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Cancers de la prostate

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Les can­cers de la pros­tate sont deve­nus récem­ment les deuxièmes can­cers les plus fré­quents, après les can­cers du pou­mon (bronches). Les causes des can­cers de la pros­tate sont pour la plu­part incon­nues, mais leur très grande aug­men­ta­tion de fré­quence obser­vée récem­ment, milite en faveur de leur ori­gine chi­mique, envi­ron­ne­men­tale. Recon­nus pré­co­ce­ment et cor­rec­te­ment trai­tés, ces can­cers gué­rissent dans la plu­part des cas.

Pour accroître le taux des gué­ri­sons, il convien­drait néan­moins, d’a­mé­lio­rer leurs condi­tions de dépis­tage, en terme de San­té Publique, car le dosage des PSA (Anti­gène Pros­ta­tique Spé­ci­fique) joint à la réa­li­sa­tion d’une écho­gra­phie pros­ta­tique repré­sentent des tests suf­fi­sam­ment fiables et discriminants.

1- Quels sont les signes d’alarme ?

1.1. Après la cin­quan­taine, les adé­nomes de la pros­tate sont très fré­quents, beau­coup plus fré­quents que les can­cers de la pros­tate. Les adé­nomes de la pros­tate ne sont pas des can­cers. Ils sont des tumeurs bénignes, carac­té­ri­sées par l’aug­men­ta­tion de volume et la sclé­rose de la pros­tate. Parce qu’ils com­priment l’u­rètre vési­cal, qu’ils induisent des mic­tions uri­naires moins abon­dantes et plus fré­quentes (pol­la­ki­cine) et qu’ils peuvent entraî­ner des épi­sodes d’in­con­ti­nence ou de réten­tion d’u­rine (impos­si­bi­li­té d’u­ri­ner et dou­leurs vési­cales très intenses), tout adé­nome de la pros­tate néces­site d’être opé­ré à temps, c’est à dire avant que n’ap­pa­raissent ces épi­sodes d’in­con­ti­nence ou de rétention.

L’in­ter­ven­tion  » adé­no­mec­to­mie  » est le plus sou­vent très simple : le chi­rur­gien retire l’a­dé­nome en pas­sant son doigt autour de l’u­rètre), et le délai d’hos­pi­ta­li­sa­tion n’ex­cède pas 10 jours.
Tou­te­fois, cer­tains adé­nomes peuvent être asso­ciés à des can­cers débu­tants de la pros­tate. C’est donc ici à l’exa­men au micro­scope de la pièce opé­ra­toire, que l’a­na­to­mo­pa­tho­lo­giste décou­vri­ra un tout petit can­cer de la pros­tate, asso­cié à l’adénome.

Un tel can­cer pris au tout début gué­rit dans 100 % des cas. Il est ain­si néces­saire de ne pas attendre dès l’ap­pa­ri­tion des symp­tômes, d’au­tant plus si vous avez 50 ans ou plus et que vous pré­sen­tez une pol­la­ki­cine ou même déjà une petite incon­ti­nence. Vous devez impé­ra­ti­ve­ment vous faire opé­rer sans délai.

1.2. Dans d’autres cir­cons­tances, le can­cer peut se révé­ler d’emblée. Deux signes d’a­larmes doivent vous faire consul­ter votre méde­cin trai­tant puis un urologue.

  • Lorsque vous avez du mal à uri­ner (dys­urie), en d’autres termes lorsque le jet uri­naire est faible et que vous êtes obli­gé de contrac­ter for­te­ment le ventre pour qu’il vienne.
  • Lors­qu’une prise de sang faite sys­té­ma­ti­que­ment montre une aug­men­ta­tion des PSA (Anti­gène Pros­ta­tique Spé­ci­fique). Bien qu’une aug­men­ta­tion des PSA puisse être liée à d’autres causes, telles qu’une inflam­ma­tion ou infec­tion de la pros­tate (pros­ta­tite), toute aug­men­ta­tion des PSA doit être consi­dé­rée a prio­ri comme le signe pro­bable d’un cancer.

2- Pour­quoi consul­ter sans tar­der votre méde­cin trai­tant, puis un urologue ?

