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Cancer localisé de la prostate 5 options de traitement

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Dr Maia Bovard-Gouffrant
publié par Le Géné­ra­liste-revue N°2369 du 21/04/2006

Les nou­velles moda­li­tés thé­ra­peu­tiques s’o­rientent réso­lu­ment vers des inter­ven­tions de plus en conser­va­trices, qui per­mettent un bon contrôle tumo­ral et une pré­ser­va­tion de la qua­li­té de vie. En dehors de la radio­thé­ra­pie chez le sujet âgé, les options thé­ra­peu­tiques se mul­ti­plient. Une navi­ga­tion périlleuse entre réci­dive car­ci­no­lo­gique d’un trai­te­ment trop conser­va­teur et effets secon­daires d’une prise en charge trop agressive.

Le lea­der­ship de la pros­ta­tec­to­mie radicale

Le Pr Gun­nar Aus (Suède) rap­pelle que la pros­ta­tec­to­mie radi­cale reste actuel­le­ment la tech­nique la plus fré­quem­ment uti­li­sée dans le trai­te­ment des can­cers loca­li­sés de la prostate
. Selon l’As­so­cia­tion euro­péenne d’u­ro­lo­gie, elle est recom­man­dée dans les stades T1b (tumeur non pal­pable et non visible à l’i­ma­ge­rie) à T2b (tumeur limi­tée à un lobe), mais peut aus­si être une option chez des patients jeunes en stade T1a sur­tout en cas de tumeurs peu dif­fé­ren­ciées, ain­si que dans les stades T3a (can­cer loca­le­ment avancé).

La pré­ser­va­tion de l’in­ner­va­tion – bi‑, voire uni­la­té­rale – per­met­trait de gar­der une érec­tion satis­fai­sante, les résul­tats sur la conti­nence uri­naire sont moins probants.

Cer­tains reprochent à cette tech­nique de lais­ser des marges tumo­rales posi­ti­ves­sur­tout dans les stades T3, aus­si il sem­ble­rait sou­hai­table de pré­ser­ver l’in­ner­va­tion chez les patients T1 et T2, dont le PSA est infé­rieur à 10 ng/ml et le score de Glea­son infé­rieur à 4.

La pros­ta­tec­to­mie par voie lapa­ro­sco­pique, un rival séduisant

La pros­ta­tec­to­mie par voie lapa­ro­sco­pique assis­tée par ordi­na­teur se pré­sente de plus en plus comme une alter­na­tive très inté­res­sante à la pros­ta­tec­to­mie radi­cale classique.
Elle a connu un essor consi­dé­rable grâce à la pos­si­bi­li­té de dis­po­ser main­te­nant d’i­mage en 3D, et son uti­li­sa­tion a été mul­ti­pliée par trois aux Etats-Unis au cours des trois der­nières années, se réjouit le Pr Wirth.

Les com­pli­ca­tions immé­diates, dou­leurs, sai­gne­ments, recours aux trans­fu­sions ou infec­tions sont signi­fi­ca­ti­ve­ment réduites, et les don­nées les plus récentes sug­gèrent un bon contrôle tumo­ral, tout en dimi­nuant le taux d’im­puis­sance et d’in­con­ti­nence urinaire.

La plus grande série concer­nant cette tech­nique, avec plus de 1 100 inter­ven­tions depuis 2001 au Vat­ti­ku­ti Uro­lo­gy Ins­ti­tute de Colom­bia, a com­pa­ré pros­ta­tec­to­mie radi­cale et lapa­ro­sco­pie assis­tée par ordi­na­teur. Avec cette der­nière, le temps opé­ra­toire est iden­tique, mais la perte san­guine, le nombre de trans­fu­sions et la durée d’hos­pi­ta­li­sa­tion sont très signi­fi­ca­ti­ve­ment réduites.

