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SFTG PARIS-NORD: DOCUMENT DE SYNTHESE

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Thrombophlébites superficielles du membre inférieur, Janvier 2004

Dr. Nora Gauffier , membre de SFTG Paris-Nord

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A consulter sur le sujet:

Nous sommes tous amenés à voir en consultation des patients atteints de phlébite superficielle ou varicophlébite.

Or il n’existe à ce jour aucune recommandation sur leur prise en charge. AINS per os ou locaux? HBPM ? Contention? Cette petite revue de la littérature a pour but de faire le point sur cette pathologie.

Définitions :

  • Phlébite = à l’origine inflammation d’une veine, mais ce terme est souvent employé pour définir une phlébothrombose ou une thrombophlébite.
  • Thrombophlébite = Inflammation d’une veine dans laquelle s’est formée un thrombus.
  • Varico-phlébite = inflammation d’une varice dans laquelle s’est formée un thrombus.
  • Phlébo-thrombose = thrombose veineuse caractérisée par un caillot peu adhérent à la paroi, avec possibilité de latence clinique et risque de migration. C’est souvent le stade initial de la thrombose veineuse, puis le thrombus s’organise et devient solidaire de la paroi veineuse, formant la thrombophlébite. Elle peut aussi être liée à une anomalie de la coagulation.

Rappels :

La circulation veineuse des membres inférieurs comprend deux réseaux profond et superficiel, reliés par des veines perforantes.

Le réseau superficiel est formé par les veines saphènes interne (qui se jette dans la fémorale par une crosse) et externe (qui se jette dans la veine poplitée). Le système saphénien est valvulé. Le sang circule du réseau superficiel vers la profondeur.

Les varices correspondent à une dilatation permanente des veines superficielles avec altération de la paroi. Elles se remplissent en déclivité et se vident quand le membre inférieur est surélevé.

Epidémiologie

La prévalence des varices entre 30 et 70 ans est de 40% pour tout type de varices, 15 % pour des varices prononcées, et 5% pour l’Insuffisance veineuse chronique. 60% des femmes de plus de 60 ans en souffrent.

Les varices sont plus fréquentes chez les femmes jeunes (la différence de sexe s’estompe avec l’âge), dans les pays occidentaux industrialisés.

Rôles de :

  • l’hérédité
  • l’alimentation (déficit en fibres végétales)
  • la station assise ou debout prolongées (stase veineuse)
  • la grossesse
  • l’obésité, la chaleur, la sédentarité

Thrombose veineuse superficielle

Elle se présente comme un cordon douloureux inflammatoire sur un trajet veineux ou variqueux. Elle est le plus souvent une complication aiguë d’une insuffisance veineuse chronique.

  • Le risque de migration embolique est possible, surtout si la thrombose est proche de la crosse de la saphène interne.
  • La thrombophlébite superficielle peut se compliquer de thrombophlébite profonde et/ou d’embolie pulmonaire (EP).

Selon les études et les sources, ces complications (concomitantes ou retardées de quelques semaines) surviennent :

  • dans 20 à 40% des cas toutes complications confondues (dont 25% asymptomatiques),
  • 5 à 15% de thrombose veineuse profonde, associée ou indépendamment à 5% à 10% d’EP

Une récidive et/ou une extension locale surviennent dans 18% des cas.

Selon une étude ces complications surviennent plus souvent chez les sujets mâles, ayant un ATCD de thrombophlébite, d’insuffisance veineuse chronique, ou de thrombophlébite superficielle récente (suivi des patients : 3 mois après l’épisode initial )

Thrombophlébite superficielle, profonde et embolie pulmonaire seraient les manifestations d’un même processus. La thrombine libérée au cours de la dégradation du thrombus entraîne une coagulation sanguine aussi bien locale qu’à distance.

Quel traitement ? Quelle prise en charge ?

Plusieurs sources récentes préconisent toujours un traitement associant AINS Per Os (ou locaux seuls) + Contention élastique, APRES avoir vérifié l’absence de thrombose profonde associée par Doppler. La durée du traitement est à l’appréciation du Médecin. Néanmoins un traitement chirurgical est à discuter à distance de l’épisode en cas de varices (stripping, ligatures … ).

Un groupe de Recherche Français sur la Thrombose (2003) conseille 1 mois d’HBPM à dose préventive + contention élastique, toujours en objectivant la thrombose superficielle (sans atteinte profonde) par un Doppler des MI.

En l’absence de terrain (Insuffisance Veineuse Chronique) ou facteur favorisant, une thrombophilie, une maladie auto-immune ou un cancer sont à rechercher.

Une étude Française (2003) portant sur 427 patients atteints de phlébite superficielle confirmée par Doppler a permis de comparer 4 traitements : HBPM à doses préventives ou curatives, AINS (Per Os) et Placebo, sur une durée allant de 8 à 12 jours. L’emploi des HBPM a réduit de façon significative l’incidence de thrombose veineuse superficielle et profonde, au terme de 12 jours de traitement. Cette incidence est de 30,6 % pour le groupe placebo, 15% pour le groupe AINS, et respectivement 6,9 et 8,3% pour les groupes à doses curatives et préventives d’HBPM.

Une étude Italienne (2002) met en évidence une supériorité de l’Héparine non fractionnée à doses curatives versus doses préventives, dans la prévention de complications thromboemboliques lors d’une thrombophlébite superficielle. La durée du traitement était de 4 semaines et le suivi des patients de 6 mois.

Une étude Allemande (2002) conseille un traitement par HBPM de 6 à 12 jours chez les patients atteints de thrombophlébite superficielle en cas de proximité de la crosse saphène, ou encore si le patient est ” à risque ” de complications (obésité, varices …)

Dans toutes ces études il est important de noter l’absence de décès ou d’hémorragies graves, avec l’emploi des HBPM.

EN CONCLUSION

  • Maladie bénigne en apparence, la thrombophlébite superficielle a des complications potentiellement graves, à type de thrombose profonde et/ou embolie pulmonaire, concomitantes ou retardées.
  • Le Doppler des Membres Inférieurs doit être systématique pour objectiver la thrombose superficielle et rechercher une thrombose profonde associée asymptomatique.
  • Il n’existe à ce jour aucune recommandation précise sur la prise en charge thérapeutique de cette pathologie.
  • L’emploi des HBPM associées à une contention élastique semble être un bon compromis pour traiter et prévenir une complication, sans iatrogénie pour le patient.
  • Il n’apparaît pas de supériorité significative de l’emploi des HBPM à doses curatives versus doses préventives.
  • La durée du traitement (variable de 6 à 30 jours selon les études) sera à évaluer en fonction de l’extension, de la situation anatomique de la thrombose (proximité de la crosse de la saphène), et du terrain à risque du patient.
  • En l’absence de terrain (Insuffisance Veineuse Chronique) ou facteur favorisant, une thrombophilie, une maladie auto-immune ou un cancer sont à rechercher.

BIBLIOGRAPHIE

  • Cardiologie et Pathologie vasculaire, Edition Astem , Dr Cohen
  • Phlébologie Annales Vasculaires, Mars 96
  • J Vasc Surg. 2003 Nov ;38(5)
  • Arch Intern Med 2003 Jul 28 ;163(14)
  • Hamostaseologie.2002 Dec;22(4)
  • Curr Opin Pulm Med 2003 Sep;9(5)
  • Haematologica 2002 May;87(5)
  • Angiology 2002 NovDec;53(6)
  • Surg Today 2002;32(5)

 

MeSH:

Thrombophlebitis

Phlebitis

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