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Cancer localisé de la prostate alternatives thérapeutiques

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Source : (Sémi­naire de l’Ins­ti­tut Curie – Paris – inti­tu­lé  » Evo­lu­tions récentes dans le can­cer de la pros­tate « , orga­ni­sé en col­la­bo­ra­tion avec l’hô­pi­tal Cochin – mars 1999 – sous la direc­tion du Pr Jean-Marc Cos­set – Ins­ti­tut Curie).
http://www.lenational.qc.ca

Voir éga­le­ment Le can­cer de la pros­tate (Dépis­tage, géné­tique, pré­ven­tion, SPA, controverses…

Contro­verse…
La Pros­ta­tec­to­mie Radi­cale demeure le trai­te­ment de réfé­rence du can­cer loca­li­sé de la pros­tate de l’homme jeune. Elle donne la meilleure sur­vie spé­ci­fique à long terme.
A consul­ter www.uro-prostatectomy.com


:

Sep­tembre 2016
Can­cer loca­li­sé de la prostate
En terme de sur­vie à 10 ans , le sui­vi fait aus­si bien que la chirurgie

L’a­bla­tion de la pros­tate et la radio­thé­ra­pie n’a­mé­liorent pas la sur­vie des patients atteints de can­cer par rap­port à une sur­veillance active. C’est le résul­tat d’un sui­vi sur 10 ans. C’est sur­tout sur le plan des effets secon­daires que la sur­veillance active se dis­tingue. En effet bien que la chi­rur­gie et la radio­thé­ra­pie ont divi­sé par deux la pro­gres­sion de la tumeur en méta­stases par rap­port à la sur­veillance cela ne se tra­duit pas par une sur­vie amé­lio­rée, ce qui rela­ti­vise leur inté­rêt. [Lire]

Sous la pres­sion des patients et des médias, la recherche de trai­te­ments moins agres­sifs a été déve­lop­pée.. Cer­tains ont fait l’ob­jet d’é­tudes ran­do­mi­sées, d’autres ne béné­fi­cient pas d’as­sez de recul. L’Ins­ti­tut Curie a fait le point sur ces nou­velles techniques

Tou­te­fois, il n’existe aucun trai­te­ment codi­fié du can­cer loca­li­sé de la pros­tate. On ne peut que pro­po­ser dif­fé­rentes options thé­ra­peu­tiques, voire l’abs­ten­tion, comme dans cer­tains pays, en tenant compte de l’é­vo­lu­ti­vi­té du can­cer (qui serait moindre pour les can­cers bien dif­fé­ren­ciés), de l’âge du patient, de son espé­rance de vie, des troubles de l’é­rec­tion exis­tants ou à pré­voir et de l’im­por­tance qu’il y attache (d’a­près une com­mu­ni­ca­tion du Dr Fran­cis Fir­min – Ins­ti­tut Curie).

Radio­thé­ra­pie conformationnelle :
Amé­lio­rer le contrôle local et réduire la toxicité

La radio­thé­ra­pie confor­ma­tion­nelle uti­li­sée dans le can­cer de la pros­tate est une irra­dia­tion externe frac­tion­née (2 Gy par séance, cinq séances par semaine, pen­dant sept à huit semaines), déli­vrée par un accé­lé­ra­teur linéaire de particules.
Elle a les mêmes indi­ca­tions que la radio­thé­ra­pie conven­tion­nelle. Elle s’en dif­fé­ren­cie lors de sa pré­pa­ra­tion et de sa réa­li­sa­tion, par un meilleur plan de trai­te­ment et un meilleur contrôle de qua­li­té. Elle per­met de déli­vrer à la tumeur des doses plus éle­vées (15%), tout en dimi­nuant l’ir­ra­dia­tion du rec­tum et de la vessie.
L’a­mé­lio­ra­tion du contrôle local qui en résulte devrait réduire le risque méta­sta­tique secon­daire et amé­lio­rer la sur­vie des patients.

Débu­tée en 1995 à l’Ins­ti­tut Curie, à la dose conven­tion­nelle de 68 Gy, l’ir­ra­dia­tion confor­ma­tion­nelle du can­cer de la pros­tate a été por­té en 1997 à 76 Gy, sans accroître les signes d’in­to­lé­rance immé­diate ni les com­pli­ca­tions à court et moyen termes.
Ces obser­va­tions pré­li­mi­naires concordent avec les don­nées des séries amé­ri­caines qui ont fait éga­le­ment la preuve d’une amé­lio­ra­tion du contrôle local à cinq ans (contrôle bio­lo­gique par le PSA et contrôle biopsique).
Une nou­velle géné­ra­tion d’ac­cé­lé­ra­teurs linéaires de par­ti­cules, dotés d’un col­li­ma­teur mul­ti­lames et d’un sys­tème d’i­ma­ge­rie numé­rique en temps réel, faci­lite la réa­li­sa­tion de ce trai­te­ment. L’u­ti­li­sa­tion de cette tech­nique est actuel­le­ment limi­tée par son coût éco­no­mique, humain et maté­riel (d’a­près une com­mu­ni­ca­tion du Dr Domi­nique Pont­vert – Ins­ti­tut Curie).

