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La maladie rénale chronique (MRC) : Démarche diagnostique

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La mala­die rénale chro­nique sous-entend une des­truc­tion totale et irré­ver­sible des fonc­tions du rein. Bien que cette patho­lo­gie puisse être trai­tée, les per­sonnes qui en sont atteintes finissent dans la plu­part des cas par en mou­rir. Cette situa­tion est favo­ri­sée par la prise en charge tar­dive à laquelle semble sujette l’affection. En effet, à ses débuts, l’insuffisance rénale chro­nique reste silen­cieuse. Ce n’est que for­tui­te­ment ou à un stade évo­lué qu’elle est iden­ti­fiée. Pour favo­ri­ser une prise en charge pré­coce du patient, il urge alors d’en dire plus sur la démarche diag­nos­tique de cette pathologie.

La maladie rénale chronique (MRC) : L’affirmation de la pathologie

L’insuffisance rénale chro­nique est un désordre sani­taire avec un diag­nos­tic dif­fi­cile à poser. Pour ne pas se trom­per lors du pro­ces­sus de déter­mi­na­tion de cette patho­lo­gie, le pra­ti­cien doit suivre un che­mi­ne­ment bien précis.

Celui consiste en pre­mier lieu à véri­fier l’atteinte de la mala­die rénale chro­nique. Pour savoir si cette der­nière existe, quelques étapes sont à fran­chir à savoir la recherche de :

  • La créa­ti­ni­né­mie ;
  • La valeur du débit de fil­tra­tion glo­mé­ru­laire (DFG) ;
  • Signes de néphro­pa­thie asso­ciée ;
  • Ano­ma­lie mor­pho­lo­gique des voies excré­toires ou des reins.

Le méde­cin peut éga­le­ment cher­cher à savoir si le patient pos­sède des ano­ma­lies ioniques san­guines. Cette action ne se révè­le­ra cepen­dant utile que dans des cas spé­ci­fiques comme en pré­sence de tubulopathies.

La créatininémie

La créa­ti­ni­né­mie consiste à éva­luer le taux de créa­ti­nine conte­nue dans le sang ou les urines d’un indi­vi­du. Cette der­nière consti­tue un déchet issu de la dégra­da­tion de la créa­tine, une sub­stance sto­ckée dans les muscles et pro­duite par le foie. Qu’elle soit uri­naire ou san­guine, la concen­tra­tion de la créa­ti­nine dépend de la masse mus­cu­laire du patient.

Ain­si, chez une femme adulte, le taux de ce pro­duit de dégra­da­tion doit être com­pris entre 6 et 11 mg/L. Du côté de l’homme, il s’avère un peu plus éle­vé, soit variable entre 7 et 14 mg/L. Suite à l’obtention des résul­tats d’examen, une insuf­fi­sance rénale peut être sus­pec­tée si la réponse trou­vée est en des­sous de la nor­male pour une ana­lyse faite au niveau de l’urine.

Lorsque le test a été fait sur le sang, l’hypothèse de l’atteinte d’une insuf­fi­sance rénale peut être posée si le taux de créa­ti­nine se retrouve en hausse.

Le débit de filtration glomérulaire (DFG)

Dans le diag­nos­tic de la mala­die rénale chro­nique, la valeur du débit de fil­tra­tion glo­mé­ru­laire doit être recher­chée pour confir­mer les hypo­thèses émises au niveau de l’étape pré­cé­dente. Son cal­cul s’avère davan­tage impor­tant lorsque le taux de créa­ti­nine est stable.

Pour déter­mi­ner ce débit, il est pos­sible de se baser sur des fac­teurs assez simples tels que :

  • L’ethnie ;
  • Le poids ;
  • L’âge ;
  • La créa­ti­nine sérique.

Avec ces élé­ments, le résul­tat du DFG n’est géné­ra­le­ment pas pré­cis. C’est pour cela qu’il est recom­man­dé de l’estimer à l’aide de cer­taines for­mules. Dans un pas­sé récent, c’était la for­mule de Cock­croft et Gault qui était choi­sie en pre­mière inten­tion pour le cal­cul. Depuis 2009, il sem­ble­rait que cette for­mule ne pos­sède plus de valeur utile.

La Socié­té de Néphro­lo­gie aurait en effet deman­dé de l’abandonner et de la sub­sti­tuer par l’usage de la for­mule Modi­fi­ca­tion of Diet in Renal Disease Stu­dy (MDRD). Cer­taines recherchent laissent cepen­dant savoir que cette for­mule ne favo­rise pas une connais­sance pré­cise du risque d’arriver au stade de l’insuffisance rénale ter­mi­nale et de la mortalité.

