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Dépistage du cancer de la prostate par les PSA INCERTITUDE

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Thomp­son I et coll. :  » Pre­va­lence of pros­tate can­cer among men with a pros­tate-spe­ci­fic anti­gen level < 4.0 ng per milliliter. »
N Engl J Med 2004 ; 350 : 2239–46 par http://www.jim.fr – Juin 2004
 

La fin du dépis­tage par PSA ?
Sep­tembre 2004

En 1987, le doc­teur Tho­mas Sta­mey avait publié dans le New England Jour­nal of Mede­cine la pre­mière recherche démon­trant que l’aug­men­ta­tion du taux de PSA était un signe du can­cer de la prostate.
Dans une étude publiée dans le numé­ro d’oc­tobre 2004 du Jour­nal of Uro­lo­gy, il conclut main­te­nant qu’un taux éle­vé de PSA serait sur­tout le signe d’une aug­men­ta­tion bénigne de la taille de la pros­tate. et que le test entraîne inuti­le­ment des mil­liers de chi­rur­gies qui visent à enle­ver de minus­cules can­cers qui pour­raient être sans dan­ger pour le patient.
[Lire]

 

Voir éga­le­ment : Can­cer de la pros­tate [Lire]
Voir éga­le­ment : Dosage des PSA : Mon­sieur, ce que vous devriez savoir. His­toire d’un consen­te­ment éclai­ré ? [Lire]
Voir éga­le­ment :Pros­tate – Can­cer : Per­for­mances des tests de dépis­tage (Anaes – 2004)

Cette étude ana­lyse la valeur pré­dic­tive du dosage des PSA. Elle pour­rait chan­ger nos concep­tions du dépis­tage du can­cer de la prostate.

Ian Thomp­son et coll. avaient ini­tié une grande étude pros­pec­tive por­tant sur 18 882 hommes de plus de 55 ans des­ti­née à éva­luer l’in­té­rêt du finas­té­ride dans la pré­ven­tion du can­cer de la pros­tate. La sur­veillance des patients a duré 7 ans avec tou­cher rec­taux et dosage de PSA répé­tés et s’est ache­vée par une biop­sie pros­ta­tique (6 prélèvements).

Thomp­son et coll. ont eu l’i­dée de se pen­cher non plus sur les sujets ayant pris le pro­duit actif mais sur le groupe pla­ce­bo dis­po­sant ain­si d’une cohorte unique de 9459 sujets sur­veillés durant 7 ans sur les plans cli­nique, bio­lo­gique et ana­to­mo­pa­tho­lo­gique. Dans ce groupe, 2950 sujets ont été iden­ti­fiés comme à faible risque théo­rique d’être por­teur d’un can­cer de la pros­tate puisque ayant eu un tou­cher rec­tal tou­jours nor­mal et des dosages de PSA tou­jours infé­rieurs à 4 ng/ml.

15 % de can­cer chez les sujets à taux de PSA normaux !
Glo­ba­le­ment, chez ces hommes la biop­sie pros­ta­tique a cepen­dant révé­lé un can­cer de la pros­tate dans 15,2 % des cas (449 cas). Fait essen­tiel par­mi ces 449 can­cer de la pros­tate diag­nos­ti­qués chez des sujets à PSA « nor­maux », 67 (14,9 %) se sont révé­lés évo­lués (score de Glea­son de 7 et au delà) et donc d’une impor­tance cli­nique certaine.

Une ana­lyse de l’en­semble de ces sujets ayant des taux de PSA infé­rieurs à 4 ng/ml a mon­tré de plus qu’il n’exis­tait pas de seuil de PSA per­met­tant d’é­li­mi­ner le diag­nos­tic de can­cer de la prostate.
L’in­ter­pré­ta­tion de ces résul­tats dérou­tants est déli­cate et les consé­quences pra­tiques de cette étude dif­fi­ciles à tirer.

On doit éga­le­ment rap­pro­cher ces incer­ti­tudes déran­geantes des élé­ments suivants :

  • le risque de can­cer de la pros­tate a été éva­lué à 16,7 % dans la popu­la­tion géné­rale mas­cu­line mais des tra­vaux autop­siques font état de chiffres encore plus éle­vés, la mor­ta­li­té par can­cer de la pros­tate est limi­tée à 3 à 4 %.
    Ceci signi­fie donc qu’un pour­cen­tage impor­tant de can­cer de la pros­tate dépis­tés en cli­nique n’ont pas d’im­por­tance cli­nique majeure.
  • Même si le dépis­tage très large du can­cer de la pros­tate par le dosage des PSA conduit bien à des diag­nos­tics plus pré­coces de tumeurs moins évo­luées, la mor­ta­li­té par can­cer de la pros­tate n’en semble pas affec­tée de façon significative.
  • D’autre part, l’u­ti­li­sa­tion des PSA comme ins­tru­ment du dépis­tage conduit à des sur-diag­nos­tics, c’est à dire à la mise en évi­dence de can­cer de la pros­tate, qui, en l’ab­sence de dépis­tage n’au­raient pas conduits à des signes cli­niques préoccupants.
  • Cette ques­tion du sur-diag­nos­tic doit être de plus exa­mi­né à la lumière de la mor­bi­di­té très lourde (incon­ti­nence, impuis­sance…) des trai­te­ments « cura­teurs » que l’on pro­pose aux sujets chez qui un can­cer de la pros­tate non dis­sé­mi­né est mis en évidence.

