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Les ménisques

Publié le

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http://www.genou.com/menisque.htm
 

Vincent Chas­saing

Chi­rur­gien orthopédiste

Date de der­nière modi­fi­ca­tion de la page : 28/11/2007

 

Clas­si­fi­ca­tion des lésions
Com­ment faire le diagnostic ?
 

Tech­niques du traitement
 

Indi­ca­tions opératoires

 

e Chaque genou pos­sède deux ménisques, un ménisque interne et un ménisque externe.

ménisque Le ménisque est un petit car­ti­lage, situé entre le fémur et le tibia. Il ne s’interpose pas com­plè­te­ment entre ces deux os lais­sant per­sis­ter un contact entre le car­ti­lage du fémur et le car­ti­lage du tibia. Mais il a un rôle de cale, sta­bi­li­sant le genou, et un rôle d’amortisseur. Une lésion ménis­cale iso­lée ne reten­tit cepen­dant pas beau­coup sur la sta­bi­li­té du genou tant que les liga­ments sont intacts. Mais elle entraîne un risque d’arthrose plus tard, sur­tout si le ménisque a du être enlevé.

 

 

 

 

Le ménisque externe est situé entre le condyle du fémur recou­vert de car­ti­lage (en haut) et le pla­teau tibial (en bas), éga­le­ment recou­vert de car­ti­lage. Dans le fond est visible le ten­don du popli­té qui passe obli­que­ment der­rière le ménisque.

Clas­si­fi­ca­tiondes lésions méniscales

La clas­si­fi­ca­tion des lésions ménis­cales est essen­tiel­le­ment cli­nique, en fonc­tion du carac­tère trau­ma­tique ou non de la lésion. On dis­tingue donc :

- des lésions ménis­cales trau­ma­tiques, qui peuvent sur­ve­nir sur genou stable ou sur genou instable.

- des lésions ménis­cales non trau­ma­tiques, qu’il s’agisse de lésions ménis­cales dégé­né­ra­tives ou arthrosiques.

LESIONS MENISCALES TRAUMATIQUES

LESIONS MENISCALES TRAUMATIQUES SUR GENOU STABLE
Le trau­ma­tisme res­pon­sable d’une lésion ménis­cale est variable, habi­tuel­le­ment indi­rect. Le méca­nisme le plus carac­té­ris­tique est le relè­ve­ment d’une posi­tion accrou­pie. Un tel mou­ve­ment, brus­que­ment sui­vi d’un blo­cage du genou avec perte de l’extension, per­met de por­ter, en effet, un diag­nos­tic qua­si cer­tain de rup­ture ménis­cale avec anse de seau. Il peut éga­le­ment s’agir d’accidents en tor­sion, en par­ti­cu­lier lors des acti­vi­tés spor­tives. Ces acci­dents doivent faire recher­cher sys­té­ma­ti­que­ment la pos­si­bi­li­té d’une lésion asso­ciée du liga­ment croi­sé anté­rieur. Les lésions ménis­cales trau­ma­tiques les plus fré­quentes sur genou stable sont : l’anse de seau, la lan­guette, une rup­ture lon­gi­tu­di­nale ou trans­ver­sale, voire des lésions plus complexes.

 

 

 

 

 

LES LESIONS MENISCALES TRAUMATIQUES AVEC GENOU INSTABLE
Il s’agit habi­tuel­le­ment d’une rup­ture asso­ciée du liga­ment croi­sé anté­rieur, très rare­ment d’une rup­ture du liga­ment croi­sé pos­té­rieur, ou des liga­ments laté­raux. Devant une lésion ménis­cale, il importe de ne pas mécon­naître une éven­tuelle atteinte du liga­ment croi­sé anté­rieur . Faire ce diag­nos­tic nécessite :

- d’y pen­ser, en rai­son de sa fré­quence lors des trau­ma­tismes indi­rects du genou,

- de recher­cher, par l’interrogatoire, des cir­cons­tances évo­quant la rup­ture de ce liga­ment : notion de tor­sion pied blo­qué au sol, de récep­tion de saut en rota­tion, de cra­que­ments, de sen­sa­tion d’instabilité immédiate,

- de le recher­cher par l’examen cli­nique : le signe essen­tiel et suf­fi­sant pour faire ce diag­nos­tic est repré­sen­té par le signe de Lach­man : recherche du tiroir anté­rieur sur un genou en légère flexion ( 20 à 30° ),

- de le recher­cher par l’imagerie ( radio­gra­phies avec tiroirs, IRM ).

