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Cancer de la prostate Toujours polémique-doute sur les bénéfices du dépistage

Publié le

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Mars 2009

Polé­mique après la paru­tion de deux études contra­dic­toires. L’une affirme que le dépis­tage du can­cer de la pros­tate réduit la mor­ta­li­té de 20 %, quand l’autre rap­port ne retrouve pas ce résultat.

Méde­cins géné­ra­listes nous avons tous des patients qui ont été opé­rés d’un can­cer de la pros­tate sans que nous soyons cer­tains que leur vie sera prolongée.
Nous les voyons ensuite avec des troubles uri­naires et/ou sexuels. Est-ce que ce fut le bon choix ?
La bonne-vraie réponse n’existe tou­jours pas et ne pour­ra exis­ter que lors­qu’un test d« agres­si­vi­té c’est à dire de risque réel à cours/moyen terme » sera développé.
En atten­dant, cha­cun conseille et aide à la déci­sion mais « Le vrai débat n’est pas de savoir s’il faut dépis­ter ou non, mais de se deman­der face à chaque cas, s’il faut trai­ter ou pas. »( Pr Guy Val­lan­cien (uro­logue, Ins­ti­tut Mont­sou­ris, Paris)
Quoique vivre avec un can­cer « sous sur­veillance  » n’est pas chose facile.…. et le plus sou­vent les patients choi­sissent de traiter
Dr H. Raybaud


Escu­lape
1/ Le haut risque de sur­diag­nos­tic signa­lé dans l’é­tude euro­péenne entache lar­ge­ment le béné­fice annon­cé.… Com­bien d’o­ver­diag­nos­ti­qué dans les 20 % ?
2/ 20% mais en abso­lu : The abso­lute risk dif­fe­rence was 0.71 death per 1000 men. This means that 1410 men would need to be scree­ned and 48 addi­tio­nal cases of pros­tate can­cer would need to be trea­ted to prevent one death from pros­tate cancer.…
3/ Quels trai­te­ments ont-ils été pratiqués ?
4/ le Pr Marc Zer­bib, de l’hôpital Cochin à Paris, note que « tout le pro­blème, une fois que l’on a décou­vert un can­cer, est de savoir si on va le trai­ter, et comment »..
5/ Les auteurs ont cepen­dant cal­cu­lé que 1 410 hommes doivent avoir un dosage de PSA pour qu’un décès par can­cer soit évi­té. Ils ont aus­si mon­tré que sur les 17 000 biop­sies pra­ti­quées, 11 500 étaient néga­tives, mal­gré un taux de PSA élevé.
Selon les auteurs, le béné­fice du dépis­tage n’ap­pa­raît que dans la tranche d’âge des 55–69 ans.
6/ Le Pr Guy Val­lan­cien (uro­logue, Ins­ti­tut Mont­sou­ris, Paris) : « Le vrai débat n’est pas de savoir s’il faut dépis­ter ou non, mais de se deman­der face à chaque cas, s’il faut trai­ter ou pas. »

Voir éga­le­ment :

  • Can­cer de la pros­tate, le dépis­tage sys­té­ma­tique est-il un « mau­vais » plan de san­té publique ? [Lire] (Dr Mar­cel Gar­ri­gou-Grand­champ sur mediapart.fr)
  • Le dépis­tage du can­cer de la pros­tate : Une infor­ma­tion de la Ligue suisse contre le can­cer[Lire]
Dépis­tage du can­cer de la prostate
18 mars 2009
Mor­ta­li­ty Results from a Ran­do­mi­zed Pros­tate-Can­cer Scree­ning Trial
Publi­shed at www.nejm.org March 18, 2009
Gerald L. Andriole, M.D., Robert L. Grubb, III, M.D., Saun­dra S. Buys, M.D., David Chia, Ph.D., Timo­thy R. Church, Ph.D., Mona N. Fouad, M.D., Edward P. Gel­mann, M.D., Paul A. Kvale, M.D., Dou­glas J. Reding, M.D., Joel L. Weiss­feld, M.D., Lance A. Yoko­chi, M.D., E. David Craw­ford, M.D., Bar­ba­ra O’Brien, M.P.H., Jona­than D. Clapp, B.S., Joshua M. Rath­mell, M.S., Tho­mas L. Riley, B.S., Richard B. Hayes, Ph.D., Bar­nett S. Kra­mer, M.D., Grant Izmir­lian, Ph.D., Antho­ny B. Mil­ler, M.B., Paul F. Pins­ky, Ph.D., Phi­lip C. Pro­rok, Ph.D., John K. Goha­gan, Ph.D., Chris­tine D. Berg, M.D., for the PLCO Pro­ject Team
Texte com­plet [Lire]

