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L’insuffisance rénale chronique chez l’adulte : Les moyens thérapeutiques

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Lorsque le débit de fil­tra­tion glo­mé­ru­laire (DFG) d’un adulte se situe entre 30 et 60 ml/min, c’est le signe qu’il souffre d’une insuf­fi­sance rénale chro­nique. Étant don­né que cette mala­die est silen­cieuse, elle peut évo­luer vers le niveau ter­mi­nal sans que le patient ne s’en rende compte. À ce stade final, le seul moyen de main­te­nir le malade en vie est de lui faire subir une trans­plan­ta­tion rénale ou une dia­lyse. Avec les pro­grès de la méde­cine, il est pos­sible d’éviter ce trai­te­ment de sup­pléance tout en main­te­nant le sujet en pleine san­té. Voi­ci de quelle manière.

L’insuffisance rénale chronique chez l’adulte : Les traitements antihypertenseurs

Pour frei­ner l’évolution de l’insuffisance rénale chro­nique chez un adulte, il faut contrô­ler sa ten­sion arté­rielle et cor­ri­ger si néces­saire cette der­nière. Atteindre un tel objec­tif est pos­sible grâce à l’usage des anti­hy­per­ten­seurs. En réa­li­té, il faut noter que la valeur de ce fac­teur de pro­gres­sion doit être au maxi­mum de 130/80 mmHg.

C’est ce seuil qui est exi­gé dans le cas géné­ral de même qu’en pré­sence d’albuminurie per­sis­tante ou de dia­bète. Cepen­dant, lorsque le patient ne pos­sède pas d’albuminurie (valeur infé­rieure à 30 mg/24 h), sa pres­sion arté­rielle (PA) ne doit pas dépas­ser le pla­fond de 130/80 mmHg. S’il est âgé, la limite à ne pas excé­der est de 150 mmHg.

Par ailleurs, il s’avère néces­saire de savoir que pour une bonne mesure de la pres­sion arté­rielle, cer­taines condi­tions devront être res­pec­tées. Il faut alors rete­nir que :

  • L’automesure ten­sion­nelle consti­tue la référence ;
  • Pour déter­mi­ner le pro­fil ten­sion­nel sur 24 h, c’est la Mesure Ambu­la­toire de la Pres­sion Arté­rielle (MAPA) qui doit être considérée ;
  • C’est le côté où la pres­sion arté­rielle est éle­vée qu’il faut effec­tuer la mesure s’il s’agit d’un cas d’asymétrie ten­sion­nelle ;
  • Il faut déter­mi­ner une hypo­ten­sion ortho­sta­tique si la mesure doit se faire au cabinet.

À pro­pos de ce der­nier point, il faut rete­nir que les valeurs cibles de mesure au cabi­net sont supé­rieures de 5 mmHg à celles en auto­me­sure. Par exemple, pour une pres­sion arté­rielle de 130 mmHg déter­mi­née au cabi­net, la valeur en auto­me­sure sera de 125 mmHg.

L’usage des antihypertenseurs en première intention

Si suite à la mesure de la pres­sion arté­rielle de l’adulte, il s’avère que les valeurs cibles sont dans les normes, ce der­nier va uni­que­ment béné­fi­cier d’une sur­veillance bio­lo­gique et cli­nique. Dans le cas contraire, il fau­dra comme énon­cé plus haut cor­ri­ger ce fac­teur de pro­gres­sion afin qu’il soit le plus bas possible.

Pour y arri­ver, il faut pres­crire au patient pour le quo­ti­dien une res­tric­tion sodée de 100 mmol. Cela équi­vaut par jour à 6 g de NaCl. Dans l’optique d’obtenir des résul­tats plus satis­fai­sants, il est pré­fé­rable d’administrer au malade des anti­hy­per­ten­seurs.

Il s’agit d’une classe thé­ra­peu­tique de médi­ca­ments qui vont agir sur le sys­tème rénine-angio­ten­sine (SRA) du sujet afin de favo­ri­ser la chute de sa ten­sion arté­rielle. Dans ce contexte, il existe deux types de SRA que le méde­cin peut recommander.

Il y a d’une part l’Inhibiteur de l’Enzyme de Conver­sion (IEC), en par­ti­cu­lier celui de grade B qui est adap­té pour les dia­bé­tiques de type 1. Si le pro­duit est de grade A, il semble plus conve­nable de le conseiller à un non-diabétique.

