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POUSSEES HYPERTENSIVES DE L’ADULTE

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Texte com­plet : AFSSAPS [Lire]

L’hypertension arté­rielle est défi­nie par une élé­va­tion de la pres­sion arté­rielle supé­rieure ou égale à 140 mmHg pour la sys­to­lique et/ou 90 mmHg pour la diastolique.
La pré­sente recom­man­da­tion s’intéresse aux situa­tions d’élévation ten­sion­nelle supé­rieure ou égale 180 mmHg pour la sys­to­lique et/ou supé­rieure ou égale 110 mmHg pour la dias­to­lique, ren­con­trées chez l’adulte ; celles-ci défi­nissent une hyper­ten­sion sévère ou de grade 3.
Une élé­va­tion ten­sion­nelle rapide en deçà de ces valeurs peut cepen­dant consti­tuer une urgence hyper­ten­sive s’il existe une souf­france vis­cé­rale, en par­ti­cu­lier chez la femme enceinte.

En l’absence du recul per­met­tant d’affirmer que l’hypertension est per­ma­nente, une pres­sion arté­rielle supé­rieure à ces valeurs recouvre des situa­tions cli­niques de gra­vi­té dif­fé­rente car cer­taines mettent en jeu le pro­nos­tic vital à très court terme alors que d’autres ne menacent pas le pro­nos­tic vital à court terme.

La recherche des signes cli­niques d’une atteinte car­diaque, neu­ro­lo­gique ou vas­cu­laire asso­ciée à l’élévation ten­sion­nelle per­met de dis­tin­guer deux situations :

  1. l’élévation ten­sion­nelle sans souf­france vis­cé­rale immé­diate, qui ne met pas en jeu le pro­nos­tic vital à court terme ;
  2. l’urgence hyper­ten­sive avec souf­france vis­cé­rale met­tant en jeu le pro­nos­tic vital à très court terme.

La prise en charge thé­ra­peu­tique de ces deux situa­tions cli­niques est différente :

  • l’une doit conduire à pres­crire un trai­te­ment anti­hy­per­ten­seur oral, ambu­la­toire, visant à un contrôle pro­gres­sif de la pres­sion arté­rielle en quelques semaines ;
  • l’autre est une urgence thé­ra­peu­tique qui jus­ti­fie l’hospitalisation et requiert sou­vent la pres­crip­tion de médi­ca­ments hypo­ten­seurs par voie injec­table dans le but d’abaisser la pres­sion arté­rielle en quelques heures.

La baisse des chiffres de la pres­sion arté­rielle n’est qu’un cri­tère inter­mé­diaire de l’efficacité du trai­te­ment. L’objectif de la prise en charge est la pré­ven­tion et/ou le trai­te­ment des souf­frances vis­cé­rales asso­ciées à l’élévation tensionnelle.

En cas d’élévation ten­sion­nelle à 180–110 mmHg ou au-delà, il est recommandé :

  • de confir­mer ce niveau éle­vé de pres­sion artérielle ;
  • de recher­cher les signes d’une souf­france vis­cé­rale : si l’examen cli­nique met en évi­dence les signes d’une com­pli­ca­tion vis­cé­rale grave et récente met­tant en jeu le pro­nos­tic vital à court terme, il s’agit d’une urgence hyper­ten­sive. La pré­sence de ces signes cli­niques doit conduire à l’hospitalisation pour confir­mer le diag­nos­tic et mettre en place le traitement.

Elé­va­tion ten­sion­nelle sans souf­france viscérale

La pré­sence de symp­tômes comme des cépha­lées d’intensité modé­rée, une épis­taxis, des sen­sa­tions pseu­do-ver­ti­gi­neuses, des bour­don­ne­ments d’oreilles, s’il n’y a pas de signe objec­tif de souf­france vis­cé­rale, n’est pas un signe de gra­vi­té et n’est pas asso­ciée à une évo­lu­tion défavorable.

Un trai­te­ment hypo­ten­seur injec­table ou un trai­te­ment hypo­ten­seur d’action rapide admi­nis­tré par voie orale n’est pas jus­ti­fié dans la prise en charge de l’élévation ten­sion­nelle sans souf­france vis­cé­rale immé­diate (Grade B) car :

  • une rapide baisse ten­sion­nelle ini­tiale n’améliore pas le contrôle ten­sion­nel à long terme.
  • une hypo­ten­sion bru­tale peut s’accompagner de com­pli­ca­tions neu­ro­lo­giques graves.