Attendre pour consul­ter vous serait très pré­ju­di­ciable, car le risque est de voir appa­raître du sang dans les urines (héma­tu­rée) ou un épi­sode de réten­tion aiguë d’u­rine qui est très dou­lou­reux et impose l’hos­pi­ta­li­sa­tion d’ur­gence pour que vous soyez son­dé. En réa­li­té, le risque est sur­tout que votre can­cer pro­gresse, avec la pos­si­bi­li­té qu’il dis­sé­mine aux gan­glions ou à votre sque­lette osseux.

3- Com­ment fait-on le diag­nos­tic de can­cer de la prostate ?

  1. Le pre­mier geste à réa­li­ser est un tou­cher rec­tal. Celui-ci consiste à pal­per votre pros­tate avec le doigt, afin d’ap­pré­cier son carac­tère indo­lore et hétérogène.
  2. Le second geste à réa­li­ser est un dosage des PSA, quelque temps après le tou­cher rec­tal, car le tou­cher rec­tal peut en lui-même pro­vo­quer une dis­crète aug­men­ta­tion des PSA.
  3. Le troi­sième geste à réa­li­ser est une écho­gra­phie pros­ta­tique par voie anale afin de confir­mer que votre pros­tate est bien hétérogène.
  4. Enfin le qua­trième geste, le plus impor­tant, est de réa­li­ser des biop­sies pros­ta­tiques, après s’être assu­ré de l’ab­sence d’in­flam­ma­tion ou d’in­fec­tion pros­ta­tique. Car seules les biop­sies pros­ta­tiques per­mettent d’af­fir­mer l’exis­tence d’un can­cer, après exa­men au micro­scope par l’a­na­to­mo­pa­tho­lo­giste des frag­ments pros­ta­tiques pré­le­vés. Les biop­sies pros­ta­tiques sont réa­li­sées par un uro­logue. Elles consistent à pré­le­ver plu­sieurs frag­ments de la pros­tate, en dif­fé­rents ter­ri­toires de la pros­tate et à faire ana­ly­ser ces pré­lè­ve­ments par un ana­to­mo­pa­tho­lo­giste. La réa­li­sa­tion de telles biop­sies peut-être désa­gréable, mais elle est indispensable.

4- Que faire une fois le diag­nos­tic de can­cer affirmé ?

Trois exa­mens sont primordiaux :

  1. Une écho­gra­phie pel­viab­do­mi­nale, pour véri­fier s’il y a ou non une atteinte des gan­glions du petit bas­sin voire même de la région lombaire.
  2. Une scin­ti­gra­phie osseuse, afin d’é­va­luer l’é­tat de votre sque­lette et donc s’il y a ou non déjà une dis­sé­mi­na­tion aux os.
  3. Enfin une prise de sang, afin de véri­fier en par­ti­cu­lier l’é­tat de vos fonc­tions rénales et hépatiques.

A ces trois exa­mens, cer­tains y asso­cient en outre une IRM, afin d’é­va­luer avec plus de pré­ci­sion, l’é­tat de votre pros­tate et des gan­glions pelviabdominaux.

5- Quel trai­te­ment, une fois le diag­nos­tic de can­cer de la pros­tate établi ?

Vous devez obte­nir le résul­tat des biop­sies pros­ta­tiques dans la semaine sui­vant leur réa­li­sa­tion. C’est en géné­ral votre méde­cin trai­tant ou l’u­ro­logue que vous avez consul­té, qui vous les trans­met­tra. Vous devez donc revoir l’un ou l’autre, en prin­cipe sur­tout votre uro­logue, le plus rapi­de­ment possible.

En fonc­tion de l’ex­ten­sion de la mala­die, il vous sera pro­po­sé plu­sieurs pos­si­bi­li­tés thérapeutiques :

  1. Si la mala­die est déjà dis­sé­mi­née aux os et si vous avez plus de 65 ans, il vous sera alors en prin­cipe conseillé une hormonothérapie.
  2. Si la mala­die est pure­ment loca­li­sée et que vous avez moins de 65 ans, il vous sera conseillé, soit une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale (pros­ta­tec­to­mie), soit une radio­thé­ra­pie, soit l’as­so­cia­tion des deux, c’est à dire une inter­ven­tion sui­vie de radio­thé­ra­pie post opératoire.