Curie­thé­ra­pie prometteuse

La curie­thé­ra­pie connaît un regain d’in­té­rêt, en par­ti­cu­lier grâce à l’a­mé­lio­ra­tion des tech­niques écho­gra­phiques et de dosi­mé­trie. Cette appel­la­tion recouvre en fait des tech­niques dif­fé­rentes selon la source uti­li­sée – grains d’iode 125 le plus sou­vent ou pal­la­dium. Elle peut être asso­ciée à une radio­thé­ra­pie externe (pos­si­bi­li­té d’un sur­do­sage pros­ta­tique épar­gnant les organes voi­sins) ou à une hormonothérapie.

La curie­thé­ra­pie s’a­dresse aux can­cers cir­cons­crits à la pros­tate, T1 et T2, sans symp­tômes obs­truc­tifs majeurs, le carac­tère loca­li­sé de la mala­die étant véri­fié par IRM endo­rec­tale, avec un PSA infé­rieur à 15 nano­grammes par mil­li­litre et une scin­ti­gra­phie osseuse négative.

Le trai­te­ment com­porte deux étapes :

  • le  » pré­plan­ning  » néces­site une hos­pi­ta­li­sa­tion de vingt-quatre heures ; un logi­ciel recueille des don­nées écho­gra­phiques très pré­cises et per­met de déter­mi­ner la posi­tion opti­male des grains d’iode 125 sur toutes les coupes en 2D ou en 3D, afin d’as­su­rer la meilleure cou­ver­ture pos­sible de la pros­tate avec le moins pos­sible de grains et d’ai­guilles (l’i­si­dose 160 Gy doit cou­vrir plus de 99% de la prostate)
  • “implan­ta­tion a lieu quelques semaines plus tard ; effec­tuée sous anes­thé­sie géné­rale, elle dure deux heures et se ter­mine par une cyto­sco­pie pour véri­fier qu’il n’y a pas de grains d’iode 125 à l’in­té­rieur de la ves­sie et de l’urètre

Cette tech­nique uti­lise l’iode 125 dont la période est de 60 jours. Chaque grain délivre 0,4 mil­li­cu­rie. On uti­lise en moyenne cent grains. La dose totale opti­male, entre 140 à 160 Gy en mono­thé­ra­pie, n’est pas encore déterminée.

Les com­pli­ca­tions sont celles de l’anes­thé­sie géné­rale ou de l’im­plan­ta­tion : pros­ta­tites, héma­tu­rie, troubles micro­tion­nels pen­dant deux à six mois, néces­si­tant une semaine d’an­ti-inflam­ma­toires et des alpha­blo­quants pen­dant quelques mois. L’in­con­ti­nence est très rare (moins de 1% si ces patients n’ont pas été opé­rés au préa­lable), le taux d’im­puis­sance à six ans est com­pris entre 15 et 20%.

Les résul­tats sont dif­fi­ciles à com­pa­rer en rai­son de la diver­si­té des tech­niques employées, de la sélec­tion des patients, de l’exis­tence ou non d’un trai­te­ment hor­mo­nal adju­vant ou des cri­tères de réus­site (contrôles par dosi­mé­trie, biop­sies ou taux de PSA ?). On dis­pose néan­moins d’un cer­tain recul et une étude a mon­tré un pour­cen­tage de sur­vie de 98% à 10 ans, le taux de PSA avant trai­te­ment étant le fac­teur pré­dic­tif prépondérant.
La curie­thé­ra­pie, par ses résul­tats et sa mor­bi­di­té minime, est une tech­nique très inté­res­sante, à condi­tion de sélec­tion­ner rigou­reu­se­ment les patients.
Le mon­tant du trai­te­ment – cha­cun des cent grains d’iode 125 coûte à lui seul 300 francs – n’est actuel­le­ment pas rem­bour­sé, mais pris en charge par les hôpi­taux ou les ins­ti­tuts qui pra­tiquent cette tech­nique. Une pro­cé­dure pour la mise en place d’une cota­tion est en cours de négo­cia­tion avec les caisses (d’a­près une com­mu­ni­ca­tion du Pr Thier­ry Flam – Hôpi­tal Cochin – Paris & du Dr Laurent Chau­veine – Ins­ti­tut Curie).

