L’Antigène Spé­ci­fique de la Pros­tate (PSA) est une sub­stance fabri­quée d’une manière natu­relle par la pros­tate. Elle est pré­sente dans le sang de tous les hommes. C’est en effet un mar­queur de l’activité de la pros­tate dosable par une simple prise de sang.

Quel est le taux nor­mal du PSA ? Com­ment inter­pré­ter les résul­tats du dosage de PSA ? Le dépis­tage du can­cer de la pros­tate par dosage du PSA est-il oppor­tun ? Quels sont les avis des experts sur le dosage PSA ? Quelles sont les recom­man­da­tions de la HAS ?

Cet article apporte tous les détails sur la ques­tion de l’antigène spé­ci­fique de la pros­tate (PSA).

Définition : qu’est-ce que le taux de PSA ?

L’antigène spé­ci­fique de la pros­tate ou PSA est une pro­téine fabri­quée par la pros­tate. Elle assure la flui­di­té du sperme et favo­rise le dépla­ce­ment des sper­ma­to­zoïdes. Le PSA se trouve en petite quan­ti­té chez tous les hommes.

De fait, lorsqu’il y a un taux éle­vé d’antigène spé­ci­fique de la pros­tate dans le sang, cela évoque une ano­ma­lie. Mais, ne vous alar­mez pas. Cer­taines de ces ano­ma­lies sont bénignes. C’est le cas par exemple de l’hypertrophie bénigne de la pros­tate ou adé­nome de la prostate.

En revanche, d’autres peuvent se révé­ler malignes. C’est le cas du can­cer de la pros­tate. Notons qu’il n’est pas néces­saire de faire un contrôle sys­té­ma­tique. Tou­te­fois, après 50 ans, un contrôle régu­lier est pro­po­sé par les médecins.

Le can­cer de la pros­tate repré­sente la 4^e cause de mor­ta­li­té par can­cer. Il est très fré­quent chez l’homme et se place devant le can­cer du pou­mon ou encore le can­cer colo­rec­tal. C’est jus­te­ment pour cette rai­son qu’il est bien de connaître le taux nor­mal de PSA dans le sang.

Taux normal de PSA

La valeur nor­male admise moyenne du taux de PSA dépend de la tech­nique uti­li­sée. En effet, elle est de l’ordre de 4 ng/ml de sang. L’âge est un fac­teur indis­pen­sable dans l’évaluation du taux nor­mal de PSA. Il varie en fonc­tion de celui-ci.

En effet, il est infé­rieur à 2,5 ng/ml pour les hommes de moins de 50 ans. Par contre, de 50 à 60 ans, il est infé­rieur à 3,5 ng/ml et infé­rieur à 4,5 ng/ml chez les hommes de 60 à 70 ans.

Dosage de PSA

Le dosage de l’antigène spé­ci­fique de la pros­tate se fait par une simple prise de sang. Selon les recom­man­da­tions, il n’est pas conseillé d’avoir de rap­port sexuel la veille du dosage. Aus­si, il n’est pas recom­man­dé d’avoir un tou­cher rec­tal dans les 3 jours pré­cé­dents le dosage.

Tou­te­fois, chez les hommes ayant plus de 50 ans et moins de 75 ans, il est recom­man­dé d’effectuer un dosage de PSA et un tou­cher rec­tal. Pour­quoi donc ana­ly­ser le taux de PSA ?

Intérêt du dosage

Rap­pe­lons que le PSA est une pro­téine exclu­si­ve­ment pros­ta­tique. Le dosage de PSA par­ti­cipe à l’établissement du diag­nos­tic et per­met de suivre l’évolution du can­cer. Sou­li­gnons qu’un dosage nor­mal n’exclut pas la pré­sence d’une tumeur de la prostate.

À l’aide d’un tou­cher rec­tal, il est pos­sible de véri­fier le volume et l’aspect de la pros­tate. Il est bien de savoir que le PSA n’est pas spé­ci­fique du can­cer de pros­tate. Une biop­sie de la pros­tate est donc néces­saire pour confir­mer le diagnostic.

