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HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE ADENOME DE LA PROSTATE

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NOUVELLES RECOMMANDATIONS
97ème Congrès Fran­çais d’Urologie
Paris – 12/2003

LES POINTS FORTS

Les recom­man­da­tions de l’ANAES [Lire] sur le bilan à faire en cas d’HBP consti­tuent une option mini­male à enri­chir au cas par cas.
La sexua­li­té des patients souf­frant d’HBP est impor­tante à prendre en compte, en par­ti­cu­lier au moment du choix de la prescription.
Le trai­te­ment médi­cal, en plus de sou­la­ger les symp­tômes, pré­vient l’aggravation de l’HBP et dimi­nue le risque de réten­tion aiguë d’urine.
Les stra­té­gies de prise en charge sont plus pré­cises : simple sur­veillance, ini­tia­tion d’un trai­te­ment médi­cal et choix de la classe thé­ra­peu­tique, indi­ca­tions d’une bithé­ra­pie, place de la chirurgie.

LE BILAN INITIAL

Le bilan mini­ma­liste [Lire] est le plus sou­vent insuf­fi­sant (Pr Fran­çois Des­grand­champs) car outre le diag­nos­tic d’HBPil doit éli­mi­ner une autre patho­lo­gie uri­naire et d’évaluer le risque de pro­gres­sion de la maladie.
Outre l’in­ter­ro­ga­toire, le score I.P.S.S. Inter­na­tio­nal Pros­tate Score Symp­tom, l’examen cli­nique et le tou­cher rec­tal sont indis­pen­sables mais, très sou­vent, ils est judi­cieux d’associer

  • Le dosage du PSA a sa place dans le bilan ini­tial (asso­cia­tion avec un can­cer loca­li­séet attente du des patients) A noter que le role du PSA comme mar­queur de pro­gres­sion de l’HBP est main­te­nant bien démon­tré, par exemple dans l’étude MTOPS.
  • L’échographie (pros­tate et appa­reil uri­naire) a éga­le­ment sa place dans le bilan ini­tial. Elle per­met la mesure du rési­du post­mic­tion­nel et l’évaluation du volume de la pros­tate, est utile pour juger du risque de progression.
  • La débi­mé­trie apporte, elle aus­si, des ren­sei­gne­ments inté­res­sants qui ne se limitent pas à la mesure du débit maxi­mal. Son inter­êt dépend du contexte de la consul­ta­tion et le l’IPSS

QUEL TRAITEMENT ?

Le trai­te­ment de l’HBP est mar­qué par quatre élé­ments par le Pr Fran­çois Des­grand­champs (Paris)

• la pos­si­bi­li­té de frei­ner la pro­gres­sion de la mala­die par le trai­te­ment médi­cal ;

• l’im­pact posi­tif de cer­tains médi­ca­ments sur l’ac­ti­vi­té sexuelle du patient
L’en­quête (MSAM‑7) por­tait sur une popu­la­tion d’hommes âgés de 50 à 80 ans. 90 % des hommes de 50 à 80 ans disent pré­sen­ter des symp­tômes uri­naires ; 83 % disent avoir une acti­vi­té sexuelle. 46 % signalent une baisse du volume de l’é­ja­cu­lat et 49 % une insuf­fi­sance érec­tile ; ces troubles étaient décrits comme gênants dans res­pec­ti­ve­ment 58 et 78 % des cas. La baisse du volume de l’é­ja­cu­lat devient plus fré­quente avec l’a­vance en âge : 30 % des 50–59 ans, 55 % des 60–69 ans, 74 % des 70–79 ans.). La gêne engen­drée par les troubles sexuels n’est pas cor­ré­lée à l’âge, mais elle l’est à l’in­ten­si­té des symp­tômes uri­naires. Enfin, un incon­fort ou une dou­leur au moment de l’é­ja­cu­la­tion étaient signa­lés par 7 % des hommes.

 l’ar­ri­vée des trai­te­ments com­bi­nés dont les indi­ca­tions res­tent à mieux définir

 l’é­ven­tua­li­té d’in­ter­fé­rences posi­tives ou néga­tives sur le can­cer loca­li­sé de la prostate.
Un trai­te­ment médi­cal de l’HBP peut reten­tir sur le risque de can­cer de la pros­tate. C’est l’étude PCPT (7) parue en juillet der­nier qui nous l’a appris. Les auteurs ont mon­tré une réduc­tion de 25 % du risque rela­tif de can­cer de la pros­tate dans le groupe finas­té­ride par rap­port au groupe pla­ce­bo ; cela cor­res­pond à une réduc­tion de 6 % du risque abso­lu : 24,4 % d’é­mer­gence de can­cers dans le groupe pla­ce­bo contre 18,4 % dans le groupe finas­té­ride (p < 0,001). Tou­te­fois, l’a­na­lyse des résul­tats en fonc­tion du type de can­cer montre un nombre supé­rieur de can­cers de haut grade dans le groupe finas­té­ride (280 des 757 tumeurs) par rap­port au groupe pla­ce­bo (237 des 1 068 tumeurs).