 

 

 

LESIONS MENISCALES NON TRAUMATIQUES
 Il s’agit, bien enten­du, par défi­ni­tion, de lésions ménis­cales sur­ve­nant en dehors de tout trau­ma­tisme net­te­ment indi­vi­dua­li­sable. Cette absence de trau­ma­tisme, à prio­ri para­doxale pour une rup­ture ménis­cale, risque de faire mécon­naître le diag­nos­tic. Or c’est une lésion très fré­quente. Il faut savoir y pen­ser chez des patients d’âge mûr qui pré­sentent des dou­leurs internes à début pro­gres­sif. L’évolution est volon­tiers cyclique, avec épi­sodes dou­lou­reux plus ou moins longs qui rentrent dans l’ordre pen­dant quelques temps sui­vis de la réap­pa­ri­tion d’une symp­to­ma­to­lo­gie iden­tique. C’est un diag­nos­tic dif­fi­cile qui néces­site habi­tuel­le­ment de recou­rir à la radio­gra­phie (arthros­can­ner), ou l’IRM.

Ménisques Ces lésions ménis­cales peuvent par­fois s’as­so­cier à une usure car­ti­la­gi­neuse au niveau du fémur et du tibia (arthrose). Il importe de pré­ci­ser cette atteinte car­ti­la­gi­neuse car elle peut être res­pon­sable de dou­leurs rési­duelles, et elle peut éven­tuel­le­ment s’ag­gra­vrer, l’a­bla­tion du ménisque n’ayant aucune action pré­ven­tive de l’ar­throse. Ce sont les radio­gra­phies stan­dards (en posi­tion de « schuss »), et l’ex­plo­ra­tion arti­cu­laire lors de l’ar­thro­sco­pie, qui per­mettent de dépis­ter une atteinte cartilagineuse.

Ménis

CAS PARTICULIERS AU NIVEAU DU MENISQUE EXTERNE

Le ménisque externe peut être por­teur d’un kyste, ou être discoïde :

Kyste du ménisque externe : c’est la for­ma­tion d’un petit kyste à la péri­phé­rie du ménisque lui-même fis­su­ré, à conte­nu géla­ti­neux. Le terme de « kyste » ne doit sur­tout pas inquié­ter car cette lésion est tout à fait bénigne, en aucun cas can­cé­reuse. Il peut être à l’o­ri­gine de dou­leurs à la face externe du genou, avec par­fois exis­tence d’une petite tumé­fac­tion sous la peau.

ueMénisque externe dis­coïde : il s’a­git d’un ménisque en forme de disque (au lieu de sa forme habi­tuelle en crois­sant de lune), d’o­ri­gine congé­ni­tale. Il recouvre la tota­li­té du pla­teau tibial externe. Un ménisque externe dis­coïde intact n’en­traîne habi­tuel­le­ment aucun symp­tome. Mais il est plus fra­gile et peut se déchi­rer, en par­ti­cu­lier chez l’enfant.

 

 

Diag­nos­tic des lésion ménis­cales : com­ment savoir que son ménisque est abîmé ?

Le diag­nos­tic d’une lésion du ménisque repose sur des argu­ments cli­niques ( symp­tômes res­sen­tis, exa­men du genou) et des exa­mens com­plé­men­taires (radio­gra­phies et IRM). Quant à l’ar­thro­sco­pie, elle est essen­tiel­le­ment uti­li­sée pour trai­ter la lésion ménis­cale, lorsque le diag­nos­tic a été éta­bli. Il est rare d’y recou­rir uni­que­ment dans un but diag­nos­tique.