Back­ground
The effect of scree­ning with prostate-specific–antigen (PSA) tes­ting and digi­tal rec­tal exa­mi­na­tion on the rate of death from pros­tate can­cer is unk­nown. This is the first report from the Pros­tate, Lung, Colo­rec­tal, and Ova­rian (PLCO) Can­cer Scree­ning Trial on pros­tate-can­cer mortality.

Methods
From 1993 through 2001, we ran­dom­ly assi­gned 76,693 men at 10 U.S. stu­dy cen­ters to receive either annual scree­ning (38,343 sub­jects) or usual care as the control (38,350 sub­jects). Men in the scree­ning group were offe­red annual PSA tes­ting for 6 years and digi­tal rec­tal exa­mi­na­tion for 4 years. The sub­jects and health care pro­vi­ders recei­ved the results and deci­ded on the type of fol­low-up eva­lua­tion. Usual care some­times inclu­ded scree­ning, as some orga­ni­za­tions have recom­men­ded. The num­bers of all can­cers and deaths and causes of death were ascertained.

Results
In the scree­ning group, rates of com­pliance were 85% for PSA tes­ting and 86% for digi­tal rec­tal exa­mi­na­tion. Rates of scree­ning in the control group increa­sed from 40% in the first year to 52% in the sixth year for PSA tes­ting and ran­ged from 41 to 46% for digi­tal rec­tal exa­mi­na­tion. After 7 years of fol­low-up, the inci­dence of pros­tate can­cer per 10,000 per­son-years was 116 (2820 can­cers) in the scree­ning group and 95 (2322 can­cers) in the control group (rate ratio, 1.22 ; 95% confi­dence inter­val [CI], 1.16 to 1.29). The inci­dence of death per 10,000 per­son-years was 2.0 (50 deaths) in the scree­ning group and 1.7 (44 deaths) in the control group (rate ratio, 1.13 ; 95% CI, 0.75 to 1.70). The data at 10 years were 67% com­plete and consistent with these ove­rall findings.

Conclu­sions
After 7 to 10 years of fol­low-up, the rate of death from pros­tate can­cer was very low and did not dif­fer signi­fi­cant­ly bet­ween the two stu­dy groups.

(ClinicalTrials.gov num­ber, NCT00002540 [ClinicalTrials.gov] .)

Scree­ning and Pros­tate-Can­cer Mor­ta­li­ty in a Ran­do­mi­zed Euro­pean Study
Publi­shed at www.nejm.org March 18, 2009
Fritz H. Schrö­der, M.D., Jonas Hugos­son, M.D., Monique J. Roo­bol, Ph.D., Teu­vo L.J. Tam­me­la, M.D., Ste­fa­no Ciat­to, M.D., Vera Nelen, M.D., Maciej Kwiat­kows­ki, M.D., Mar­cos Lujan, M.D., Hans Lil­ja, M.D., Mar­co Zap­pa, Ph.D., Louis J. Denis, M.D., Franz Recker, M.D., Anto­nio Beren­guer, M.D., Lii­sa Määttä­nen, Ph.D., Chris H. Bang­ma, M.D., Gun­nar Aus, M.D., Arnauld Vil­lers, M.D., Xavier Rebillard, M.D., Theo­do­rus van der Kwast, M.D., Bert G. Bli­jen­berg, Ph.D., Sue M. Moss, Ph.D., Har­ry J. de Koning, M.D., Ans­si Auvi­nen, M.D., for the ERSPC Investigators
Texte com­plet [Lire] (pdf)
Com­mu­ni­qué de presse HAS, INCA, AFU [Lire] (pdf)

Back­ground
The Euro­pean Ran­do­mi­zed Stu­dy of Scree­ning for Pros­tate Can­cer was ini­tia­ted in the ear­ly 1990s to eva­luate the effect of scree­ning with prostate-specific–antigen (PSA) tes­ting on death rates from pros­tate cancer.