Taux du PSA élevé

Cer­tains fac­teurs peuvent aug­men­ter le taux d’antigène pros­ta­tique spé­ci­fique. En voi­ci quelques-uns :

• Tumeur de la prostate ;
• Pros­ta­tite aiguë ou chronique ;
• Adé­nome ou hyper­tro­phie bénigne de la prostate ;
• Inflam­ma­tion de la prostate ;
• Éja­cu­la­tion récente ;
• Tou­cher rectal.

Comme indi­qué, le dosage san­guin de PSA est uti­li­sé pour le dépis­tage du can­cer de la pros­tate. Il est un mar­queur tumo­ral. Son aug­men­ta­tion peut être asso­ciée à des symp­tômes uri­naires comme les mic­tions impé­rieuses ou des infec­tions urinaires.

Aus­si, le PSA peut être uti­li­sé pour sur­veiller le can­cer de la pros­tate après une mise en place d’un trai­te­ment. Qu’en est-il donc du taux bas de PSA ?

Taux bas de PSA

En géné­ral, le taux de PSA infé­rieur à la nor­male est rare et peu signi­fi­ca­tif. En revanche, lorsqu’il s’agit de la frac­tion de PSA libre, ce taux peut être signi­fi­ca­tif. En effet, un taux bas de PSA libre peut être un argu­ment en faveur d’un éven­tuel can­cer de la prostate.

Il est pos­sible d’envisager un dépis­tage du can­cer de la pros­tate. Tou­te­fois, celui-ci n’est pas recom­man­dé de façon sys­té­ma­tique. Les avis sur le dépis­tage du can­cer pros­ta­tique par dosage de PSA sont variables. Il est donc capi­tal d’avoir toutes les infor­ma­tions claires sur le PSA en rap­port avec le can­cer de la prostate.

Dépistage du cancer de la prostate

Le dosage du PSA a ouvert la voie à un pos­sible dépis­tage du can­cer de la pros­tate. Tou­te­fois, il est à noter qu’aucun pro­gramme de dépis­tage sys­té­ma­tique n’a été mis en place. En fait, le dépis­tage par dosage du PSA a sou­le­vé plus de ques­tions que de réponses.

D’une part, les ques­tions sont rela­tives à l’impact du dépis­tage en termes de réduc­tion de la mor­ta­li­té pour la popu­la­tion ciblée. D’autre part, elles concernent les risques de sur­diag­nos­tic et de surtraitement.

Surdiagnostic et sur traitement avec le dosage de PSA

De façon plus expli­cite, le dépis­tage révèle des can­cers qui ne seraient jamais deve­nus symp­to­ma­tiques avant le décès du sujet. En consé­quence, celui-ci est sou­mis au trai­te­ment d’un can­cer sans impact sur le pro­nos­tic de la maladie.

Il s’agit là sur­tout des can­cers diag­nos­ti­qués à un stade pré­coce sans réelle agres­si­vi­té chez les sujets âgés. Le Bri­tish Medi­cal Jour­nal estime que le dépis­tage est asso­cié à un plus grand nombre de diag­nos­tics de can­cers au Stade I.

Or, ceux-ci sont sans impact impor­tant sur le diag­nos­tic des stades II à IV. Ils sont éga­le­ment sans effet signi­fi­ca­tif avé­ré sur les décès par can­cer de la pros­tate : 0,88 ; 0,71 à 1,09, p = 0, 25. Dans tous les cas, chaque méde­cin a le devoir de four­nir les infor­ma­tions claires sur cette ques­tion au patient.

Les auto­ri­tés en charge de la san­té ne sont pas exemptes de cette obli­ga­tion. D’ailleurs, c’est à elles de don­ner les direc­tives néces­saires sur le dépis­tage du can­cer de la pros­tate par dosage PSA. Il est bien d’aider la popu­la­tion à com­prendre que le dosage du PSA n’est pas pour pré­ve­nir le cancer.

Recommandations défavorables à un dépistage systématique

Pour cer­tains experts, les bonnes inten­tions et le bon sens ne suf­fisent pas, vu les don­nées défa­vo­rables du dépis­tage sys­té­ma­tique. C’est pour­quoi ils appellent l’Association Fran­çaise d’Urologie (AFU) à une remise en ques­tion de sa volon­té d’aller plus vite.

