­vée dans des pays dans les­quels l’utilisation du test de dosage du PSA est faible
  • cette dimi­nu­tion pour­rait, par exemple, être expli­quée par une amé­lio­ra­tion de la prise en charge du can­cer de la pros­tate et notam­ment des dif­fé­rentes options thérapeutiques.

En termes de dépis­tage indi­vi­duel, les seules études iden­ti­fiées qui pour­raient être indi­ca­tives sont des études basées sur des registres et ayant exa­mi­né la rela­tion entre pres­sion de dépis­tage et mor­ta­li­té par can­cer de la pros­tate. Elles ne per­mettent pas de conclure à une dif­fé­rence signi­fi­ca­tive en faveur du dépis­tage pour ce qui est de la mor­ta­li­té par can­cer de la pros­tate (niveau de preuve 4).

- Com­ment fait-on le diag­nos­tic pré­coce du can­cer de la prostate ?

Les élé­ments pou­vant contri­buer au diag­nos­tic sont :

  • un signe cli­nique : l’induration pros­ta­tique au tou­cher rec­tal (qui peut déjà tra­duire une mala­die loca­le­ment évo­luée) ; et/ou
  • un signe bio­lo­gique : l’élévation de la concen­tra­tion sérique de l’antigène pros­ta­tique spé­ci­fique (PSA).

Le diag­nos­tic de can­cer de la pros­tate est ensuite affir­mé par biop­sie pros­ta­tique trans­rec­tale échoguidée.

L’échographie endo­rec­tale n’a pas de place dans le diag­nos­tic du can­cer de la pros­tate, en dehors de la réa­li­sa­tion des biop­sies pros­ta­tiques écho­gui­dées. Une écho­gra­phie trans­rec­tale nor­male n’élimine pas un diag­nos­tic pos­sible de can­cer de la pros­tate. Cet exa­men n’est pas recom­man­dé dans le cadre d’un dépis­tage quelle que soit sa forme (de masse, ciblé ou individuel).

- Quelle est l’utilité du tou­cher rec­tal pour le diag­nos­tic du can­cer de la pros­tate (inté­rêts et limites) ?

Les études montrent que le tou­cher rec­tal uti­li­sé seul n’est pas un outil de dépis­tage appro­prié. Le taux de détec­tion est infé­rieur à celui obte­nu par le dosage du PSA seul ou les moda­li­tés combinées.
En revanche, il est com­plé­men­taire du dosage du PSA sérique et peut aug­men­ter le taux de détec­tion de can­cer de la pros­tate, notam­ment chez les patients dont le PSA est infé­rieur au seuil de déci­sion de biop­sie. L’absence d’induration au tou­cher rec­tal n’exclut pas la pré­sence d’un can­cer existant.
Ce test est opé­ra­teur dépen­dant et comme le sou­li­gnaient déjà les pré­cé­dentes recom­man­da­tions, il est recom­man­dé de pra­ti­quer cet exa­men en asso­cia­tion avec le dosage du PSA.

Dans les popu­la­tions pré­sen­tant des fac­teurs de risque iden­ti­fiés de can­cer de la pros­tate, il n’a pas été retrou­vé d’étude sur les per­for­mances du tou­cher rec­tal dans le cadre du diag­nos­tic pré­coce du can­cer de la prostate.

- Quelle est l’utilité du PSA sérique total pour le diag­nos­tic pré­coce du can­cer de la pros­tate (inté­rêts et limites) ?

En rai­son du pas­sage san­guin du PSA et de l’élévation de sa concen­tra­tion san­guine en cas de can­cer de la pros­tate, le dosage du PSA sérique total est uti­li­sé dans le diag­nos­tic du can­cer de la pros­tate. La plu­part des recom­man­da­tions consi­dèrent que le seuil de déci­sion est de 4 ng/ml de PSA sérique total.

L’intérêt de l’abaissement du seuil au-des­sus duquel une biop­sie est à pro­po­ser reste dis­cu­té. Cet abais­se­ment aug­men­te­rait la sen­si­bi­li­té du test au détri­ment de sa spécificité.
Ceci condui­rait à une aug­men­ta­tion du nombre de cas diag­nos­ti­qués, mais aus­si à celui du nombre de biop­sies néga­tives. La pro­por­tion de can­cers consi­dé­rés comme cli­ni­que­ment non signi­fi­ca­tifs (de petit volume et de faible grade) dans les can­cers diag­nos­ti­qués en sup­plé­ment est mal déterminée.

Au seuil de 4 ng/ml, la sen­si­bi­li­té du dosage du PSA sérique total pour le diag­nos­tic pré­coce du can­cer de la pros­tate est de l’ordre de 75 % et la spé­ci­fi­ci­té de l’ordre de 90 %.
En situa­tion de dépis­tage indi­vi­duel, la valeur pré­dic­tive posi­tive (VPP) est de l’ordre de 30 %, ce qui signi­fie que par­mi les per­sonnes qui ont un PSA total > 4 ng/ml, 3 sur 10 ont un can­cer de la pros­tate et 7 sur 10 n’ont en réa­li­té pas de can­cer de la prostate.
Dans ce même cadre, la valeur pré­dic­tive néga­tive (VPN) est de l’ordre de 90 %, cela signi­fie que lorsque le seuil de PSA total est < 4 ng/ml, l’absence de can­cer de la pros­tate est réelle dans 9 cas sur 10.