Methods
We iden­ti­fied 182,000 men bet­ween the ages of 50 and 74 years through regis­tries in seven Euro­pean coun­tries for inclu­sion in our stu­dy. The men were ran­dom­ly assi­gned to a group that was offe­red PSA scree­ning at an ave­rage of once eve­ry 4 years or to a control group that did not receive such scree­ning. The pre­de­fi­ned core age group for this stu­dy inclu­ded 162,243 men bet­ween the ages of 55 and 69 years. The pri­ma­ry out­come was the rate of death from pros­tate can­cer. Mor­ta­li­ty fol­low-up was iden­ti­cal for the two stu­dy groups and ended on Decem­ber 31, 2006.

Results
In the scree­ning group, 82% of men accep­ted at least one offer of scree­ning. During a median fol­low-up of 9 years, the cumu­la­tive inci­dence of pros­tate can­cer was 8.2% in the scree­ning group and 4.8% in the control group. The rate ratio for death from pros­tate can­cer in the scree­ning group, as com­pa­red with the control group, was 0.80 (95% confi­dence inter­val [CI], 0.65 to 0.98 ; adjus­ted P=0.04). The abso­lute risk dif­fe­rence was 0.71 death per 1000 men. This means that 1410 men would need to be scree­ned and 48 addi­tio­nal cases of pros­tate can­cer would need to be trea­ted to prevent one death from pros­tate can­cer. The ana­ly­sis of men who were actual­ly scree­ned during the first round (exclu­ding sub­jects with non­com­pliance) pro­vi­ded a rate ratio for death from pros­tate can­cer of 0.73 (95% CI, 0.56 to 0.90).

Conclu­sions
PSA-based scree­ning redu­ced the rate of death from pros­tate can­cer by 20% but was asso­cia­ted with a high risk of overdiagnosis.

(Cur­rent Control­led Trials num­ber, ISRCTN49127736 [controlled-trials.com] .)

 

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Évo­lu­tion natu­relle des can­cers loca­li­sés de la pros­tate chez les seniors : Une espé­rance de vie rare­ment compromise
La Revue Pres­crire ISSN 0247–7750
Les can­cers de la pros­tate sont les can­cers les plus fré­quents chez les hommes âgés de plus de 50 ans ; 85 % de ces can­cers sont diag­nos­ti­qués après l’âge de 65 ans.
Quelle est l’é­vo­lu­tion sans trai­te­ment des can­cers loca­li­sés à la glande prostatique ?

Pour répondre, nous avons réa­li­sé une syn­thèse selon la méthode habi­tuelle de la revue Prescrire.
• En Suède, une étude de cohorte a sui­vi pen­dant plus de 20 ans des patients non trai­tés d’emblée d’un can­cer loca­li­sé de la pros­tate. 16 % des patients sui­vis sont décé­dés du can­cer de la pros­tate. 75 % sont décé­dés d’une autre cause.

Sans trai­te­ment d’emblée, envi­ron 6 patients sur 10 n’ont pas eu d’ag­gra­va­tion du can­cer de la pros­tate diag­nos­ti­qué 20 ans plus tôt. • Chez les patients ayant un can­cer loca­li­sé de la pros­tate bien dif­fé­ren­cié, le can­cer a paru peu influen­cer la mor­ta­li­té et, après plus de 20 ans, seule­ment 1 patient sur 8 envi­ron avait eu une aggra­va­tion du cancer.

• Les can­cers loca­li­sés de la pros­tate fai­ble­ment dif­fé­ren­ciés sont peu fré­quents mais leur pro­nos­tic est pré­oc­cu­pant. Chez les patients qui ont de tels can­cers, en l’ab­sence de trai­te­ment d’emblée, le risque de décès par can­cer de la pros­tate appa­raît mul­ti­plié par 2 ou 3 par rap­port aux patients ayant un can­cer bien différencié.