En effet, il faut admettre que les condi­tions du dépis­tage ne sont pas rem­plies. Jusqu’à ce moment, les consé­quences dra­ma­tiques sont encore plus cer­taines que les béné­fices faibles.

Recommandations françaises

L’Anaes (Agence Natio­nale d’Accréditation et d’Évaluation en San­té) s’est expri­mée à deux reprises sur la ques­tion du dépis­tage. Sa pre­mière inter­ven­tion sur le dépis­tage sys­té­ma­tique du can­cer de la pros­tate remonte à 1999.

Selon elle : « les connais­sances actuelles ne per­mettent pas de recom­man­der un dépis­tage de masse du can­cer de la pros­tate ». En revanche, elle sou­ligne la néces­si­té de « conduire une réflexion com­plé­men­taire sur l’information au patient ».

Cette réflexion doit être menée éga­le­ment « sur l’opportunité d’un dépis­tage indi­vi­duel par la bonne pres­crip­tion du dosage du PSA ».

En 2004, l’Anaes, avec le concours de l’AFU, rap­pelle que :

• « Le béné­fice en termes de réduc­tion de mor­ta­li­té glo­bale d’un dépis­tage sys­té­ma­tique du can­cer de la pros­tate par le dosage du PSA sérique total n’est pas démontré » ;
• « Les résul­tats des études por­tant sur le dépis­tage sys­té­ma­tique ne per­mettent pas de conclure sur l’opportunité d’un dépis­tage individuel ».

La HAS et l’INCa ont rap­pe­lé cette posi­tion dans le cadre d’un com­mu­ni­qué de presse. Celui-ci a été dif­fu­sé à l’occasion de la publi­ca­tion des études PLCO et ERSPC en mars 2009.

Dépistage systématique du cancer de la prostate : recommandations internationales

L’agence d’évaluation des tech­no­lo­gies de san­té et socié­tés savantes a publié une revue sys­té­ma­tique des recom­man­da­tions inter­na­tio­nales. Il en res­sort une concor­dance de recom­man­da­tions sur le dépis­tage sys­té­ma­tique au niveau de plu­sieurs pays.

Selon celles-ci, en l’état actuel des connais­sances, il n’est pas oppor­tun de mettre en place des pro­grammes de dépis­tage sys­té­ma­tique. Cela concerne aus­si bien le dosage de PSA que le tou­cher rectal.

D’après ces recom­man­da­tions, une infor­ma­tion adap­tée devrait être déli­vrée aux hommes qui sou­haitent un dosage du PSA. Celles-ci per­met­tront de les éclai­rer sur ses avan­tages et ses incon­vé­nients. Elles doivent détailler les risques liés à la démarche diag­nos­tique et au traitement.

Dans plu­sieurs pays, des pro­grammes de ges­tion du risque de can­cer de la pros­tate ont été mis en place. C’est le cas du Pro­gramme de ges­tion du risque de can­cer de la pros­tate éla­bo­ré par le NHS bri­tan­nique. Celui-ci garan­tit la déli­vrance d’une infor­ma­tion loyale aux patients.

De l’obligation d’informations

Les méde­cins ont le devoir d’informer réel­le­ment les patients et doivent s’ouvrir aux orien­ta­tions des autres pays. L’économie de véri­té dans ce domaine est très mau­vaise. D’ailleurs, l’information est deve­nue une obli­ga­tion légale.

Non seule­ment ils sont tenus de bien infor­mer leurs patients, ils doivent aus­si en faire la preuve. Rap­pe­lons à cet effet que la juris­pru­dence en tra­duit les consé­quences assu­ran­tielle et pénale.

Par ailleurs, la HAS, l’INCa et l’AFU évo­quaient la pers­pec­tive de nou­veaux éclai­rages dans le com­mu­ni­qué de presse (mars 2009). Ceux-ci appor­te­raient de solu­tion à la poli­tique publique à adop­ter pour le dépis­tage du can­cer de la prostate.