Le repos conduit à une baisse de la pres­sion arté­rielle. Une sur­veillance et une rééva­lua­tion à court terme (quelques heures) sont néces­saires. Au terme de cette sur­veillance, si les valeurs de la pres­sion arté­rielle res­tent éle­vées, les recom­man­da­tions usuelles pour la prise en charge de l’hypertension arté­rielle s’appliquent. Urgence hyper­ten­sive : Elé­va­tion ten­sion­nelle avec souf­france viscérale

L’examen cli­nique ini­tial per­met de conclure à la pré­sence d’une souf­france vis­cé­rale : un acci­dent vas­cu­laire céré­bral, une insuf­fi­sance car­diaque conges­tive, la décom­pen­sa­tion aiguë d’une car­dio­pa­thie isché­mique, une dis­sec­tion aor­tique, une éclampsie.

Le patient doit être hos­pi­ta­li­sé pour mettre en place une sur­veillance semi-conti­nue de la pres­sion arté­rielle, un abord vei­neux pour la per­fu­sion éven­tuelle de solu­tés ou de médi­ca­ments, pour la pra­tique d’un ECG (s’il n’est pas déjà réa­li­sé) et d’un fond d’oeil (recherche d’un flou papil­laire, d’hémorragies, d’exsudats), pour un pré­lè­ve­ment de sang et d’urines (iono­gramme et créa­ti­nine plas­ma­tiques, recherche de pro­téines et de sang dans les urines) et pour les exa­mens bio­lo­giques ou d’imagerie moti­vés par le type de défaillance vis­cé­rale observée.

Le trai­te­ment de l’urgence hyper­ten­sive est mis en route avant ou après trans­fert dans un ser­vice adap­té au type de défaillance vis­cé­rale rencontrée.

En par­ti­cu­lier :

  • Chez un patient ayant un défi­cit neu­ro­lo­gique aigu (AVC) , il est recom­man­dé de ne pas faire bais­ser la pres­sion arté­rielle lors de la prise en charge ini­tiale (Grade A). La pres­crip­tion de médi­ca­ments hypo­ten­seurs d’urgence n’est indi­quée que si l’imagerie (scan­ner, IRM) a mon­tré la nature hémor­ra­gique de l’accident. Elle est contre-indi­quée s’il s’agit d’un acci­dent isché­mique ou si l’imagerie n’est pas dis­po­nible. Il est sou­hai­table de contac­ter un ser­vice d’urgence neu­ro­vas­cu­laire, notam­ment si le défi­cit neu­ro­lo­gique date de moins de 6 heures.
    Voir éga­le­ment :
    —- Acci­dent vas­cu­laire céré­bral isché­mique la conduite à tenir en aigu
    —- Throm­bo­lyse des AVC ischémiques
  • Chez un patient ayant une insuf­fi­sance car­diaque conges­tive, un oedème aigu du pou­mon ou la décom­pen­sa­tion aiguë d’une car­dio­pa­thie isché­mique, la pres­crip­tion de déri­vés nitrés injec­tables est recom­man­dée (Grade B). Elle peut être asso­ciée soit à un diu­ré­tique de l’anse soit à un médi­ca­ment anti­hy­per­ten­seur injec­table. Il est sou­hai­table de contac­ter un ser­vice de soins inten­sifs cardiologiques.
  • Chez un patient ayant des signes de dis­sec­tion aor­tique aiguë, la baisse de la pres­sion arté­rielle par un médi­ca­ment anti­hy­per­ten­seur injec­table est jus­ti­fiée en atten­dant le trans­fert en chirurgie.
  • Une femme enceinte ayant des signes d’éclampsie décla­rée (hyper­ten­sion, pro­téi­nu­rie, convul­sions) ou immi­nente (hyper­ten­sion, pro­téi­nu­rie, cépha­lées, dou­leurs abdo­mi­nales, hyper-réflexie) est géné­ra­le­ment trai­tée par du sul­fate de magné­sie IV en atten­dant le trans­fert pour extrac­tion de l’enfant, de pré­fé­rence dans un éta­blis­se­ment dis­po­sant d’une réani­ma­tion néonatale.
    Voir éga­le­ment HTA et grossese

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