D’autre part, on retrouve l’Antagoniste des Récep­teurs de l’Angiotensine II (ARA2). C’est un anti­hy­per­ten­seur fait pour les dia­bé­tiques de type 2, spé­ci­fi­que­ment s’il est de grade A.

Les règles de prescription des antihypertenseurs

Qu’il s’agisse d’un ARA2 ou d’un IEC que l’adulte doit rece­voir, la règle exige que le trai­te­ment doive débute par un dosage faible. Par paliers de 4 semaines en moyenne, la dose sera pro­gres­si­ve­ment aug­men­tée. Il faut pro­cé­der ain­si jusqu’à ce que le seuil exi­gé pour la pres­sion arté­rielle soit atteint.

Avant de lan­cer le trai­te­ment pro­pre­ment dit, la science recom­mande d’évaluer la kalié­mie et la créa­ti­ni­né­mie du patient. Cette pré­cau­tion devra être obser­vée chaque fois que le dosage de l’hypertenseur doit être modi­fié et dans un délai de 7 à 15 jours après que sa pre­mière consom­ma­tion ait été faite.

Une fois cette action effec­tuée, plu­sieurs situa­tions sont pos­sibles à savoir :

  • Kalié­mie située entre 5 et 6 mmol/L ;
  • Créa­ti­ni­né­mie en hausse de plus de 30 % ;
  • Créa­ti­ni­né­mie aug­men­tée de 10 à 20 % ;
  • Kalié­mie au-delà de 6 mmol/L.

Dans le pre­mier cas, deux actions doivent être entre­prises. Soit il faut recher­cher une résine sus­cep­tible d’entraver l’absorption du potas­sium ou iden­ti­fier un écart dié­té­tique. Dans ce cas pré­cis, un trai­te­ment diu­ré­tique hypo­ka­lié­miant doit être mis en place.

Quand c’est la deuxième situa­tion qui est obser­vée, il faut sus­pendre pour un temps la consom­ma­tion des médi­ca­ments. Le trai­te­ment pour­ra être relan­cé une fois que la pré­sence d’une sté­nose d’artère rénale sera écar­tée. Dans le troi­sième cas, le méde­cin n’a pas à réduire la poso­lo­gie, car cette aug­men­ta­tion tra­duit une effi­ca­ci­té des pro­duits.

En pré­sence de la der­nière situa­tion, il faut arrê­ter pour un temps l’administration de l’ARA2 ou de l’IEC. Par ailleurs, lorsqu’il ne semble plus néces­saire d’augmenter les doses du trai­te­ment, il faut éva­luer chez le patient sa :

  • Créa­ti­ni­né­mie ;
  • Pro­téi­nu­rie des 24 h ;
  • Kalié­mie ;
  • Pres­sion artérielle.

Cela doit se faire à la fin du pre­mier mois.

La démarche thérapeutique selon l’atteinte ou non des valeurs de PA exigées

Si suite au contrôle à 1 mois, le pra­ti­cien constate que la pres­sion arté­rielle de 130/80 mmHg est obte­nue, il doit conti­nuer avec la sur­veillance et le trai­te­ment. Cette pour­suite peut être faite avec un ARA2 s’il s’avère que l’usage de l’IEC pro­voque des effets secondaires.

Si le nou­veau pro­duit entraîne lui aus­si des signes d’intolérance, le patient devra être mis sous trai­te­ment d’inhibiteurs cal­ciques non dihy­dro­py­ri­di­niques comme le véra­pa­mil. Par ailleurs, si le contrôle révèle que la ten­sion arté­rielle est tou­jours au-des­sus de la valeur de réfé­rence, il faut effec­tuer quelques actions à savoir :

  • Asso­cier l’usage de l’anse ou de diu­ré­tique thiazidique ;
  • S’assurer que le trai­te­ment est bien res­pec­té ;
  • Aug­men­ter si pos­sible les doses de l’antihypertenseur ;
  • Véri­fier si la res­tric­tion sodée a été effectuée.

Si mal­gré ces mesures, aucun chan­ge­ment n’est obser­vé, il faut com­plé­ter le trai­te­ment avec l’usage d’un bêta­blo­quant ou d’un inhi­bi­teur cal­cique non dihydropyridinique.