La chi­rur­gie lapa­ro­sco­pique pour­rait aus­si per­mettre de réa­li­ser une exé­rèse gan­glion­naire, mais on ne dis­pose pas actuel­le­ment d’é­tudes ran­do­mi­sées la com­pa­rant à la pros­ta­tec­to­mie ouverte.

Les auteurs fran­çais tem­pèrent un peu cet enthou­siasme, et pour le Pr Laurent Boc­con-Gibod (Paris), « la pros­ta­tec­to­mie radi­cale est la seule option thé­ra­peu­tique cura­tive qui a mon­tré un avan­tage prou­vé, bien que faible sur la sur­vie com­pa­ré aux autres tech­niques conser­va­trices, et cer­tains chi­rur­giens l’ont peut-être envoyé trop vite au musée des tech­niques chi­rur­gi­cales défuntes ».
Pour l’u­ro­logue, si la chi­rur­gie lapa­ro­sco­pique pré­sente un avan­tage net en ce qui concerne le sai­gne­ment, il lui reste à prou­ver, avec une métho­do­lo­gie fiable, qu’elle fait au moins aus­si bien pour le contrôle car­ci­no­lo­gique que pour la dys­fonc­tion érec­tile et l’in­con­ti­nence urinaire.

La curi­thé­ra­pie dans des indi­ca­tions très précises

La curi­thé­ra­pie a été uti­li­sée pour la pre­mière fois en 1970 dans le trai­te­ment du can­cer de la prostate.
L’im­plan­ta­tion du maté­riel radio­ac­tif a été gran­de­ment faci­li­té par le déve­lop­pe­ment de l’é­cho­gra­phie trans­rec­tale. Le point le plus déli­cat est le cal­cul de la dose à déli­vrer, qui peut être effec­tué avant le trai­te­ment grâce aux images four­nies par le scan­ner ou en cours de trai­te­ment sous gui­dage échographique.

Pour opti­mi­ser les résul­tats, les cri­tères de sélec­tion des patients doivent être stricts : stades T1 et T2, tumeur his­to­lo­gi­que­ment bien dif­fé­ren­ciée avec un PSA infé­rieur à 10 ng/l. Les patients ayant des mani­fes­ta­tions d’obs­truc­tion des voies uri­naires ou des grosses pros­tates doivent être exclus. Le grand avan­tage de cette tech­nique est le rac­cour­cis­se­ment de l’hos­pi­ta­li­sa­tion (24 à 48 heures).

Les com­pli­ca­tions sont essen­tiel­le­ment l’hé­ma­tu­rie et la réten­tion uri­naire aiguë en post-opé­ra­toire immé­diat, mais celles qui posent le plus de pro­blèmes sont, à plus long terme, la symp­to­ma­to­lo­gie uri­naire (un tiers des cas), l’in­con­ti­nence uri­naire (10 à 33 % des patients) et la dys­tonc­tion érec­tile (33 % des cas).
En revanche, les résul­tats car­ci­no­lo­giques sont iden­tiques à ceux de la pros­ta­tec­to­mie totale ou de la radio­thé­ra­pie tout en per­met­tant une conva­les­cence plus courte.

La cryo­thé­ra­pie, alter­na­tive de seconde intention

La cryo­thé­ra­pie est une tech­nique rela­ti­ve­ment ancienne qui a été renou­ve­lée par l’ap­pa­ri­tion des sondes en argon, dont le dia­mètre est plus fin.
Ces sondes sont implan­tées par voie trans­pé­ri­to­néale sous contrôle écho­gra­phique. Cette tech­nique s’a­dresse aux tumeurs T1 et T2a, bien dif­fé­ren­ciées, avec un PSA infé­rieur à 10 ng/l. Sont aus­si exclues les hyper­tro­phies pros­ta­tiques et l’obs­truc­tion des voies urinaires.