MAJ 11/2001 Tumeurs pros­ta­tiques, curie­thé­ra­pie et radio­thé­ra­pie conformationnelle
Le 43° Congrès de l’A­me­ri­can Socie­ty for The­ra­peu­tic Radio­lo­gy and Onco­lo­gy se déroule actuel­le­ment à San Fran­cis­co. Des cher­cheurs de l’U­ni­ver­si­té de Washing­ton rap­portent la com­pa­rai­son de la curie­thé­ra­pie et de la radio­thé­ra­pie confor­ma­tion­nelle dans le trai­te­ment des tumeurs pros­ta­tiques. Ils mettent l’ac­cent sur les effets secon­daires de ces deux approches.
Les patients ont été sui­vis pen­dant deux ans notam­ment pour mesu­rer le nombre et l’in­ten­si­té des effets indé­si­rables selon le groupe de trai­te­ment. Les pro­blèmes uri­naires, sexuels et intes­ti­naux étaient plus fré­quents dans le groupe curie­thé­ra­pie. Les dif­fé­rences étaient plus impor­tantes durant les six pre­miers mois.
Escu­lape : Cette étude demande une nou­velle éva­lua­tion qui per­met­trait de mieux conseiller les patients

Des tech­niques en cours d’évaluation

De nou­velles tech­niques font actuel­le­ment l’ob­jet d’é­tudes. Elles visent à réduire la durée d’hos­pi­ta­li­sa­tion, à dimi­nuer la dou­leur post-opé­ra­toire, à rac­cour­cir la période d’in­con­ti­nence uri­naire et à pré­ser­ver au maxi­mum la fonc­tion érec­tile. Ces dif­fé­rentes méthodes ne doivent pas, pour l’ins­tant du moins, être consi­dé­rées comme un trai­te­ment stan­dard du can­cer de la prostate.
  • la pros­ta­tec­to­mie rétro­pu­bienne par mini­la­pa­ro­to­mie (inci­sion de six à sept millimètres),
    Tech­nique super­po­sable à la pros­ta­tec­to­mie classique.
  • La pros­ta­tec­to­mie totale par laparoscopie.
    Elle néces­site la mise en place de cinq tro­carts. La durée de l’in­ter­ven­tion est supérieure .
    Il semble que la récu­pé­ra­tion se fasse plus vite : 60% des patients sortent deux à quatre jours après l’in­ter­ven­tion. La dou­leur est beau­coup moins mar­quée. Dans les plus grandes séries, le PSA post-opé­ra­toire est infé­rieur à 0,1% dans 90% des cas, mais il est encore trop tôt pour éva­luer la récu­pé­ra­tion des érections.
  • Le trai­te­ment du can­cer loca­li­sé par les ultra­sons foca­li­sés trans­rec­taux (Abla­therm®)
    Il repose sur la des­truc­tion ther­mique des tis­sus par un fais­ceau d’ul­tra­sons conver­gents. La sonde d’é­cho­gra­phie et la tête de tir sont intro­duites dans l’am­poule rec­tale en regard de la pros­tate) s’a­dresse aux patients de plus de 67 ans et non can­di­dats à la prostatectomie.
    Cette inter­ven­tion se fait sous rachi­anes­thé­sie et dure envi­ron une heure et demie. Chaque lobe pros­ta­tique est trai­té sépa­ré­ment à trente jours d’in­ter­valle. Les ultra­sons entraînent des lésions de nécrose et de fibrose.
    Actuel­le­ment, 50% des patients ont des taux de PSA indé­tec­tables. En cas d’é­chec, on peut recou­rir à la radio­thé­ra­pie externe. Les com­pli­ca­tions sont rela­ti­ve­ment fré­quentes, puisque signa­lées dans envi­ron 30% des cas. (Voir com­mu­ni­qué de l’IN­SERM)
  • La cryo­chi­rur­gie percutanée
    Elle retrouve un regain d’in­té­rêt, notam­ment aux Etats-Unis, grâce aux tech­niques de l’é­cho­gra­phie trans­rec­tale, de l’ins­tru­men­ta­tion per­cu­ta­née et d’une régu­la­ri­sa­tion plus pré­cise du sys­tème de refroi­dis­se­ment et de réchauf­fe­ment. Elle peut être pro­po­sée comme trai­te­ment de pre­mière inten­tion ou s’a­dres­ser aux échecs de la curie­thé­ra­pie ou de la radio­thé­ra­pie externe.
    Elle se pra­tique sous anes­thé­sie loco-régio­nale. Cinq sondes sont mises en place dans la pros­tate par voie per­cu­ta­née sous contrôle écho­gra­phique. Le refroi­dis­se­ment se fait jus­qu’à moins 196° C.
    Les prin­ci­pales com­pli­ca­tions sont les lésions rec­tales ou uré­trales engen­drées par le refroi­dis­se­ment. Il est donc impé­ra­tif de ne la pra­ti­quer que dans des centres qui en ont une grande expérience.