Ces deux types de trai­te­ments locaux (inter­ven­tion, radio­thé­ra­pie) sont clas­siques, et font l’ob­jet d’un consen­sus habi­tuel­le­ment rete­nus par les urologues.
Cepen­dant, ces deux types de trai­te­ments ne sont pas asso­ciés, car ils peuvent être l’ob­jet de nui­sances secon­daires irréversibles .

6- Quels sont les moda­li­tés de la chi­rur­gie et de la radio­thé­ra­pie pros­ta­tiques et leurs com­pli­ca­tions possibles ?

- L’in­ter­ven­tion consiste à faire l’a­bla­tion de la tota­li­té de la loge et de la glande pros­ta­tique (il s’a­git d’une pros­ta­tec­to­mie), qui est une inter­ven­tion rela­ti­ve­ment lourde. La pros­ta­tec­to­mie peut en effet se com­pli­quer, non tant au moment de l’in­ter­ven­tion, que sur­tout dans les suites opé­ra­toires, en rai­son de l’ap­pa­ri­tion dans 30% des cas envi­ron, d’une incon­ti­nence uri­naire le plus sou­vent définitive.

- Par ailleurs la radio­thé­ra­pie déli­vrée sur la pros­tate et en géné­ral sur l’en­semble du palais, peut par­fois entraî­ner un cer­tain nombre de com­pli­ca­tions secon­daires défi­ni­tives, telles qu’une methrite, cys­tite hémor­ra­gique (avec son risque d’in­fec­tions à répé­ti­tion) et rec­tite hémorragique.

En effet mal­gré la com­pé­tence des équipes de radio­thé­ra­pie, les com­pli­ca­tions peuvent sur­ve­nir, en rai­son de la situa­tion par­ti­cu­lière de la pros­tate, au contact même de la ves­sie et du rectum.

- En outre dans l’un et l’autre cas, une impuis­sance irré­ver­sible avec perte de l’é­ja­cu­la­tion et même de la libi­do, est à redou­ter pra­ti­que­ment constam­ment, en cas de chi­rur­gie (on est en effet obli­gé de sec­tion­ner le nerf moteur qui com­mande l’é­rec­tion de la verge), et presque sys­té­ma­ti­que­ment en cas de radiothérapie.

7- En cas de can­cer loca­li­sé, que faire si vous n’ac­cep­tez pas le risque des com­pli­ca­tions pré­cé­dentes et donc si vous déci­dez de ne pas vous faire opé­rer ou irradier ?

L’ir­ré­ver­si­bi­li­té et la fré­quence des com­pli­ca­tions pré­cé­dentes ont inci­té cer­taines équipes nord-amé­ri­caines et fran­çaises, à pro­po­ser une autre solu­tion. les can­cers de la pros­tate, Hor­mis le cas des can­cers de la pros­tate méta­sta­sés aux os où l’hor­mo­no­thé­ra­pie ne se dis­cute pas, les atti­tudes thé­ra­peu­tiques clas­siques pour trai­ter les can­cers de la pros­tate sont les plus discutées.

Pour les can­cers loca­li­sés, deux entorses à l’in­di­ca­tion de la chi­rur­gie et/ou de la radio­thé­ra­pie de pre­mière inten­tion sont déjà accep­tées, avec pour consé­quence, leur rem­pla­ce­ment par l’hormonothérapie.

—- Les can­cers loca­li­sés sur­ve­nant chez des sujets âgés.
—- Les can­cers loca­le­ment avancés.

En effet dans l’un et l’autre cas, des équipes de can­cé­ro­logues pré­fèrent aujourd’­hui soit trai­ter les malades exclu­si­ve­ment par hor­mo­no­thé­ra­pie (cas des can­cers du sujet âgé), soit les trai­ter d’a­bord par hor­mo­no­thé­ra­pie, puis secon­dai­re­ment par chi­rur­gie et/ou radio­thé­ra­pie, lorsque le can­cer est loca­le­ment avancé.

En réa­li­té, cer­tains can­cé­ro­logues tendent actuel­le­ment à élar­gir les indi­ca­tions de l’hor­mo­no­thé­ra­pie aux sujets plus jeunes, c’est à dire ayant moins de 65 ans, même lorsque le can­cer de la pros­tate est pris au début, c’est à dire au stade encore localisé.