La cryo­thé­ra­pie repré­sente aus­si une alter­na­tive inté­res­sante en deuxième inten­tion, pour trai­ter les petites tumeurs rési­duelles après radio- thé­ra­pie. La réten­tion uri­naire est une com­pli­ca­tion fré­quente et jus­ti­fie de lais­ser en place une sonde pen­dant trois semaines. Le taux de com­pli­ca­tions a dimi­nué, en par­ti­cu­lier en ce qui concerne les fis­tules rec­to-uré­thrales, mais elles res­tent tou­jours pos­sibles : nécrose tis­su­laire res­pon­sable d’une obs­truc­tion des voies uri­naires, dou­leurs pel­viennes et rec­tales de méca­nisme non élu­ci­dé, incon­ti­nence chez 5 à 10 % des patients ; une dys­fonc­tion érec­tile peut sur­ve­nir à dis­tance de la cryothérapie.

Ces com­pli­ca­tions sont plus fré­quentes après cryo­thé­ra­pie de rat­tra­page que si elle est réa­li­sée en pre­mière inten­tion. Une cryo­thé­ra­pie per­met­tant de pré­ser­ver une inner­va­tion uni­la­té­rale pour­rait dimi­nuer le taux de dys­fonc­tion érec­tile, mais ses moda­li­tés exactes sont encore à l’é­tude. Avec un recul de sept ans, les résul­tats car­ci­no­lo­giques semblent iden­tiques à ceux de la radio­thé­ra­pie externe.

Peu de recul sur les ultrasons

Les ultra­sons ont com­men­cé à être uti­li­sés depuis les années 1980. Ils per­mettent de chauf­fer une zone tis­su­laire à 80–100°.
Ces HIFU (High Inten­si­ty Focu­sed Ultra­sound) sont aus­si bien indi­qués en pre­mière inten­tion qu’en tant que tech­nique de rat­tra­page sur une réci­dive locale après irra­dia­tion externe, avec dans les deux cas de bons résul­tats oncologiques.
Ses indi­ca­tions concernent les mêmes patients que la cryothérapie.

On manque encore de recul à très long terme pour les com­pli­ca­tions : le risque de fis­tule rec­to- uré­thrale et d’in­con­ti­nence serait assez bas, mais le taux d’im­puis­sance reste impor­tant, qu’il s’a­gisse d’un trai­te­ment de pre­mière inten­tion ou d’une chi­rur­gie de rattrapage.

En conclu­sion ?

« Le dosage du PSA a modi­fié les condi­tions du diag­nos­tic du can­cer de la pros­tate. La plu­part des tumeurs sont main­te­nant détec­tées pré­co­ce­ment, à un stade infra-cli­nique où elles sont plus acces­sibles à des thé­ra­peu­tiques moins inva­sives », se féli­cite le Pr Pierre Teillac (hôpi­tal Saint-Louis, Paris).

Les tumeurs sont aus­si dépis­tées chez des hommes plus jeunes, chez qui les séquelles thé­ra­peu­tiques à type impuis­sance ou incon­ti­nence sont encore moins sup­por­tables, et dont la plus longue espé­rance de vie impose de pré­voir le risque d’é­chec thé­ra­peu­tique ou de réci­dive et de dis­po­ser de trai­te­ment de seconde ligne.

Grâce au dosage du PSA les can­cers de la pros­tate sont de plus en plus sou­vent diag­nos­ti­qués alors qu’ils sont encore loca­li­sés, ce qui ouvre la porte à des trai­te­ments plus conservateurs .

N°2369 du 21/04/2006 Dr Maia Bovard-Gouffrant

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5- Quel trai­te­ment, une fois le diag­nos­tic de can­cer de la pros­tate établi ?

Vous devez obte­nir le résul­tat des biop­sies pros­ta­tiques dans la semaine sui­vant leur réa­li­sa­tion. C’est en géné­ral votre méde­cin trai­tant ou l’u­ro­logue que vous avez consul­té, qui vous les trans­met­tra. Vous devez donc revoir l’un ou l’autre, en prin­cipe sur­tout votre uro­logue, le plus rapi­de­ment possible.