Quelles place pour le trai­te­ment médical ?

L’hor­mo­no­dé­pen­dance du can­cer de la pros­tate est connue depuis long­temps. Les anti­an­dro­gènes non sté­roï­diens ou les anta­go­nistes de la LH-RH ont sup­plan­té les estro­gènes. Ils n’ont pas fait la preuve d’une effi­ca­ci­té plus grande, mais la mor­bi­di­té est net­te­ment inférieure.
  • Com­pa­rée à la cas­tra­tion iso­lée, l’as­so­cia­tion orchi­dec­to­mie + anti­an­dro­gènes se révèle très déce­vante, quelle que soit l’im­por­tance de l’ex­ten­sion méta­sta­tique, qu’on retienne pour cri­tère la sur­vie sans pro­gres­sion tumo­rale, le blo­cage hor­mo­nale ou la sur­vie globale.
  • L’hor­mo­no­thé­ra­pie a prou­vé son inté­rêt en tant qu’ad­ju­vant, comme l’ont mon­tré des résul­tats signi­fi­ca­tifs de l’as­so­cia­tion radio­thé­ra­pie + hor­mo­no­thé­ra­pie par rap­port à la radio­thé­ra­pie seule dans les stades loca­le­ment avan­cés (stades C).
    Dans les formes méta­sta­tiques, une hor­mo­no­ré­sis­tance se déve­loppe tou­jours à plus ou moins long terme. La chi­mio­thé­ra­pie est réser­vée à ces stades d’é­chap­pe­ment hor­mo­nal, alors que la sur­vie n’est plus que de six mois à un an (mais le taux de réponse est infé­rieur à 10%).
  • Glo­ba­le­ment, la chi­mio­thé­ra­pie est inef­fi­cace. Des essais sont en cours avec de nou­velles drogues (type vino­rel­bine, gem­ci­ta­bine), seules ou en asso­cia­tion, mais les résul­tats sont très déce­vants. Aucun cri­tère de sélec­tion ne per­met jus­qu’à pré­sent de pré­voir une réponse thé­ra­peu­tique aux cyto­toxiques, sauf, peut-être, pour les tumeurs à forte com­po­sante neuro-endocrine.

L’AVENIR
 
  • Un trai­te­ment par un anti-corps mono­clo­nal huma­ni­sé vient d’être agréé par la FDA pour le can­cer du sein métats­ta­tique. Son action : le blo­cage d’un récep­teur mem­bra­naire de fac­teur de crois­sance (HER2). La sur­ex­pres­sion de ce gène HER2 exis­te­rait dans 28% des can­cers de la pros­tate. Elle peut être recher­chée en immu­no-his­to­chi­mie. Les pre­miers essais de ce trai­te­ment dans les can­cers du sein ont mon­tré une bonne tolé­rance et des résul­tats signi­fi­ca­tifs, en par­ti­cu­lier en asso­cia­tion avec la chi­mio­thé­ra­pie. Des essais vont concer­ner d’autres tumeurs.
  • Des vac­ci­na­tions anti­tu­mo­rales sont à l’étude.
    Le can­cer de la pros­tate repré­sente un excellent modèle. Après pros­ta­tec­to­mie totale, les seules cel­lules qui expriment le PSA sont les cel­lules tumo­rales : il est donc théo­ri­que­ment pos­sible de les cibler et de véri­fier l’ef­fi­ca­ci­té par le dosage de ce mar­queur très sen­sible. On a aus­si mis en évi­dence un gène codant pour une mucine (MUC1), anor­male dans 90% des can­cers du sein mais aus­si dans les can­cers de la pros­tate, qui pour­rait faire l’ob­jet d’une vaccination.

On peut donc rai­son­na­ble­ment pen­ser que, l’an pro­chain, en Europe, des essais de vac­ci­na­tion vise­ront les can­cers de la pros­tate en échap­pe­ment hor­mo­nal, après pros­ta­tec­to­mie ou radiothérapie.

En col­la­bo­ra­tion avec le Dr Marie Lacoume

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