8- En cas de can­cers loca­li­sés trai­tés par hor­mo­no­thé­ra­pie, quels sont les avantages ?

Les avan­tages de l’hor­mo­no­thé­ra­pie, admi­nis­trés dans les can­cers loca­li­sés, sont en effets les suivants :

  1. Le trai­te­ment est faci­le­ment admi­nis­tré et bien toléré.
  2. Il per­met d’é­vi­ter les com­pli­ca­tions secon­daires liées à la chi­rur­gie et/ou à la radiothérapie
  3. Il per­met de trai­ter d’emblée la mala­die géné­rale, et donc d’é­vi­ter une dis­sé­mi­na­tion du sque­lette osseux
  4. L’im­puis­sance n’est que tran­si­toire, car dès l’ar­rêt de l’hor­mo­no­thé­ra­pie, celle-ci peut être réver­sible, si le sujet est suf­fi­sam­ment jeune.
  5. Il est très effi­cace et encore plus effi­cace qu’en cas de can­cer méta­sta­sé, car au stade loca­li­sé, les can­cers de la pros­tate contiennent un nombre de récep­teurs andro­gènes beau­coup plus éle­vé que lorsque la mala­die est disséminée.
  6. Il ne pré­juge pas de l’ab­sence de thé­ra­peu­tique ulté­rieure à visée locale uti­li­sant la chi­rur­gie et/ou la radio­thé­ra­pie, puisque celles-ci sont tou­jours pos­sibles et même peuvent être réa­li­sées dans de meilleures conditions.
  7. L’ex­pé­rience de l’AR­TAC per­met aujourd’­hui de conclure que l’hor­mo­no­thé­ra­pie exclu­sive effec­tuée chez des malades atteints de can­cers loca­li­sés, pour les­quels les malades ont choi­si de ne pas se faire opé­rer ou irra­dier, per­met d’en­traî­ner leur gué­ri­son définitive.

9- Quel est la méthode de l’ARTAC ?

La méthode de l’AR­TAC a été appli­quée à tous les malades atteints de can­cers pros­ta­tiques loca­li­sés, dési­rant ne pas se faire trai­ter par chi­rur­gie et/ou radio­thé­ra­pie. Les malades ont donc reçu, dans le cadre d’une étude pros­pec­tive, une hor­mo­no­thé­ra­pie pre­mière et fina­le­ment exclu­sive, consis­tant en l’ad­mi­nis­tra­tion d’un ana­logue LH-RH asso­cié à un anti­an­dro­gène. L’a­na­logue LH-RH est admi­nis­tré à domi­cile, chaque mois par piqûre pen­dant 9 à 12 mois, alors que l’an­tian­dro­gène est admi­nis­tré par com­pri­més le plus long­temps pos­sible, c’est à dire de façon conti­nue pen­dant 2 ans et ulté­rieu­re­ment 1 mois tous les 3 mois pen­dant 5 à 10 ans.

Ain­si, uti­li­sant cette méthode, les cher­cheurs de l’AR­TAC ont-il pu démon­trer qu’a­près 15 ans de recul, la gué­ri­son est obte­nue chez 98% des malades.

C’est donc aujourd’­hui la thé­ra­peu­tique de choix que l’AR­TAC recom­mande pour les can­cers loca­li­sés, même si cette thé­ra­peu­tique n’a pas encore fait l’ob­jet d’un consen­sus auprès de l’en­semble de la com­mu­nau­té médi­cale pour les can­cers localisés.

10- Que faire en cas de can­cers déjà méta­sta­sés aux os ?

Le pre­mier conseil est de consul­ter un méde­cin can­cé­ro­logue (onco­logue médi­cal) qui seul, pour­ra pres­crire une hor­mo­no­thé­ra­pie dans les meilleures condi­tions, et en cas d’im­pos­si­bi­li­té d’u­ti­li­ser cette thé­ra­peu­tique, d’en­vi­sa­ger d’autres trai­te­ments : modi­fi­ca­tion de l’hor­mo­no­thé­ra­pie, indi­ca­tion d’une radio­thé­ra­pie loca­li­sée, pas­sage à une chimiothérapie.