Cancer de la prostate : des pistes d’amélioration de la politique publique

Sur la ques­tion du dépis­tage par dosage du PSA, de nou­veaux éclai­rages ont été appor­tés par cer­taines auto­ri­tés publiques et socié­tés savantes, notamment :

• Office Par­le­men­taire d’Évaluation des Poli­tiques de San­té (OPEPS) ;
• Asso­cia­tions Fran­çaise d’Urologie (AFU).

Rapport de l’OPEPS

En avril 2009, l’OPEPS a publié un rap­port sur le dépis­tage et le trai­te­ment du can­cer de la prostate.

En effet, l’OPEPS a rele­vé les lacunes de la poli­tique actuelle de dépis­tage. En résu­mé, il consi­dère qu’il était temps de favo­ri­ser une meilleure détec­tion des can­cers agres­sifs signi­fi­ca­tifs sur la vie des patients à moyen terme.

Par ailleurs, il pro­pose d’améliorer l’efficacité du dépis­tage en ratio­na­li­sant son orga­ni­sa­tion. L’AFU a éga­le­ment for­mu­lé des recom­man­da­tions à ce sujet.

Dépistage du cancer de la prostate : recommandations de l’AFU

L’association fran­çaise d’urologie appelle à un dépis­tage « modu­lé » en fonc­tion de l’âge. De ses recom­man­da­tions, on note :

• 45 à 54 ans : dépis­tage orga­ni­sé pour les groupes à risque ;
• 55 à 69 ans : orga­ni­ser le dépis­tage annuel si le PSA >1 ng/ml, tous les 3 ans si PSA <1 ng/ml ;
• 70 à 75 ans : pro­po­ser un dépis­tage indi­vi­duel au patient. Il doit être suf­fi­sam­ment infor­mé sur la mala­die, les trai­te­ments et les effets indésirables ;
• Après 75 ans : le dépis­tage n’est pas recommandé.

Outre ces nou­veaux éclai­rages, on assiste à de nou­velles don­nées de la littérature.

Nouvelles littératures sur le dosage du PSA

Au sujet du dosage du PSA, l’Anaes avait for­mu­lé des recom­man­da­tions pour la pra­tique cli­nique en 2004. Elle sou­li­gnait la néces­si­té de rééva­luer les conclu­sions pro­po­sées à l’aune des résul­tats qu’apporteront les études PLCO et ERSPC.

Notons que ces deux études étaient menées aux USA et en Europe. L’objectif était de sou­pe­ser l’effet du dépis­tage du can­cer de la pros­tate par le dosage du PSA. Cette éva­lua­tion doit se faire en rap­port avec la mor­ta­li­té spé­ci­fique par can­cer de la prostate.

En effet, les deux essais ont été publiés dans un numé­ro spé­cial de New England Jour­nal of Medi­cine en mars 2009. Leu paru­tion a donc sou­le­vé une vague de contro­verses scien­ti­fiques en rai­son de leurs conclu­sions jugées contradictoires.

Ain­si, la Direc­tion Géné­rale de la San­té a sai­si la HAS en 2010 pour l’examen des conclu­sions de ces études. On se demande en quoi consis­te­rait l’opportunité d’organiser un dépis­tage sys­té­ma­tique du can­cer de la pros­tate par le dosage PSA.

Synthèse de la HAS : études de PLCO et d’ERSPC

Après ana­lyse cri­tique des articles, il se révèle que PLCO et ERSPC sont deux études de phi­lo­so­phies différentes.

En effet, les deux études sont plus des éva­lua­tions de pro­po­si­tions de tests de dépis­tage. Ain­si, elles ne sont pas des éva­lua­tions d’un pro­gramme com­plet, sys­té­ma­tique et homo­gène, pré­cise la HAS. Notons qu’aucune des deux n’a pro­po­sé un sui­vi systématique.

De même, elles ne rap­portent pas d’informations détaillées sur les hommes dépis­tés posi­tifs et trai­tés. Mal­heu­reu­se­ment, les articles ne four­nissent pas d’amples infor­ma­tions sur les effets secon­daires des trai­te­ments. La HAS met l’accent sur­tout sur les « trai­te­ments inutiles » liés au surdiagnostic.