Il est donc encore trop tôt pour don­ner des recom­man­da­tions pré­cises, mais on peut avan­cer des idées générales.

  • L’étude MTOPS montre que seule­ment 20 % des patients du groupe pla­ce­bo pré­sentent une aggra­va­tion de la mala­die en quatre ans de suivi.
  • Chez les patients très peu symp­to­ma­tiques et pas gênés, il est pos­sible de pro­po­ser une simple sur­veillance, le risque de pro­gres­sion étant très faible.
  • Chez les patients pré­sen­tant des symp­tômes et une gêne, on sait main­te­nant que le trai­te­ment médi­cal per­met non seule­ment de sou­la­ger les symp­tômes, mais aus­si de dimi­nuer le risque de pro­gres­sion de la mala­die (aggra­va­tion des symp­tômes et risque de réten­tion aiguë). Et on connaît mieux ces fac­teurs de pro­gres­sion : âge, PSA, rési­du post­mic­tion­nel, volume de la pros­tate, score symptomatique.
  • . Les patients très symp­to­ma­tiques (IPSS > 17 ) devront pro­ba­ble­ment recou­rir à la chi­rur­gie, les médi­ca­ments ne per­met­tant pas d’é­vi­ter l’in­ter­ven­tion à moyen terme.

Le choix de la pres­crip­tion s’appuiera sur le pro­fil du médi­ca­ment et sur celui du patient, en fonc­tion d’un cer­tain nombre de don­nées telles que :

  • les extraits de plantes ne pré­sentent pas d’effets secondaires
  • C’est sur les grosses pros­tates que les inhi­bi­teurs de la 5 alpha-réduc­tase marchent le mieux
  • les alpha­blo­quants pré­servent et même amé­liorent la fonc­tion sexuelle des patients avec des troubles uri­naires. Ils sont par­ti­cu­liè­re­ment indi­qués si les troubles mic­tion­nels sont impor­tants et/ou avec un rési­du postmictionnel
  • la pré­sen­ta­tion de résul­tats de l’étude MTOPS, non encore publiée, ont réac­ti­vé l’intérêt pour une bithé­ra­pie dans l’HBP pour une popu­la­tion défi­nie (PSA et volume pros­ta­tique éle­vés, âge avan­cé, symp­to­ma­to­lo­gie sévère).

ETUDE PREDICT et MTOPS

Jusqu’à récem­ment, on esti­mait que l’association de deux médi­ca­ments ne ser­vait à rien. En 2003, l’étude PREDICT (5) a confir­mé cette notion. Il s’agit d’une étude com­pa­ra­tive contrô­lée d’une durée d’un an. Elle com­por­tait quatre bras : un bras alpha­blo­quant (doxa­zo­sine), un bras inhi­bi­teur de la 5 alpha­ré­duc­tase (finas­té­ride), un bras asso­ciant ces deux médi­ca­ments et un bras pla­ce­bo. Au bout d’un an, les auteurs ont obser­vé que l’association des deux classes était plus effi­cace que le pla­ce­bo mais moins effi­cace que l’alphabloquant seul. Cela valait pour les symp­tômes et pour le débit maxi­mal urinaire.

Mais les résul­tats de l’étude MTOPS com­mu­ni­qués dans dif­fé­rents congrès mais non encore publiés (1) apportent une vision tout à fait nou­velle de l’association alpha­blo­quant-inhi­bi­teur de la 5 alpha-réduc­tase. Cet essai, qui a duré quatre ans, a inclus 3 000 patients ran­do­mi­sés dans quatre bras, selon le même prin­cipe que l’étude PREDICT : un bras pla­ce­bo, un bras alpha­blo­quant (doxa­zo­sine), un bras inhi­bi­teur de la 5 alpha-réduc­tase (finas­té­ride) et un bras asso­cia­tion. La seule dif­fé­rence entre ces deux essais était la durée. Or, au bout de quatre ans, les auteurs de MTOPS ont mon­tré que l’association était supé­rieure au bras alpha­blo­quant, et au bras inhi­bi­teur de la 5 alpha-réduc­tase, le tout étant supé­rieur au groupe pla­ce­bo ; cela pour le score symp­to­ma­tique et le débit maxi­mal. Concer­nant le risque de pro­gres­sion de la mala­die (aggra­va­tion des symp­tômes et RAU essen­tiel­le­ment), le trai­te­ment com­bi­né à quatre ans est supé­rieur aux mono­thé­ra­pies et supé­rieur au pla­ce­bo. Le taux cumu­lé de réten­tion pas­sait de 3 % dans le groupe pla­ce­bo à moins de 1 % dans le bras bithérapie.

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