Le second conseil est de ne jamais envi­sa­ger de radio­thé­ra­pie avant la mise en œuvre d’une hor­mo­no­thé­ra­pie réa­li­sée dans de bonnes condi­tions et suf­fi­sam­ment long­temps, pour pou­voir juger de son effi­ca­ci­té. En effet, lorsque le can­cer a atteint les os, toute radio­thé­ra­pie ne peut se conce­voir, qu’a­près avoir tiré par­tie au maxi­mum de l’hor­mo­no­thé­ra­pie, que de façon ponc­tuelle, loca­li­sée, et le plus sou­vent, seule­ment s’il y a des douleurs.

Le troi­sième conseil, est d’ad­joindre à l’hor­mo­no­thé­ra­pie un diphos­pho­nate tel que l’a­cide Zolin­dro­mique, car celui-ci, outre son action recal­ci­fiant de l’os, pos­sède des effets anti­can­cé­reux propres. Compte tenu de ces trois conseils, de très longues sur­vies, voir des gué­ri­sons peuvent être espé­rées, mal­gré le carac­tère évo­lué de la maladie.

11. Quels sont les exa­mens de surveillance ?

Quelque soit l’ex­ten­sion de votre can­cer, quelque soit le type de trai­te­ment que vous avez eu, il est indis­pen­sable que vous ayez une sur­veillance régu­lière. Il est donc indis­pen­sable que vous consul­tiez régu­liè­re­ment le méde­cin qui vous a pris en charge, et si tel n’é­tait pas le cas, que vous consul­tiez un méde­cin can­cé­ro­logue (onco­logue médi­cal) pour qu’il assure cette surveillance.

Il faut en effet que vous ayez :

En cas de can­cer localisé
La pre­mière année : un dosage des PSA tous les 2 à 3 mois, une écho­gra­phie pros­ta­tique et pel­vienne 2 fois par an, et au bout d’un an, une scin­ti­gra­phie osseuse et éven­tuel­le­ment une IRM de contrôle.
Les années sui­vantes : un dosage de PSA tous les 3 mois, une écho­gra­phie pel­vienne et pros­ta­tique une à deux fois par an, une scin­ti­gra­phie osseuse et une IRM de contrôle tous les 2 à 3 ans.
En cas de can­cer méta­sta­sé :Si vous êtes sous hor­mo­no­thé­ra­pie, vous devez avoir :
Un dosage de PSA tous les 2 mois
Une écho­gra­phie pros­ta­tique et pel­vienne 2 fois par an
Une scin­ti­gra­phie osseuse, tous les ans
Des radios osseuses cen­trées, et des IRM de contrôle, à la demande
En cas de can­cer méta­sta­sé : si vous êtes sous chimiothérapie
la prise en charge et très étroite. Vous devez consul­ter le méde­cin can­cé­ro­logue qui vous a pris en charge, tous les mois.

11. Y‑a-t-il un dépis­tage pos­sible des can­cers de la pros­tate et quelles en sont les modalités ?

Aujourd’­hui, il n’existe pas dans notre pays de Pro­gramme Natio­nal de Dépis­tage sys­té­ma­tique des can­cers de la prostate.

Cepen­dant dans cer­tains pays, des pro­grammes existent, visant à dépis­ter de façon orga­ni­sée ces can­cers, en uti­li­sant sys­té­ma­ti­que­ment un dosage des PSA asso­cié à une écho­gra­phie pel­vienne, chez les sujets âgés de plus de 50 ans. Les résul­tats des pro­grammes sont en cours d’étude.

S’il n’existe pas encore de Pro­gramme de Dépis­tage orga­ni­sé des can­cers de la Pros­tate dans notre pays, une dépis­tage orien­té est néan­moins pos­sible. Pour cela il faut que vous consul­tiez votre méde­cin trai­tant, si vous avez plus de 50 ans, et cela d’au­tant plus si vous avez le moindre symp­tôme uri­naire. En effet celui-ci réa­li­se­ra un dosage des PSA, fera un tou­cher rec­tal et vous pres­cri­ra une écho­gra­phie prostatique.

12- Existe-t-il des pos­si­bi­li­tés de prévention ?

La réponse est mal­heu­reu­se­ment non, hor­mis cer­tains cas de can­cers héré­di­taires, en réa­li­té excep­tion­nels, car nous ne connais­sons pas encore les causes pré­cises des can­cers de la prostate.
D’où l’in­té­rêt pri­mor­dial ici du dépistage.

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