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LA SCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE

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http://cri-cirs-wnts.univ-lyon1.fr/Polycopies/Rhumatologie/Rhumatologie-22.html

1. DEFINITION. GENERALITES

C’est l’in­flam­ma­tion d’une racine scia­tique, L5 ou S1, par une her­nie du disque L4-L5 ou L5-S1. (Sché­ma)

Tous les termes de la défi­ni­tion sont néces­saires car d’autres affec­tions peuvent pro­vo­quer une radi­cu­lite L5 ou S1 et une her­nie dis­cale ne pro­voque pas fata­le­ment une radiculite.

La défi­ni­tion de la her­nie dis­cale est ana­to­mi­que­ment très pré­cise. C’est une saillie loca­li­sée, pos­té­rieure et plus ou moins laté­ra­li­sée, d’un disque. Le carac­tère loca­li­sé est essen­tiel car un disque dégé­né­ré (dis­co­pa­thie) fait tou­jours une saillie pos­té­rieure, mais dif­fuse et régu­lière, dite pro­tru­sion. La her­nie peut sur­ve­nir sur un disque sain ou dégé­né­ré. Le scan­ner offre une bonne image du disque et per­met de dis­tin­guer pro­tru­sion et hernie.

C’est en règle une com­pli­ca­tion de la dis­co­pa­thie dégé­né­ra­tive. Sa fré­quence est très grande (scia­tique com­mune ou scia­tique tout court), vers la qua­ran­taine et plus sou­vent chez l’homme. En prin­cipe, elle n’existe pas avant 18 ans et devient rare après 60 ans. 

2. FAIRE LE DIAGNOSTIC D’UNE SCIATIQUE EST FACILE

Par la topo­gra­phie : dou­leur de la fesse, la face pos­té­rieure de la cuisse, la face anté­ro-externe de la jambe et le dos du pied pour L5, la face pos­té­rieure du mol­let et la plante du pied pour S1. Il y a des topo­gra­phies moins précises.

Par­fois sur des pares­thé­sies dis­tales dans le ter­ri­toire L5 ou S1.

Les causes d’er­reur sont rares. Une coxar­throse, une arthrite sacro-iliaque, une lésion osseuse du bas­sin, une arté­rite peuvent par­fois être trompeuses.

3. ON FAIT GENERALEMENT LE DIAGNOSTIC DE SCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE SEULEMENT SUR LA CLINIQUE.

Lorsque l’on a l’ensemble des don­nées suivantes :

  • un pas­sé lom­bal­gique plus ou moins ancien avec sou­vent un lum­ba­go récent
  • une dou­leur qui est des­cen­due dans le membre infé­rieur. La dis­pa­ri­tion de la lom­bal­gie au moment de la scia­tique, incons­tante, parait pra­ti­que­ment spécifique.
  • une dou­leur méca­nique (sauf par­fois si pour­suite du sur­me­nage) variant de la petite gène à la forme hyperalgique.
  • une rai­deur lom­baire objec­ti­vée par un Scho­ber <13. avec par­fois une atti­tude antal­gique : rec­ti­tude ou cyphose.
  • un signe de Lasègue, dont la pré­co­ci­té cor­rèle gros­siè­re­ment avec l’importance de la scia­tique (en sachant que le sou­lè­ve­ment auto­ma­tique de la fesse lors de l’élévation du membre infé­rieur est un signe objec­tif de haute valeur et qu’en son absence il faut contrô­ler la réa­li­té du signe en fai­sant asseoir le malade jambes ten­dues (Flap­ping test)).
  • une abo­li­tion du réflexe achil­léen (du coté de la scia­tique) qui a une très bonne valeur d’or­ga­ni­ci­té, mais qui n’existe que pour la scia­tique S1.
  • par­fois un Lasègue contro­la­té­ral, une hypo­es­thé­sie ou paré­sie L5 ou S1 du gros orteil,
  • Jamais : scia­tique bila­té­rale, para­ly­sie, trouble sphinc­té­rien, atro­phie musculaire 

4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES.

On demande des radios simples du rachis lom­baire, cli­chés dits de débrouillage, debout face et pro­fil. L’intérêt d’un cli­ché cen­tré sur L5-S1 n’est pas prouvé.