En résu­mé, les deux études docu­mentent notam­ment les désa­van­tages et les dif­fi­cul­tés du dépis­tage. Elles ne démontrent pas que le dépis­tage puisse avoir des béné­fices. C’est ce que révèlent les conclu­sions de la HAS.

Conclusion de la HAS : analyse critique des articles

À l’issue de l’analyse cri­tique des articles des études ERSPC-PLCO, plu­sieurs points peuvent être tirés en guise de conclu­sion. En effet, la HAS estime que les deux études pré­sentent trop de dis­sem­blances. L’étude euro­péenne en par­ti­cu­lier est trop hété­ro­gène pour jus­ti­fier une méta-analyse.

De même, ces études ne montrent aucun béné­fice d’un dépis­tage sys­té­ma­tique du can­cer de la pros­tate par dosage de PSA. Elles se contentent d’apporter plu­sieurs argu­ments sur les incon­vé­nients de ce dépistage.

Par ailleurs, le dépis­tage oppor­tu­niste dans les pays à l’étude montre un fort niveau de conta­mi­na­tion dans les groupes témoins. Il est donc pos­sible que les incon­vé­nients docu­men­tés soient liés aux moda­li­tés de sui­vi des résul­tats du dosage de PSA.

Après ana­lyse, la ques­tion de l’opportunité d’un dépis­tage du can­cer de la pros­tate n’est pas réel­le­ment per­ti­nente. Le sou­hait serait plu­tôt une ana­lyse des pra­tiques actuelles de dépis­tage oppor­tu­niste. C’est à par­tir de là que des recom­man­da­tions pour­ront être for­mu­lées sur le dosage de PSA.

Dosage de PSA : conclusions et avis de la HAS

Les articles des études ERSPC et PLCO ont été le point focal d’un grand débat scien­ti­fique. Par­tant d’eux et des récents tra­vaux parus en France, la HAS tire 4 conclu­sions et avis sur la ques­tion (cf. rap­port de la HAS). En effet, elle :

• Consi­dère qu’aucun élé­ment scien­ti­fique nou­veau n’est de nature à jus­ti­fier la rééva­lua­tion de l’opportunité d’une poli­tique de dépis­tage sys­té­ma­tique du can­cer de la pros­tate par dosage du PSA ;
• Rap­pelle, dans ces condi­tions, les recom­man­da­tions publiées par l’Anaes en 1999 et 2004. L’Anaes affir­mait que « les connais­sances actuelles ne per­mettent pas de recom­man­der un dépis­tage de masse du can­cer de la pros­tate » par dosage du PSA. Elle pro­pose que soit étu­diée l’inscription au pro­gramme de tra­vail de la HAS de l’élaboration des recom­man­da­tions pro­fes­sion­nelles. Celles-ci pré­ci­se­ront les indi­ca­tions du dosage de PSA dans le cadre de la démarche diagnostique ;
• Relève l’existence d’éléments concor­dants ten­dant à démon­trer l’importance des incon­vé­nients du dépis­tage. Elle insiste dès lors sur la néces­si­té de mieux appré­cier les effets délé­tères des pra­tiques actuelles de pres­crip­tion des dosages de PSA. Cette appré­cia­tion se fera au moyen de la mise en place d’une étude de pratiques ;
• Met l’accent sur l’importance de l’information à appor­ter aux hommes envi­sa­geant la réa­li­sa­tion d’un dépis­tage indi­vi­duel du can­cer pros­ta­tique. Elle n’a pas man­qué de rap­pe­ler la dis­po­ni­bi­li­té d’un guide d’information publié par l’Anaes en 2004.

Par ailleurs, l’Anaes annonce une mise à jour de ce guide d’information qui sera réa­li­sée en col­la­bo­ra­tion avec l’INCa.

En somme, le PSA (anti­gène spé­ci­fique de la pros­tate) mérite d’être scru­té de fond en comble encore par des études. De même, les pro­fes­sion­nels de san­té doivent infor­mer le public sur les avan­tages et les incon­vé­nients du dosage du PSA.