En fonc­tion de l’ex­ten­sion de la mala­die, il vous sera pro­po­sé plu­sieurs pos­si­bi­li­tés thérapeutiques :

  1. Si la mala­die est déjà dis­sé­mi­née aux os et si vous avez plus de 65 ans, il vous sera alors en prin­cipe conseillé une hormonothérapie.
  2. Si la mala­die est pure­ment loca­li­sée et que vous avez moins de 65 ans, il vous sera conseillé, soit une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale (pros­ta­tec­to­mie), soit une radio­thé­ra­pie, soit l’as­so­cia­tion des deux, c’est à dire une inter­ven­tion sui­vie de radio­thé­ra­pie post opératoire.

Ces deux types de trai­te­ments locaux (inter­ven­tion, radio­thé­ra­pie) sont clas­siques, et font l’ob­jet d’un consen­sus habi­tuel­le­ment rete­nus par les urologues.
Cepen­dant, ces deux types de trai­te­ments ne sont pas asso­ciés, car ils peuvent être l’ob­jet de nui­sances secon­daires irréversibles .

6- Quels sont les moda­li­tés de la chi­rur­gie et de la radio­thé­ra­pie pros­ta­tiques et leurs com­pli­ca­tions possibles ?

- L’in­ter­ven­tion consiste à faire l’a­bla­tion de la tota­li­té de la loge et de la glande pros­ta­tique (il s’a­git d’une pros­ta­tec­to­mie), qui est une inter­ven­tion rela­ti­ve­ment lourde. La pros­ta­tec­to­mie peut en effet se com­pli­quer, non tant au moment de l’in­ter­ven­tion, que sur­tout dans les suites opé­ra­toires, en rai­son de l’ap­pa­ri­tion dans 30% des cas envi­ron, d’une incon­ti­nence uri­naire le plus sou­vent définitive.

- Par ailleurs la radio­thé­ra­pie déli­vrée sur la pros­tate et en géné­ral sur l’en­semble du palais, peut par­fois entraî­ner un cer­tain nombre de com­pli­ca­tions secon­daires défi­ni­tives, telles qu’une methrite, cys­tite hémor­ra­gique (avec son risque d’in­fec­tions à répé­ti­tion) et rec­tite hémorragique.

En effet mal­gré la com­pé­tence des équipes de radio­thé­ra­pie, les com­pli­ca­tions peuvent sur­ve­nir, en rai­son de la situa­tion par­ti­cu­lière de la pros­tate, au contact même de la ves­sie et du rectum.

- En outre dans l’un et l’autre cas, une impuis­sance irré­ver­sible avec perte de l’é­ja­cu­la­tion et même de la libi­do, est à redou­ter pra­ti­que­ment constam­ment, en cas de chi­rur­gie (on est en effet obli­gé de sec­tion­ner le nerf moteur qui com­mande l’é­rec­tion de la verge), et presque sys­té­ma­ti­que­ment en cas de radiothérapie.

7- En cas de can­cer loca­li­sé, que faire si vous n’ac­cep­tez pas le risque des com­pli­ca­tions pré­cé­dentes et donc si vous déci­dez de ne pas vous faire opé­rer ou irradier ?

L’ir­ré­ver­si­bi­li­té et la fré­quence des com­pli­ca­tions pré­cé­dentes ont inci­té cer­taines équipes nord-amé­ri­caines et fran­çaises, à pro­po­ser une autre solu­tion. les can­cers de la pros­tate, Hor­mis le cas des can­cers de la pros­tate méta­sta­sés aux os où l’hor­mo­no­thé­ra­pie ne se dis­cute pas, les atti­tudes thé­ra­peu­tiques clas­siques pour trai­ter les can­cers de la pros­tate sont les plus discutées.

Pour les can­cers loca­li­sés, deux entorses à l’in­di­ca­tion de la chi­rur­gie et/ou de la radio­thé­ra­pie de pre­mière inten­tion sont déjà accep­tées, avec pour consé­quence, leur rem­pla­ce­ment par l’hormonothérapie.