Pas tel­le­ment pour voir l’as­pect des disques (qui sont nor­maux, pin­cés ou arthro­siques comme dans la lom­bal­gie), mais pour s’as­su­rer qu’il n’y a pas de lésions osseuses malignes, de spon­dy­lo­dis­cite ou d’ar­thrite sacro-iliaque.

VS et NFP sont inutiles en dehors des cas douteux

tous les autres exa­mens sont inutiles ( PL, EMG, scin­ti­gra­phie, TDM et IRM) 

5. LES INDICATIONS DU SCANNER.

  • Aujourd’­hui on confirme la her­nie dis­cale par le scan­ner. Il a rem­pla­cé la myé­lo­gra­phie (inva­sif, moins sen­sible et moins spé­ci­fique). L’IRM, plus chère n’ap­porte rien de plus.
  • Il n’est utile que dans les scia­tiques rebelles au trai­te­ment médi­cal, lorsque que l’on décide la nucléo­lyse ou la chi­rur­gie (RMO).
  • En règle, le scan­ner est infaillible. Pour éli­mi­ner le faux néga­tif, Il faut par­fois s’as­su­rer que l’exa­men a été bien fait, sur les bons disques, avec des coupes au niveau et à dis­tance suf­fi­sante des disques, avec des recons­truc­tions dans les cas dif­fi­ciles et les her­nies laté­rales. Le faux posi­tif est lié à la pos­sible confu­sion entre pro­tru­sion et hernie.
  • Atten­tion – Un bon scan­ner est infaillible pour le diag­nos­tic d’une her­nie et, s’il ne montre pas de her­nie il est inutile et absurde de deman­der un deuxième scan­ner, une myé­lo­gra­phie ou une IRM. En revanche il ne montre pas toutes les autres causes pos­sibles de scia­tique ( arthrite sacro-iliaque ou neu­ri­nome par exemple). On uti­lise le scan­ner pour confir­mer la her­nie, pas pour la pêche au diagnostic.
  • Dans les scia­tiques déjà opé­rées et com­pli­quées de fibrose épi­du­rale, le scan­ner n’est pas per­for­mant : l’IRM avec gado­li­nium ou la dis­co­gra­phie cou­plée au scan­ner peuvent deve­nir utiles. Cela relève du spécialiste. 

6. EVOLUTION

  • On peut admettre que spon­ta­né­ment, la her­nie dis­pa­raît dans envi­ron 50% des cas et que la scia­tique gué­rit tou­jours. Cela veut dire que nombre de her­nies dis­cales sont asymp­to­ma­tiques et qu’il faut une bonne concor­dance avec la cli­nique pour les incri­mi­ner à l’o­ri­gine des symptômes.
  • On ne sait pas pour­quoi une her­nie refou­lant une racine scia­tique ne pro­voque pas auto­ma­ti­que­ment l’inflammation de la racine. La ten­dance actuelle est de pen­ser que la radi­cu­lite pro­vient de l’inflammation du disque her­nié lui-même, celle-ci étant incons­tante ou transitoire.
  • En règle une scia­tique gué­rit en moins de 3 à 6 mois. Un petit nombre, mal quan­ti­fié, de scia­tiques dite rebelles dépassent les 3–6 mois et peuvent durer plu­sieurs années.
  • On n’a aucun moyen fiable pour pré­dire la durée d’une scia­tique. De façon empi­rique, on attend donc médi­ca­le­ment quelques semaines avant de décla­rer la scia­tique rebelle et de pro­po­ser un trai­te­ment agres­sif. Cette durée s’est rac­cour­cie depuis 20 ans et varie selon les médecins.
  • le malade doit être par­fai­te­ment infor­mé sur cette évo­lu­tion que beau­coup, y com­pris cer­tains spé­cia­listes, semblent mal connaître.

7. TRAITEMENT MEDICAL

Il asso­cie le trai­te­ment de la dou­leur, de la radi­cu­lite et de la hernie.