De plus, elle ne semble pas fiable quand il est ques­tion de clas­ser les malades dans les pre­miers stades de la mala­die rénale chro­nique. Pour ces dif­fé­rentes rai­sons, la for­mule CKD-EPI devient la réfé­rence. Le plus impor­tant à rete­nir ici est qu’un DFG en des­sous de 60 ml/min/1,73 m — tra­duit une atteinte de la mala­die rénale chro­nique.

Les signes de néphropathie associée

La recherche de quatre élé­ments per­met de sus­pec­ter la pré­sence d’une néphro­pa­thie chez le patient. Il s’agit notam­ment de :

  • La pro­téi­nu­rie ;
  • L’albuminurie ;
  • L’hématurie ;
  • La leu­co­cy­tu­rie.

La mala­die rénale chro­nique existe res­pec­ti­ve­ment dans cha­cun de ces cas si le résul­tat obte­nu est supé­rieur à 300 mg/24 h, infé­rieur à 30 mg/24 h, supé­rieur à 10 000/ml et supé­rieur à 10 GB/mm³.

Les anomalies morphologiques

Que ce soit au niveau des reins ou des voies excré­toires, l’insuffisance rénale chro­nique existe si les ano­ma­lies mor­pho­lo­giques concernent :

  • Une hydro­né­phrose ;
  • Les cal­culs ;
  • De gros reins polykystiques ;
  • Une petite taille de reins ;
  • Contours bos­se­lés ;
  • Asy­mé­trie de taille.

Il faut réa­li­ser une écho­gra­phie rénale afin d’identifier ces dif­fé­rents défauts.

La maladie rénale chronique (MRC) : Préciser le stade de l’affection

Il existe 5 stades dans le contexte de la mala­die rénale chro­nique. À cha­cun de ces inter­valles cor­res­pond un inter­valle pré­cis en ce qui concerne le débit de fil­tra­tion glo­mé­ru­laire. Ain­si, au stade :

  • 1 équi­vaut une mala­die rénale chro­nique avec fonc­tion rénale nor­male pour un DFG ≥ 90 ml/min/1,73 m — ;
  • 2 équi­vaut une mala­die rénale chro­nique avec insuf­fi­sance rénale légère pour un DFG com­pris entre 60 et 89 ml/min/1,73 m — ;
  • 3 équi­vaut une insuf­fi­sance rénale avec un DFG situé entre 30 et 59 ml/min/1,73 m — ;
  • 4 équi­vaut une insuf­fi­sance rénale sévère avec un DFG allant de 15 à 29 ml/min/1,73 m — ;
  • 5 équi­vaut une insuf­fi­sance rénale ter­mi­nale avec un DFG en des­sous de 15 ml/min/1,73 m².

Il reste néces­saire de pré­ci­ser que le stade 3 de mala­die rénale chro­nique se décline en deux niveaux. D’une part existe le stade 3A où le DFG se situe entre 45 et 59 ml/min/1,73 m². Une telle valeur du débit de fil­tra­tion glo­mé­ru­laire tra­duit une insuf­fi­sance rénale légère à modérée.

D’autre part se trouve le stade 3B qui équi­vaut à une atteinte de l’insuffisance rénale modé­rée à sévère. Ici, le DFG est situé entre 30 et 40 ml/min/1,73 m².

La maladie rénale chronique : Éliminer une insuffisance rénale aiguë

Pour pour­suivre dans le diag­nos­tic de la mala­die rénale chro­nique, il faut écar­ter la pré­sence d’une insuf­fi­sance rénale aiguë. Pour cela, le pra­ti­cien doit faire subir au patient un bilan uro-néphro­lo­gique. Cette der­nière existe si le sujet présente :

  • Un évé­ne­ment vasculaire ;
  • Une glo­mé­ru­lo­né­phrite rapi­de­ment pro­gres­sive ;
  • Une situa­tion médi­ca­men­teuse favo­rable (consom­ma­tion d’aminosides, d’anti-inflammatoires non sté­roï­diens, de pro­duits de contraste iodés,…) ;
  • Un obs­tacle.

Tou­te­fois, une hypo­thèse de l’atteinte de la mala­die rénale chro­nique s’efface devant une insuf­fi­sance rénale irré­ver­sible et exis­tante depuis 3 mois au moins. Par ailleurs, cer­tains élé­ments affirment aus­si le carac­tère chro­nique de l’insuffisance rénale. Il s’agit de l’existence d’antécédents per­son­nels de :

  • La prise chro­nique de médi­ca­ments néphrotoxiques ;
  • Mala­die athé­ro­ma­teuse ;
  • Uro­pa­thie ;
  • Infec­tions uri­naires hautes récidivantes ;
  • Hyper­ten­sion artérielle ;
  • Dia­bète.