• En pra­tique, le peu de consé­quence des can­cers de la pros­tate à un stade loca­li­sé pour la majo­ri­té des patients pose la ques­tion de l’in­té­rêt de décou­vrir ces cancers.

 

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Quelle qua­li­té de vie avec un can­cer de la pros­tate loca­le­ment avancé ?
White WM et coll. : Qua­li­ty of life in men with local­ly advan­ced ade­no­car­ci­no­ma of the pros­tate : an explo­ra­to­ry ana­ly­sis using data from the CaP­SURE data­base. J Urol., 2008;180:2409–2414.

La plu­part des can­cers de pros­tate (KP) sont, grâce au dépis­tage, diag­nos­ti­qués actuel­le­ment à un stade pré­coce, acces­sible à un trai­te­ment local ; le pro­nos­tic s’en est trou­vé sen­si­ble­ment amé­lio­ré. En consé­quence, on attache une plus grande impor­tance à la qua­li­té de vie (qdv) des malades sur­vi­vants, le « tier­cé gagnant » du trai­te­ment du KP devant cumu­ler le contrôle de la mala­die, la conti­nence uri­naire, et une conser­va­tion des pos­si­bi­li­tés sexuelles. Mais 10 % des malades sont vus à un stade loca­le­ment avan­cé, T3 (KP dépas­sant la cap­sule), ou T4 (tumeur fixée, attei­gnant les organes voi­sins). C’est leur qdv qui a fait l’ob­jet de ce tra­vail. Seuls ont été rete­nus, dans cette étude rétros­pec­tive les malades por­teurs d’un KP affir­mé par biop­sie, de stade T3 ou T4, ayant reçu un trai­te­ment, et sui­vis semes­triel­le­ment pen­dant au moins deux ans. Ils ont eu à répondre à 2 ques­tion­naires, l’un cen­tré sur les troubles uri­naires, sexuels et diges­tifs, l’autre s’en­qué­rant des désordres men­taux et fonc­tion­nels, avec des scores de 0 à 100.

Sur les 13 740 hommes sui­vis pour KP, 608 avaient un stade T3-T4 mais, par­mi ces der­niers, seuls 151 (140 T3 et 11 T4) ont répon­du aux ques­tion­naires avant et 1, 2 et 3 ans après trai­te­ment. Ils avaient reçu des trai­te­ments variés : 82 (54 %) une hor­mo­no­thé­ra­pie, 31 (21 %) une pros­ta­tec­to­mie radi­cale, 26 (17 %) une curie­thé­ra­pie, et 12 (8 %) une cryothérapie.

L’a­na­lyse des ques­tion­naires montre peu de modi­fi­ca­tions pour les com­po­santes men­tales et fonc­tion­nelles ; en revanche, on note une dété­rio­ra­tion signi­fi­ca­tive de la qdv en ce qui concerne les fonc­tions uri­naires et géni­tales, cette dété­rio­ra­tion étant sur­tout mar­quée la pre­mière année et se sta­bi­li­sant ensuite. Ain­si, par exemple, le score de la fonc­tion uri­naire, éta­bli à 91 en moyenne avant toute thé­ra­peu­tique, décroît à 82 après un an et s’y main­tient ensuite, cepen­dant que la vigueur sexuelle, sco­rée à 38 au départ, dégrin­gole à 15 dès la pre­mière année pour ne plus se rele­ver ni s’ag­gra­ver ultérieurement.

Cette dété­rio­ra­tion, bien que tou­chant tous les hommes, indé­pen­dam­ment du taux de PSA ini­tial et de l’in­dice de masse cor­po­relle, est d’au­tant plus nette que l’âge est éle­vé. Par ailleurs, tous les trai­te­ments ne sont pas égaux, et la curie­thé­ra­pie occa­sionne sen­si­ble­ment moins de dégâts uri­naires et sexuels que les autres thé­ra­peu­tiques (la chi­rur­gie étant la plus délé­tère sur le plan uri­naire et l’hor­mo­no­thé­ra­pie sur le plan sexuel).

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