Pour les auteurs de cette étude, il convient de ne pas abais­ser pour l’ins­tant la norme des PSA ( 4 ng/ml ) par crainte d’aug­men­ter le nombre des sur-diag­nos­tics et d’at­tendre les résul­tats d’autres tra­vaux en cours sur le sujet. Sur­tout il est urgent de dis­po­ser de nou­veaux mar­queurs bio­lo­giques ou his­to­lo­giques per­met­tant de mieux dif­fé­ren­cier les can­cer de la pros­tate ayant une impor­tance cli­nique de ceux qui n’en ont pas.

En pra­tique, il semble impor­tant de ne pas cacher aux patients les incer­ti­tudes qui règnent sur ce dépis­tage et de ten­ter de réser­ver les trai­te­ments poten­tiel­le­ment muti­lants aux sujets pour qui le rap­port bénéfice/risque de telles thé­ra­peu­tiques est bien évalué.

Dr Anas­ta­sia Rou­blev – http://www.jim.fr


Volume 350:2239–2246 May 27, 2004 Num­ber 22
Pre­va­lence of Pros­tate Can­cer among Men with a Pros­tate-Spe­ci­fic Anti­gen Level 4.0 ng per Milliliter
Ian M. Thomp­son, M.D., Don­na K. Pau­ler, Ph.D., Phyl­lis J. Good­man, M.S., Cathe­rine M. Tan­gen, Dr.P.H., M. Scott Lucia, M.D., Howard L. Parnes, M.D., Lori M. Mina­sian, M.D., Les­lie G. Ford, M.D., Scott M. Lipp­man, M.D., E. David Craw­ford, M.D., John J. Crow­ley, Ph.D., and Charles A. Colt­man, Jr., M.D.

ABSTRACT

Back­ground The opti­mal upper limit of the nor­mal range for pros­tate-spe­ci­fic anti­gen (PSA) is unk­nown. We inves­ti­ga­ted the pre­va­lence of pros­tate can­cer among men in the Pros­tate Can­cer Pre­ven­tion Trial who had a PSA level of 4.0 ng per mil­li­li­ter or less.

Methods Of 18,882 men enrol­led in the pre­ven­tion trial, 9459 were ran­dom­ly assi­gned to receive pla­ce­bo and had an annual mea­su­re­ment of PSA and a digi­tal rec­tal exa­mi­na­tion. Among these 9459 men, 2950 men never had a PSA level of more than 4.0 ng per mil­li­li­ter or an abnor­mal digi­tal rec­tal exa­mi­na­tion, had a final PSA deter­mi­na­tion, and underwent a pros­tate biop­sy after being in the stu­dy for seven years.

Results Among the 2950 men (age range, 62 to 91 years), pros­tate can­cer was diag­no­sed in 449 (15.2 percent); 67 of these 449 can­cers (14.9 percent) had a Glea­son score of 7 or higher.
The pre­va­lence of pros­tate can­cer was 6.6 percent among men with a PSA level of up to 0.5 ng per mil­li­li­ter, 10.1 percent among those with values of 0.6 to 1.0 ng per mil­li­li­ter, 17.0 percent among those with values of 1.1 to 2.0 ng per mil­li­li­ter, 23.9 percent among those with values of 2.1 to 3.0 ng per mil­li­li­ter, and 26.9 percent among those with values of 3.1 to 4.0 ng per milliliter.
The pre­va­lence of high-grade can­cers increa­sed from 12.5 percent of can­cers asso­cia­ted with a PSA level of 0.5 ng per mil­li­li­ter or less to 25.0 percent of can­cers asso­cia­ted with a PSA level of 3.1 to 4.0 ng per milliliter.

Conclu­sions
Biop­sy-detec­ted pros­tate can­cer, inclu­ding high-grade can­cers, is not rare among men with PSA levels of 4.0 ng per mil­li­li­ter or less – levels gene­ral­ly thought to be in the nor­mal range.

Source Infor­ma­tion : From the Divi­sion of Uro­lo­gy, Depart­ment of Sur­ge­ry, Uni­ver­si­ty of Texas Health Science Cen­ter at San Anto­nio, San Anto­nio (I.M.T.); the Fred Hut­chin­son Can­cer Research Cen­ter, Seat­tle (D.K.P., P.J.G., C.M.T.); the Uni­ver­si­ty of Colo­ra­do Health Science Cen­ter, Den­ver (M.S.L., E.D.C.); the Divi­sion of Can­cer Pre­ven­tion, Natio­nal Can­cer Ins­ti­tute, Bethes­da, Md. (H.L.P., L.M.M., L.G.F.); the Depart­ment of Cli­ni­cal Can­cer Pre­ven­tion, M.D. Ander­son Can­cer Cen­ter, Hous­ton (S.M.L.); Can­cer Research and Bio­sta­tis­tics, Seat­tle (J.J.C.); and the Sou­th­west Onco­lo­gy Group, San Anto­nio, Tex. (C.A.C.).
Address reprint requests to the Sou­th­west Onco­lo­gy Group (SWOG-9217), Ope­ra­tions Office, 14980 Omi­cron Dr., San Anto­nio, TX 78245–3217.

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