L’insuffisance rénale chronique chez l’adulte : Le régime restreint en protéines

Adop­ter une ali­men­ta­tion trop pro­téi­née contraint les reins à tra­vailler plus qu’il n’en faut. Pour­tant, dans le cadre d’une atteinte de l’insuffisance rénale chro­nique, ces organes sont com­plè­te­ment détruits. Leur exi­ger de fonc­tion­ner nor­ma­le­ment ne fera qu’aggraver la mala­die.

Pour évi­ter donc que cette der­nière n’évolue vers son stade ter­mi­nal, il faut veiller à ce que la pro­téi­nu­rie se situe en des­sous de 0,5 g/j. Deux actions semblent fiables pour arri­ver à cette fin. Il s’agit de limi­ter son apport quo­ti­dien en protéines.

La quan­ti­té de ce nutri­ment four­ni par les repas en une jour­née doit être en effet située entre 0,8 et 1 g/kg. Outre cela, il faut réduire sa consom­ma­tion en sel.

L’insuffisance rénale chronique chez l’adulte : Le traitement de l’obésité

Le sur­poids favo­rise la sur­ve­nue de nom­breuses mala­dies et l’insuffisance rénale chro­nique en fait par­tie. Pour réduire alors la pro­gres­sion de cette affec­tion, il est pos­sible d’agir sur ce fac­teur. L’idéal est qu’un indi­vi­du pos­sède un indice de masse cor­po­relle (IMC) en des­sous de 25. Si ce n’est pas le cas, il faut pen­ser à reve­nir vers ou obte­nir un meilleur poids en :

  • Fai­sant des acti­vi­tés phy­siques ;
  • Évi­tant la consom­ma­tion de pro­duits sucrés ;
  • Rédui­sant son apport en matières grasses ;
  • Ayant 8 h de som­meil au cours de la nuit ;
  • Buvant beau­coup d’eau.

La quan­ti­té recom­man­dée pour une jour­née est de 1,5 L.

L’insuffisance rénale chronique chez l’adulte : Le sevrage tabagique et le traitement de l’anémie

Deux autres élé­ments contri­buent à la pro­gres­sion de l’insuffisance rénale chro­nique chez un adulte. Il s’agit d’un côté de la consom­ma­tion du tabac. Le patient peut évi­ter le stade ter­mi­nal de la mala­die et dans le même temps recou­vrer une meilleure san­té en fai­sant un sevrage taba­gique.

L’usage de patchs nico­ti­niques ou un sui­vi auprès d’un pro­fes­sion­nel spé­cia­li­sé per­met de béné­fi­cier d’une réelle satis­fac­tion. De l’autre côté, il est ques­tion de l’anémie. Avec la des­truc­tion que connaissent les reins dans le cadre d’une atteinte à l’insuffisance rénale chro­nique, ces der­niers se retrouvent dans l’incapacité de syn­thé­ti­ser l’érythropoïétine (EPO).

Il s’agit d’une hor­mone indis­pen­sable à la fabri­ca­tion des glo­bules rouges. Étant alors absente, le malade fait des crises d’anémies. Pour évi­ter que sa qua­li­té de vie ne soit alté­rée en rai­son de ces évé­ne­ments, il fau­dra lui admi­nis­trer l’EPO. L’hormone sera ici choi­sie dans sa ver­sion syn­thé­tique.

L’insuffisance rénale chronique chez l’adulte : Les autres mesures thérapeutiques

L’évolution d’une insuf­fi­sance rénale chro­nique vers le stade ter­mi­nal peut être empê­chée grâce à l’adoption de mesures hygié­no-dié­té­tiques basées sur :

  • Un apport de 30 à 35 kcal/kg/j en énergie ;
  • Le trai­te­ment d’une pos­sible dys­li­pi­dé­mie ;
  • La lutte contre la sédentarité ;
  • Le contrôle méta­bo­lique du diabète.

Par ailleurs, il faut aus­si débu­ter un trai­te­ment à base de cal­ci­mi­mé­tiques, de vita­mine D et de cal­cium. Ces pro­duits per­mettent de com­battre la fra­gi­li­té des os, aug­men­ter son taux de cal­cium et réduire celui du phos­phore ; trois situa­tions pro­vo­quées par les troubles méta­bo­liques.

Des ché­la­teurs de phos­phore peuvent être éga­le­ment uti­li­sés si ces médi­ca­ments ne semblent pas efficaces.

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