  • 1. La dou­leur : un AINS à forte dose, asso­cié au besoin avec un décon­trac­tu­rant ou une ben­zo­dia­zé­pine et un antal­gique (para­cé­ta­mol ou pro­poxy­phéne). Si néces­saire on aug­mente la séda­tion en uti­li­sant dans l’ordre du para­cé­ta­mol codéi­né, le nozi­nan, un antal­gique majeur.
  • 2. La radi­cu­lite : des injec­tions épi­du­rales de cor­ti­coides retards par le 1er trou sacré, (le hia­tus sacro-coc­cy­gien ou la voie inter­épi­neuse étant plus com­plexe à réa­li­ser). Très bon effet antal­gique si bien réa­li­sée. Répé­ti­tion du geste à la demande.
  • 3. La her­nie : deux sortes de mesures avec (1) dimi­nuer les sol­li­ci­ta­tions méca­niques sur le disque par l” arrêt des efforts de la colonne, le lom­bo­stat (qui va selon les cas et les écoles du Lom­bax au plâtre en pas­sant par le cou­til balei­né CMLR D12), le repos au lit (dans l’ordre d’ef­fi­ca­ci­té selon le résul­tat recher­ché), (2) réduire la saillie dis­cale par la ver­té­bro­thé­ra­pie qui com­porte les mani­pu­la­tions (1 à 3 par un méde­cin spé­cia­liste) et les trac­tions sur table de ver­té­bro­thé­ra­pie (10 par un rhu­ma­to­logue pos­sé­dant la table adéquate).
  • L’ef­fet des trac­tions et mani­pu­la­tions n’est pas éva­lué de façon scien­ti­fique moderne mais donne envi­ron 70% de bons résul­tats. Elles doivent être arrê­tées dans les quelques cas où elles aggravent la sciatique.

8. NUCLEOLYSE ET CHIRURGIE

La nucléo­lyse : injec­tion intra­dis­cale sous anes­thé­sie locale et dis­co­gra­phie de 4000 uni­tés de chy­mo­pa­paine. Envi­ron 80% de bons résul­tats. Les risques sont faibles : choc ana­phy­lac­tique, infec­tion dis­cale, para­ly­sie si injec­tion mal faite ou fuite extra-dis­cale. Limite : her­nie exclue avec fuite épi­du­rale lors de la dis­co­gra­phie, gué­ri­son sou­vent pro­gres­sive sur un mois.

La chi­rur­gie : abord pos­té­rieur, résec­tion de la her­nie et cure­tage dis­cal. Très bons résul­tats (95%), avec gué­ri­son immé­diate de la scia­tique et reprise d’une vie nor­male en 1 à 3 mois, si indi­ca­tion et réa­li­sa­tion par un bon spé­cia­liste (75% seule­ment dans les autres cas). Risques : mor­ta­li­té très faible, phlé­bite, dis­cite infec­tieuse, lom­bos­cia­tique per­sis­tante par fibrose épi­du­rale, aggra­va­tion des lom­bal­gies par arthrose secondaire.

La nucléo­to­mie auto­ma­ti­sée per­cu­ta­née ne sert à rien. Les résul­tats de la dis­sec­to­mie per­cu­ta­née par voie laté­rale semble com­pa­rable à la nucléolyse.

9. SCIATIQUE PARALYSANTE.

C’est un défi­cit moteur plus ou moins com­plet de L5 ou/et S1. Le défi­cit L5 (step­page) se repère plus faci­le­ment que celui de S1. Elle est rare et se pré­sente sous deux formes.

  • 1- Celle d’une grosse her­nie com­pri­mant 2 ou plu­sieurs racines. Le tableau est celui d’une scia­tique habi­tuelle mais avec un défi­cit L5 ou S1 ou d’un syn­drome de la queue de che­val (atteinte de plus d’une racine) plus ou moins com­plet. C’est une contre indi­ca­tion au trai­te­ment médi­cal. La chi­rur­gie doit être pro­po­sée d’emblée et per­met la gué­ri­son complète
  • 2- Celle de la para­ly­sie post-scia­tique. Le tableau est celui d’une scia­tique hyper­al­gique qui dis­pa­raît brus­que­ment, avec les signes rachi­diens et le Laségue, pour lais­ser la place à un défi­cit L5 ou S1 ou plu­ri­ra­di­cu­laire. Le méca­nisme est mal com­pris d’autant que le scan­ner ne retrouve pas régu­liè­re­ment de her­nie. La chi­rur­gie est conseillée en cas de her­nie mais la récu­pé­ra­tion de la para­ly­sie est aléatoire. 