De même, la mala­die est affir­mée en pré­sence de :

  • Hypo­ca­lé­mie ou d’une ané­mie nor­mo­chrome nor­mo­cy­taire aérégénérative ;
  • Anté­cé­dents fami­liaux de néphro­pa­thie ;
  • Réduc­tion sur l’imagerie de la taille des reins ;
  • Créa­ti­ni­né­mie élevée.

À ce der­nier point s’associe éga­le­ment une exis­tence anté­rieure d’une héma­tu­rie ou d’une pro­téi­nu­rie en hausse.

La maladie rénale chronique (MRC) : Rechercher les étiologies

La mala­die rénale chro­nique (MRC)

Pour une prise en charge plus spé­ci­fique de la mala­die rénale chro­nique, il demeure indis­pen­sable de s’intéresser aux divers élé­ments ayant favo­ri­sé sa nais­sance. Une telle démarche reste davan­tage impor­tante lorsque le diag­nos­tic s’effectue pré­co­ce­ment, car cela va favo­ri­ser une cer­taine effi­ca­ci­té du traitement.

L’interrogatoire

Quatre étapes per­mettent d’en savoir plus sur les causes de l’insuffisance rénale chro­nique au nombre des­quelles appa­raît la phase de l’interrogatoire. Il s’agit d’un entre­tien que le méde­cin devra effec­tuer avec le patient en s’intéressant à une possible :

  • Expo­si­tion à des toxiques pro­fes­sion­nels comme le cad­mium ou le plomb ;
  • Consom­ma­tion inter­mit­tente ou chro­nique de médi­ca­ments néphro­toxiques comme les anti-cal­ci­neu­rines et antalgiques ;
  • Exis­tence d’antécédents fami­liaux de néphropathie ;
  • Pré­sence d’antécédents personnels.

Ces der­niers doivent notam­ment concer­ner une hyper­ten­sion arté­rielle, une uro­pa­thie, les infec­tions uri­naires hautes réci­di­vantes, l’hématurie, une mala­die auto-immune ou athéromateuse.

L’examen clinique

La deuxième phase pour recher­cher l’étiologie de la mala­die rénale chro­nique repose sur la réa­li­sa­tion d’un exa­men cli­nique. Ici, l’urine du malade doit être pas­sée à la ban­de­lette dans l’optique d’identifier une :

  • Leu­co­cy­tu­rie ;
  • Pro­téi­nu­rie ;
  • Héma­tu­rie.

L’identification de nitrates lors du test tra­duit une infec­tion uri­naire à germes de type Gram néga­tif. Lors de la consul­ta­tion, le méde­cin doit éga­le­ment cher­cher à savoir si le patient présente :

  • Des signes extra­ré­naux de mala­die systémique ;
  • Un obs­tacle uro­lo­gique comme le globe vésical ;
  • Des reins palpables ;
  • Des œdèmes ;
  • Une dis­pa­ri­tion de pouls périphérique ;
  • Sur les axes arté­riels un souffle vas­cu­laire.

Une hyper­ten­sion arté­rielle devra être aus­si recher­chée lors de l’examen clinique.

Les examens paracliniques

Au niveau de cette phase de recherche des étio­lo­gies, trois caté­go­ries de tests doivent être effec­tuées. Il y a d’abord les exa­mens bio­lo­giques san­guins qui vont por­ter sur la gly­cé­mie à jeun et l’électrophorèse des pro­téines sériques. Ensuite, il y a les exa­mens bio­lo­giques uri­naires qui sont aus­si au nombre de deux.

D’une part, on retrouve la pro­téi­nu­rie des 24 h et d’autre part la cyto­lo­gie uri­naire quan­ti­ta­tive sur urines fraîches. Enfin, le malade doit subir des tests d’imagerie. Ceux-ci por­te­ront sur l’abdomen sans pré­pa­ra­tion, l’échographie vési­cale et rénale.

L’avis néphrologique

À cette qua­trième étape, l’objectif est d’attribuer un qua­li­fi­ca­tif à la cause de l’insuffisance rénale chro­nique (IRC). Concrè­te­ment, il va s’agir pour le méde­cin de pré­ci­ser si l’étiologie de la mala­die est vas­cu­laire, glo­mé­ru­laire, réno-vas­cu­laire ou vas­cu­laire paren­chy­ma­teuse. Pour y arri­ver, l’avis d’un néphro­logue se révèle nécessaire.

Sur le plan clinique

Dans ce contexte, la cause de la patho­lo­gie est réno-vas­cu­laire si le patient possède :

  • Des fac­teurs de risque cardiovasculaire ;
  • Un souffle ;
  • Une résis­tante (à une bithé­ra­pie syner­gique) et sévère hyper­ten­sion arté­rielle.