Par­mi les symp­tômes, le plus carac­té­ris­tique, bien que le moins fré­quent, est le blo­cage du genou. Il s’a­git de l’im­pos­si­bi­li­té brusque d’é­tendre com­plè­te­ment son genou, alors que sa flexion reste libre. Un blo­cage peut sur­ve­nir à la suite d’un acci­dent, en par­ti­cu­lier spor­tif, avec tor­sion du genou. Il peut éga­le­ment se pro­duire lors d’un relè­ve­ment après une posi­tion accrou­pie pro­lon­gée. La gêne est impor­tante en rai­son de la dou­leur et de la posi­tion flé­chie du genou ren­dant la marche dif­fi­cile. Ce blo­cage tra­duit le dépla­ce­ment à l’in­té­rieur du genou d’un frag­ment de ménisque déta­ché sur presque toute sa lon­gueur (anse de seau). Habi­tuel­le­ment le patient trouve lui même des « manoeuvres » qui lui per­mettent de déblo­quer son genou. Il est rare que le blo­cage soit irré­duc­tible, pou­vant alors néces­si­ter dans des délais brefs une arthro­sco­pie pour enle­ver le frag­ment ménis­cal en cause.  

Luxa­tion d’une anse de seau dans l’échancrure

Le plus sou­vent il n’y a aucun blo­cage, et la lésion ménis­cale se tra­duit par des dou­leurs variables dans leur inten­si­té et leur évo­lu­tion. On ne pense pas tou­jours à la pos­si­bi­li­té d’une atteinte ménis­cale, sur­tout lors­qu’au­cun trau­ma­tisme du genou n’a eu lieu, éven­tua­li­té fréquente.

L’exa­men du genou, effec­tué par le méde­cin, peut retrou­ver un cer­tains nombre de signes en faveur du diag­nos­tic, en par­ti­cu­lier des dou­leurs lors de la pal­pa­tion en regard des ménisques.

A ce stade, le diag­nos­tic de lésion ménis­cale peut être suf­fi­sam­ment pro­bable pour envi­sa­ger le trai­te­ment par arthro­sco­pie, après des radio­gra­phies. Mais le plus sou­vent le diag­nos­tic, certes soup­çon­né, ne peut être affir­mé. Les radio­gra­phies stan­dards, bien que néces­saires, n’ap­portent pas d’aide car elles ne montrent pas les ménisques. Plu­tôt que de recou­rir direc­te­ment à l’ar­thro­sco­pie pour confir­mer le diag­nos­tic il paraît plus logique de faire appel à des exa­mens complémentaires :

- l’arthros­can­ner. Cet exa­men tend actuel­le­ment rem­pla­cer l’ar­thro­gra­phie, exa­men qui a long­temps très uti­li­sé : c’est une radio­gra­phie du genou avec injec­tion dans l’ar­ti­cu­la­tion d’un pro­duit « radio-opaque ». Il per­met de visua­li­ser les contours des ménisques et de déce­ler une éven­tuelle rupture. .

- l’IRM (Ima­ge­rie par Réson­nance Magné­tique) est l’exa­men le plus uti­li­sé : il per­met habi­tuel­le­ment de confir­mer l’at­teinte du ménisque.

 

Au terme de ce bilan le diag­nos­tic de lésion ménis­cale est habi­tuel­le­ment fait et se pose alors la ques­tion du traitement.

Trai­te­ment des lésions méniscales

Aucun trai­te­ment : il est en effet pos­sible de lais­ser en place un ménisque déchi­ré s’il n’est pas gênant, en par­ti­cu­lier lorsqu’il accom­pagne une rup­ture du liga­ment croi­sé anté­rieur où la prio­ri­té est à la répa­ra­tion de ce ligament.

 

Suture ménis­cale lorsqu’elle est réa­li­sable, ce qui est rare dans les lésions ménis­cales sur genou stable.