Le taux de détec­tion varie de 0,9 à 3,4 % et la pro­por­tion d’hommes de 50 à 75 ans avec un PSA > 4 ng/ml est de l’ordre de 10 %. Les don­nées de la lit­té­ra­ture sont insuf­fi­santes pour esti­mer les per­for­mances du test de dosage de PSA sérique total dans les popu­la­tions pré­sen­tant des fac­teurs de risque.

Lorsque la concen­tra­tion sérique en PSA total est infé­rieure au seuil de 4 ng/ml, le délai per­ti­nent à res­pec­ter avant de réa­li­ser un nou­veau test de dosage du PSA sérique total varie en fonc­tion de la concen­tra­tion mesu­rée et doit être pon­dé­ré en fonc­tion de l’âge du patient et de ses comorbidités.
Si le résul­tat est infé­rieur à la valeur seuil de 4 ng/ml, il est recom­man­dé de ne pas effec­tuer un nou­veau dosage avant un délai d’1 an. En effet, dans le cas le plus défa­vo­rable, lorsque la concen­tra­tion mesu­rée est com­prise entre 3 et 4 ng/ml, le risque à 1 an d’avoir un can­cer est de l’ordre de 5 % et celui d’avoir un can­cer non loca­li­sé est de l’ordre de 0,5 %. Lorsque la concen­tra­tion mesu­rée est com­prise entre 2 et 3 ng/ml, ces risques sont res­pec­ti­ve­ment de l’ordre de 1 à 2 % et de 0,5 %.

Si la concen­tra­tion mesu­rée est infé­rieure à 2 ng/ml, il n’est pas recom­man­dé d’effectuer un nou­veau dosage avant 3 ans. En effet, dans le cas le plus défa­vo­rable, lorsque la concen­tra­tion mesu­rée est com­prise entre 1 et 2 ng/ml, le risque d’avoir un can­cer dans les 3 ans après le dosage est de l’ordre de 1 % et celui d’avoir un can­cer non loca­li­sé est < 0,2 %. Lorsque la concen­tra­tion mesu­rée est = 1 ng/ml, ces chiffres sont même res­pec­ti­ve­ment de l’ordre de 0,5 % et 0,01 % après 5 à 8 ans de recul.

- Quelle est l’utilité des autres tests du PSA pour le diag­nos­tic pré­coce du can­cer de la pros­tate (inté­rêts et limites) ?

Le dosage du PSA sérique libre et le cal­cul du rap­port entre la concen­tra­tion sérique en PSA libre et la concen­tra­tion sérique en PSA total pour les patients dont la concen­tra­tion sérique en PSA total est com­prise entre 4 et 10 ng/ml pour­rait évi­ter des biop­sies chez des patients qui ne sont pas por­teurs de can­cer de la pros­tate, tout en gar­dant une bonne sen­si­bi­li­té. Cepen­dant il existe à ce jour des pro­blèmes de stan­dar­di­sa­tion. Par ailleurs, le seuil opti­mal n’a pas été défi­ni et il n’a été retrou­vé aucune don­née sur l’utilisation de ce test comme outil de diag­nos­tic pré­coce en popu­la­tion géné­rale ou en popu­la­tion à risque.
L’utilisation du PSA libre n’est pas recom­man­dée en 1ère inten­tion comme élé­ment du diag­nos­tic pré­coce du can­cer de la pros­tate (accord professionnel).

Il n’a pas été retrou­vé de preuves que les tech­niques déri­vées du dosage du PSA sérique (PSA ajus­té sur l’âge, den­si­té de PSA et vélo­ci­té de PSA) aient un inté­rêt pour le diag­nos­tic pré­coce du can­cer de la pros­tate. Leur uti­li­sa­tion dans ce cadre n’est pas recom­man­dée en pre­mière inten­tion (accord pro­fes­sion­nel). Elles peuvent cepen­dant aider à la déci­sion indi­vi­duelle de biop­sie pros­ta­tique après dis­cus­sion de leurs avan­tages et incon­vé­nients entre le patient et le spé­cia­liste (accord professionnel).

- La biop­sie prostatique

La biop­sie pros­ta­tique est l’examen par lequel on affirme le diag­nos­tic de can­cer de la pros­tate. Il s’agit d’un exa­men qui s’effectue par voie trans­rec­tale écho­gui­dée. Il est poten­tiel­le­ment res­pon­sable de pros­ta­tites aiguës, sep­ti­cé­mies, d’hématuries et de rec­tor­ra­gies impor­tantes et de réten­tion aiguë d’urines (de l’ordre du pour-cent pour cha­cune de ces com­pli­ca­tions). L’hématurie minime (15 %) et l’hémospermie sont habi­tuelles mais ne sont pas consi­dé­rées comme des complications.

Une biop­sie néga­tive n’écarte pas tota­le­ment l’existence d’un can­cer de la pros­tate. Dans moins d’1 cas sur 5, il est pos­sible qu’il y ait mal­gré tout un can­cer de la pros­tate et que les pré­lè­ve­ments aient man­qué la zone tumorale.

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