—- Les can­cers loca­li­sés sur­ve­nant chez des sujets âgés.
—- Les can­cers loca­le­ment avancés.

En effet dans l’un et l’autre cas, des équipes de can­cé­ro­logues pré­fèrent aujourd’­hui soit trai­ter les malades exclu­si­ve­ment par hor­mo­no­thé­ra­pie (cas des can­cers du sujet âgé), soit les trai­ter d’a­bord par hor­mo­no­thé­ra­pie, puis secon­dai­re­ment par chi­rur­gie et/ou radio­thé­ra­pie, lorsque le can­cer est loca­le­ment avancé.

En réa­li­té, cer­tains can­cé­ro­logues tendent actuel­le­ment à élar­gir les indi­ca­tions de l’hor­mo­no­thé­ra­pie aux sujets plus jeunes, c’est à dire ayant moins de 65 ans, même lorsque le can­cer de la pros­tate est pris au début, c’est à dire au stade encore localisé.

8- En cas de can­cers loca­li­sés trai­tés par hor­mo­no­thé­ra­pie, quels sont les avantages ?

Les avan­tages de l’hor­mo­no­thé­ra­pie, admi­nis­trés dans les can­cers loca­li­sés, sont en effets les suivants :

  1. Le trai­te­ment est faci­le­ment admi­nis­tré et bien toléré.
  2. Il per­met d’é­vi­ter les com­pli­ca­tions secon­daires liées à la chi­rur­gie et/ou à la radiothérapie
  3. Il per­met de trai­ter d’emblée la mala­die géné­rale, et donc d’é­vi­ter une dis­sé­mi­na­tion du sque­lette osseux
  4. L’im­puis­sance n’est que tran­si­toire, car dès l’ar­rêt de l’hor­mo­no­thé­ra­pie, celle-ci peut être réver­sible, si le sujet est suf­fi­sam­ment jeune.
  5. Il est très effi­cace et encore plus effi­cace qu’en cas de can­cer méta­sta­sé, car au stade loca­li­sé, les can­cers de la pros­tate contiennent un nombre de récep­teurs andro­gènes beau­coup plus éle­vé que lorsque la mala­die est disséminée.
  6. Il ne pré­juge pas de l’ab­sence de thé­ra­peu­tique ulté­rieure à visée locale uti­li­sant la chi­rur­gie et/ou la radio­thé­ra­pie, puisque celles-ci sont tou­jours pos­sibles et même peuvent être réa­li­sées dans de meilleures conditions.
  7. L’ex­pé­rience de l’AR­TAC per­met aujourd’­hui de conclure que l’hor­mo­no­thé­ra­pie exclu­sive effec­tuée chez des malades atteints de can­cers loca­li­sés, pour les­quels les malades ont choi­si de ne pas se faire opé­rer ou irra­dier, per­met d’en­traî­ner leur gué­ri­son définitive.

9- Quel est la méthode de l’ARTAC ?

La méthode de l’AR­TAC a été appli­quée à tous les malades atteints de can­cers pros­ta­tiques loca­li­sés, dési­rant ne pas se faire trai­ter par chi­rur­gie et/ou radio­thé­ra­pie. Les malades ont donc reçu, dans le cadre d’une étude pros­pec­tive, une hor­mo­no­thé­ra­pie pre­mière et fina­le­ment exclu­sive, consis­tant en l’ad­mi­nis­tra­tion d’un ana­logue LH-RH asso­cié à un anti­an­dro­gène. L’a­na­logue LH-RH est admi­nis­tré à domi­cile, chaque mois par piqûre pen­dant 9 à 12 mois, alors que l’an­tian­dro­gène est admi­nis­tré par com­pri­més le plus long­temps pos­sible, c’est à dire de façon conti­nue pen­dant 2 ans et ulté­rieu­re­ment 1 mois tous les 3 mois pen­dant 5 à 10 ans.

Ain­si, uti­li­sant cette méthode, les cher­cheurs de l’AR­TAC ont-il pu démon­trer qu’a­près 15 ans de recul, la gué­ri­son est obte­nue chez 98% des malades.