 

Ménis­cec­to­mie, c’est à dire abla­tion du ménisque. Cette inter­ven­tion se déroule sous arthro­sco­pie, et consiste à enle­ver uni­que­ment la par­tie abî­mée du ménisque. VIDEO
Résul­tats de l’a­bla­tion du ménisque

Les résul­tats de cette inter­ven­tion dépendent beau­coup de l’exis­tence ou non de lésions associées :

- les résul­tats pour une rup­ture iso­lée d’un ménisque, sans atteinte asso­ciée du car­ti­lage ou d’un liga­ment, sont excel­lents dans la très grande majo­ri­té des cas : dis­pa­ri­tion des dou­leurs et des éven­tuels blo­cages, reprise pos­sible de toutes les acti­vi­tés spor­tives. Faut-il en déduire que le ménisque ne sert à rien ? Cer­tai­ne­ment pas. Il a un rôle de sta­bi­li­sa­tion et sur­tout d’a­mor­tis­se­ment. Sa lésion entraîne un risque, à dis­tance, de souf­france du car­ti­lage et de sur­ve­nue d’ar­throse, et son abla­tion aug­mente ce risque. Le délai d’ap­pa­ri­tion éven­tuelle de cette arthrose est variable, habi­tuel­le­ment très long, mais semble plus impor­tant après abla­tion du ménisque externe que du ménisque interne.

- s’il existe une atteinte asso­ciée du liga­ment croi­sé anté­rieur, l’a­bla­tion iso­lée du ménisque, sans répa­ra­tion du liga­ment, entraîne un risque d’ag­gra­va­tion de l’ins­ta­bi­li­té et de sur­ve­nue d’arthrose.

- en cas d’ar­throse asso­ciée, l’a­bla­tion du ménisque donne des résul­tats variables car il est dif­fi­cile de faire la part, dans le déter­mi­nisme des dou­leurs, de ce qui revient à l’ar­throse et à la lésion ménis­cale. L’a­bla­tion du ménisque peut bien sou­la­ger, mais ne modi­fie pas l’é­vo­lu­tion de l’ar­throse et la néces­si­té d’une éven­tuelle opé­ra­tion ulté­rieure sur cette arthrose.

 

Indi­ca­tions : quand faut-il opé­rer un ménisque déchiré ?

Ménisque Il n’y a pas de rai­sons médi­cales qui doivent faire conseiller l’ablation sys­té­ma­tique du ménisque s’il est lésé. En effet, l’indication d’une éven­tuelle inter­ven­tion dépend uni­que­ment de l’importance des dou­leurs, de la gêne fonc­tion­nelle, de la répé­ti­tion de blo­cages éven­tuels et du sou­hait du patient d’être sou­la­gé. Le rôle du méde­cin ou du chi­rur­gien n’est pas de prendre la déci­sion, mais de faire un diag­nos­tic pré­cis et d’apporter au patient toutes les infor­ma­tions pour lui per­mettre de déci­der du trai­te­ment le plus approprié.

Ménisque Ce prin­cipe est d’autant plus valable qu’il n’y a pas d’urgence : lais­ser en place une lésion ménis­cale n’aggrave pas l’état du genou et ne com­plique pas une éven­tuelle opé­ra­tion faite ulté­rieu­re­ment si elle deve­nait néces­saire en rai­son de l’aggravation de la symp­to­ma­to­lo­gie fonc­tion­nelle. La seule consé­quence de cette tem­po­ri­sa­tion peut-être bien sûr la per­sis­tance ou l’aggravation des dou­leurs, que le patient est seul à pou­voir appré­cier, ou la sur­ve­nue d’un éven­tuel blo­cage qui pour­rait, s’il per­sis­tait, néces­si­ter un recours rapide à l’ar­thro­sco­pie. Il ne faut pas se faire opé­rer si la gêne dou­lou­reuse est minime, tout à fait sup­por­table et sans consé­quence sur la vie quo­ti­dienne ; c’est dans de tels cas que le trai­te­ment médi­cal (antal­giques, anti-inflam­ma­toires) peut par­fois être effi­cace sur les dou­leurs et per­mettre de retar­der ou d’é­vi­ter l’in­ter­ven­tion. A l’opposé, il serait dom­mage de se gâcher la vie en souf­frant et en rédui­sant ses acti­vi­tés, en par­ti­cu­lier spor­tives, alors qu’il est pos­sible d’être gué­ri par une petite opé­ra­tion peu agressive..

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