10. LA STENOSE LOMBAIRE.

La défi­ni­tion cli­nique et ana­to­mique est simple, mais le diag­nos­tic est mal­ai­sé et sou­vent abu­sif en pratique.

Le tableau cli­nique, pure­ment fonc­tion­nel, est celui d’une clau­di­ca­tion scia­tal­gigue inter­mit­tente, avec une scia­tique ou des dou­leurs impré­cises des membres infé­rieurs, appa­rais­sant après quelques cen­taines de mètres de marche et dis­pa­rais­sant rapi­de­ment avec la posi­tion assise ou accrou­pie. Des troubles moteurs ou sen­si­tifs des membres infé­rieurs, res­sen­tis dans les mêmes condi­tions, peuvent être asso­ciés. L’examen cli­nique est géné­ra­le­ment nor­mal. Il y a par­fois des troubles de la sen­si­bi­li­té pro­fonde (démarche ataxique, Rom­berg), mais les signes objec­tifs d’un syn­drome de la queue de che­val sont exceptionnels.

Ana­to­mi­que­ment le dia­mètre du canal rachi­dien est rétré­ci du fait d’une étroi­tesse congé­ni­tale, de la saillie des dis­co­pa­thies et de l’arthrose pos­té­rieure avec par­fois un ou plu­sieurs spon­dy­lo­lis­thé­sis. Le scan­ner montre la sté­nose mais le conflit avec les racines doit être mon­tré par la myé­lo­gra­phie et une forte hyperprotéinorachie.

Le trai­te­ment est repré­sen­té en prin­cipe par la lami­nec­to­mie mais ses résul­tats sont aléa­toires et les indi­ca­tions relèvent du spécialiste.

Le diag­nos­tic cor­rect est en effet très dif­fi­cile car il s’agit de signes fonc­tion­nels, (avec leurs pro­blèmes habi­tuels d’interprétation) qu’il faut attri­buer à des images de sté­nose banale chez des sujets âgés asymp­to­ma­tiques (et donc dif­fi­ciles à interpréter)

11. LES SCIATIQUES AUTRES QUE PAR HERNIE DISCALE.

Le diag­nos­tic de scia­tique par her­nie dis­cale ne pose de pro­blèmes que lorsque le tableau est aty­pique : durée anor­male, dou­leur noc­turne, fièvre, atteinte de l’EG.…

1- Elle est le plus sou­vent en rap­port avec des lésions dégé­né­ra­tives du rachis

arthrose des arti­cu­la­tions inter­apo­phy­saires pos­té­rieures, avec par­fois un kyste liqui­dien visible ou non sur le scan­ner, ou discopathie/ dis­car­throse.

Dans ce cas très fré­quent, où la lom­bal­gie per­siste tou­jours et pré­do­mine sur la dou­leur du membre infé­rieur, et où les signes objec­tifs sont dis­crets ou absents, il ne faut pas s’acharner à tra­quer une her­nie cachée, évi­ter à tout prix l’opération et trai­ter comme une lom­bal­gie banale, avec une infil­tra­tion intra-arti­cu­laire de cor­ti­coide si arthrose postérieure.

2. Elle peut être symp­to­ma­tique d’une arthrite sacro-iliaque, d’une spon­dy­lo­dis­cite, d’une tumeur ver­té­brale maligne, d’un ostéome ostéoide, d’une tumeur intra-rachi­dienne, d’une épi­du­rite, d’une tumeur ou abcès du petit bas­sin ou de la fesse.

Il faut se sou­ve­nir que les signes cli­niques objec­tifs (rai­deur lom­baire et Lasègue, avec ou sans signes neu­ro­lo­giques défi­ci­taires) ne sont pas spé­ci­fiques d’une her­nie dis­cale et peut révé­ler : tumeur ver­té­brale maligne, tumeur intra-rachi­dienne, dis­co-spon­dy­lite ou épi­du­rite. Il faut donc savoir deman­der scin­ti­gra­phie, IRM lom­baire, TDM abdo­mi­no-pel­vien en pré­sence d’éléments anormaux. 

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