Une étio­lo­gie glo­mé­ru­laire de la mala­die est confir­mée en pré­sence de :

  • Des anté­cé­dents d’hématurie et de protéinurie ;
  • Des œdèmes ;
  • Une hyper­ten­sion artérielle.

Il faut conclure une ori­gine tubu­lo-inter­sti­tielle de l’insuffisance rénale chro­nique si le malade pré­sente des anté­cé­dents de mala­die méta­bo­lique, de goutte, d’uropathie et d’infections uri­naires réci­di­vantes. Une hyper­ten­sion arté­rielle tar­dive modé­rée ou absente favo­rise éga­le­ment une telle étiologie.

En ce qui concerne la source vas­cu­laire paren­chy­ma­teuse de la mala­die rénale chro­nique, elle se déduit en pré­sence de fac­teurs de risque car­dio­vas­cu­laire et d’une hyper­ten­sion arté­rielle ancienne.

Sur le plan paraclinique

Pour la cause glo­mé­ru­laire, les argu­ments para­cli­niques concernent :

  • Une atro­phie har­mo­nieuse à un stade évolué ;
  • Des reins avec des contours régu­liers et d’aspect symétrique ;
  • Une pro­téi­nu­rie supé­rieure à 3 g/24 h ;
  • Asso­cia­tion de cylindres héma­tiques et/ou d’hématurie à une protéinurie.

En cas d’atteinte d’une mala­die rénale chro­nique, il faut conclure une ori­gine tubu­lo-inter­sti­tielle si l’examen para­cli­nique révèle :

  • Des reins avec des contours bosselés ;
  • Des cylindres leucocytaires ;
  • Une pro­téi­nu­rie de faible débit ;
  • Atro­phie rénale asymétrique ;
  • Une leu­co­cy­tu­rie sans germes.

Une pro­téi­nu­rie faible confirme à la fois une étio­lo­gie vas­cu­laire paren­chy­ma­teuse et une source réno-vas­cu­laire. Dans le pre­mier cas, il faut en plus que les reins soient de taille symé­trique et au deuxième niveau qu’ils pos­sèdent une taille asymétrique.

La maladie rénale chronique (MRC) : Prise en charge thérapeutique

Trois solu­tions sont géné­ra­le­ment envi­sa­gées quand il s’agit de trai­ter une mala­die rénale chro­nique. Il s’agit de :

  • L’hémodialyse ;
  • La trans­plan­ta­tion rénale ;
  • La dia­lyse péritonéale.

Il faut pré­ci­ser que ces tech­niques n’amélioreront pas les fonc­tions rénales du patient. Elles vont plu­tôt se sub­sti­tuer à celles-ci.

Interventions thérapeutiques selon le stade de la maladie

Pour une prise plus spé­ci­fique et donc plus effi­cace du patient, il est recom­man­dé de défi­nir la conduite thé­ra­peu­tique en fonc­tion du stade auquel se trouve l’affection. Ain­si, aux niveaux 1 et 2 de l’insuffisance rénale chro­nique, les inter­ven­tions thé­ra­peu­tiques concernent :

  • Le trai­te­ment des comorbidités ;
  • La prise en charge des évé­ne­ments de type car­dio­vas­cu­laire ;
  • La pro­hi­bi­tion de la consom­ma­tion de pro­duits néphrotoxiques ;
  • Le ralen­tis­se­ment de l’évolution de la pathologie.

Au stade 3A, il fau­dra mener les mêmes actions que celles évo­quées plus haut. En plus de cela, les mala­dies asso­ciées à l’insuffisance rénale chro­nique et les com­pli­ca­tions de cette der­nière doivent être trai­tées. Pour le stade 3B et 4, les démarches exi­gées aux stades 1 et 2 de l’affection reviennent.

Dans le pre­mier cas, il faut com­plé­ter la liste des inter­ven­tions à mener par une vac­ci­na­tion contre l’hépatite B, une pré­ser­va­tion du capi­tal vei­neux puis un trai­te­ment ou pré­ven­tion des affec­tions associées/complications après que celles-ci aient été diagnostiquées.

Au niveau du stade 4, il faut pré­pa­rer le patient à rece­voir un des trai­te­ments clas­siques en pre­nant le soin de mieux l’instruire sur le sujet. Pour le stade 5 de la mala­die rénale chro­nique, il faut sou­mettre le malade à une dia­lyse. Si cela est pos­sible, ce der­nier doit être aus­si inclus par­mi les malades à subir une trans­plan­ta­tion rénale.

 

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