C’est donc aujourd’­hui la thé­ra­peu­tique de choix que l’AR­TAC recom­mande pour les can­cers loca­li­sés, même si cette thé­ra­peu­tique n’a pas encore fait l’ob­jet d’un consen­sus auprès de l’en­semble de la com­mu­nau­té médi­cale pour les can­cers localisés.

10- Que faire en cas de can­cers déjà méta­sta­sés aux os ?

Le pre­mier conseil est de consul­ter un méde­cin can­cé­ro­logue (onco­logue médi­cal) qui seul, pour­ra pres­crire une hor­mo­no­thé­ra­pie dans les meilleures condi­tions, et en cas d’im­pos­si­bi­li­té d’u­ti­li­ser cette thé­ra­peu­tique, d’en­vi­sa­ger d’autres trai­te­ments : modi­fi­ca­tion de l’hor­mo­no­thé­ra­pie, indi­ca­tion d’une radio­thé­ra­pie loca­li­sée, pas­sage à une chimiothérapie.

Le second conseil est de ne jamais envi­sa­ger de radio­thé­ra­pie avant la mise en œuvre d’une hor­mo­no­thé­ra­pie réa­li­sée dans de bonnes condi­tions et suf­fi­sam­ment long­temps, pour pou­voir juger de son effi­ca­ci­té. En effet, lorsque le can­cer a atteint les os, toute radio­thé­ra­pie ne peut se conce­voir, qu’a­près avoir tiré par­tie au maxi­mum de l’hor­mo­no­thé­ra­pie, que de façon ponc­tuelle, loca­li­sée, et le plus sou­vent, seule­ment s’il y a des douleurs.

Le troi­sième conseil, est d’ad­joindre à l’hor­mo­no­thé­ra­pie un diphos­pho­nate tel que l’a­cide Zolin­dro­mique, car celui-ci, outre son action recal­ci­fiant de l’os, pos­sède des effets anti­can­cé­reux propres. Compte tenu de ces trois conseils, de très longues sur­vies, voir des gué­ri­sons peuvent être espé­rées, mal­gré le carac­tère évo­lué de la maladie.

11. Quels sont les exa­mens de surveillance ?

Quelque soit l’ex­ten­sion de votre can­cer, quelque soit le type de trai­te­ment que vous avez eu, il est indis­pen­sable que vous ayez une sur­veillance régu­lière. Il est donc indis­pen­sable que vous consul­tiez régu­liè­re­ment le méde­cin qui vous a pris en charge, et si tel n’é­tait pas le cas, que vous consul­tiez un méde­cin can­cé­ro­logue (onco­logue médi­cal) pour qu’il assure cette surveillance.

Il faut en effet que vous ayez :

En cas de can­cer localisé
La pre­mière année : un dosage des PSA tous les 2 à 3 mois, une écho­gra­phie pros­ta­tique et pel­vienne 2 fois par an, et au bout d’un an, une scin­ti­gra­phie osseuse et éven­tuel­le­ment une IRM de contrôle.
Les années sui­vantes : un dosage de PSA tous les 3 mois, une écho­gra­phie pel­vienne et pros­ta­tique une à deux fois par an, une scin­ti­gra­phie osseuse et une IRM de contrôle tous les 2 à 3 ans.
En cas de can­cer méta­sta­sé :Si vous êtes sous hor­mo­no­thé­ra­pie, vous devez avoir :
Un dosage de PSA tous les 2 mois
Une écho­gra­phie pros­ta­tique et pel­vienne 2 fois par an
Une scin­ti­gra­phie osseuse, tous les ans
Des radios osseuses cen­trées, et des IRM de contrôle, à la demande
En cas de can­cer méta­sta­sé : si vous êtes sous chimiothérapie
la prise en charge et très étroite. Vous devez consul­ter le méde­cin can­cé­ro­logue qui vous a pris en charge, tous les mois.

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