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Spondylodiscites infectieuses : causes, signes, diagnostic et traitement

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La spon­dy­lo­dis­cite est une mala­die rare carac­té­ri­sée par l’infection simul­ta­née d’un ou de plu­sieurs disques inter­ver­té­braux (dis­cite) et des ver­tèbres (spon­dy­lar­thrite). Diag­nos­ti­quée chez les per­sonnes âgées, mais rare­ment chez les enfants, elle pro­voque des dou­leurs dor­sales et du rachis. Clas­si­que­ment, trois formes cli­niques ont été décrites. À par­tir du tis­su ver­té­bral, l’infection peut se pro­pa­ger et entraî­ner de graves com­pli­ca­tions, telles qu’un abcès épi­du­ral ou une com­pres­sion de la moelle épi­nière. Son inci­dence semble avoir aug­men­té ces der­nières années et actuel­le­ment les meilleures options de trai­te­ment anti­mi­cro­bien et chi­rur­gi­cal sont contro­ver­sées. Voi­ci tout ce qu’il fau­drait savoir sur cette infection.

Spondylodiscites infectieuses : aperçu

La spon­dy­lo­dis­cite est une affec­tion inflam­ma­toire, géné­ra­le­ment le résul­tat d’une infec­tion qui pro­voque la dété­rio­ra­tion des ver­tèbres et des disques inter­ver­té­braux infec­tés. Ces der­niers sont des struc­tures cir­cu­laires du fibro­car­ti­lage qui séparent les ver­tèbres indi­vi­duelles les unes des autres.

Ce sont donc des élé­ments de sépa­ra­tion entre deux ver­tèbres adja­centes. Ils contiennent une sub­stance géla­ti­neuse appe­lée nucleus pul­po­sus ou noyau pul­peux. Grâce à elle, ils se com­portent comme des cous­si­nets amor­tis­seurs qui leur per­mettent d’absorber les chocs et les charges de la colonne vertébrale.

Quant aux ver­tèbres, ce sont des os irré­gu­liers empi­lés les uns sur les autres qui consti­tuent la colonne ver­té­brale (ou rachis). Il s’agit de l’axe por­teur du corps humain, le siège de la moelle épi­nière. Ces os pré­sentent un aspect dif­fé­rent sui­vant la sec­tion du rachis consi­dé­rée. Cha­cun d’eux com­prend tou­te­fois trois par­ties qui leur sont alors com­munes. Ce sont :

  • Le corps vertébral, 
  • L’arc ver­té­bral,
  • Le trou vertébral.

Les spon­dy­lo­dis­cites peuvent tou­cher n’importe quel seg­ment de la colonne ver­té­brale. Par ailleurs, en ce qui concerne leur épi­dé­mio­lo­gie, les recherches montrent qu’en Occi­dent, ces infec­tions ont une inci­dence de 2, 4 vic­times sur 100 000 habi­tants. Elles sont donc très rares et affectent prin­ci­pa­le­ment les per­sonnes âgées de plus de 50 ans, mais par­fois celles de 10 à 20 ans. Il faut éga­le­ment noter que les spon­dy­lo­dis­cites infec­tieuses sont plus fré­quentes chez le sexe mas­cu­lin que celui fémi­nin (trois fois plus).

Spondylodiscites infectieuses : symptômes

L’évo­lu­tion cli­nique de la spon­dy­lo­dis­cite infec­tieuse est géné­ra­le­ment sub­ai­guë. La plu­part des patients pré­sentent des symp­tômes pen­dant plu­sieurs semaines. Les dou­leurs dor­sales ou lom­baires sont constantes, mais non spé­ci­fiques et sont le plus sou­vent inflam­ma­toires. Voi­ci les autres mani­fes­ta­tions éventuelles.

Fièvre et raideur dans la colonne vertébrale

La fièvre est un signe rare sur­tout chez les vic­times atteintes de la spon­dy­lo­dis­cite due à la Myco­bac­te­rium tuber­cu­lo­sis ou bacille de Koch. Celles-ci peuvent éga­le­ment pré­sen­ter une sen­sa­tion de rai­deur dans la colonne cau­sée par la contrac­tion des muscles appe­lés paravertébraux.

Déficits neurologiques moteurs et sensoriels

Ces mani­fes­ta­tions résultent d’une com­pres­sion de la moelle épi­nière ou des racines ner­veuses spi­nales. Par exemple, il peut s’agir de sen­sa­tion de fai­blesse dans les jambes, de para­plé­gie ou qua­dri­plé­gie des membres. Il est pos­sible de noter dans plu­sieurs cas une perte de contrôle du sphinc­ter ou de la ves­sie.

Formation d’un abcès épidural

L’abcès épi­du­ral est à son tour res­pon­sable des symp­tômes, qui varient en fonc­tion de son site de for­ma­tion. Au niveau du cer­veau, il peut pro­vo­quer un tor­ti­co­lis, une rai­deur de la nuque et une dys­pha­gie. En revanche, en pré­sence d’un abcès épi­du­ral au niveau lom­baire, la vic­time pour­rait déve­lop­per un syn­drome dit de la queue de cheval.

Il est quand même impor­tant de noter que la gra­vi­té d’une spon­dy­lo­dis­cite ne cor­res­pond pas tou­jours à celle du tableau des symp­tômes pré­sents. En d’autres termes pra­tiques, cela vou­drait dire qu’il est pos­sible d’avoir une infec­tion légère, mais carac­té­ri­sée par des symp­tômes sévères. Inver­se­ment, elle peut être sévère avec très peu de plaintes venant de la part des per­sonnes affectées.

Autres manifestations

Par­fois, en plus des symp­tômes énu­mé­rés ci-des­sus, les spon­dy­lo­dis­cites infec­tieuses peuvent pro­vo­quer d’autres signes. Il s’agit notamment :

  • De la défor­ma­tion du rachis, 
  • D’une perte de poids,
  • D’une asthé­nie,
  • De dou­leurs à la hanche.

Les patients sont éga­le­ment sus­cep­tibles de souf­frir de dou­leurs abdo­mi­nales et d’une alté­ra­tion de la lor­dose lom­baire normale.

Complications de la spondylodiscite

Lorsqu’elle n’est pas trai­tée dans les brefs délais, une spon­dy­lo­dis­cite peut entrai­ner des com­pli­ca­tions. Dans un pre­mier temps, il sera noté une dété­rio­ra­tion impor­tante des ver­tèbres et des disques inter­ver­té­braux concer­nés. Cela condui­rait sans doute à une ostéo­myé­lite ver­té­brale chro­nique.

Encore appe­lée, spon­dy­lo­dis­cite, il s’agit d’une infec­tion du tis­su osseux des ver­tèbres et de la cavi­té médul­laire. Celle-ci est l’espace qui contient la moelle osseuse. Cette com­pli­ca­tion très grave, en l’absence de prise en charge adé­quate, peut entraî­ner des défi­cits neu­ro­lo­giques per­ma­nents. Dans cer­tains cas, cela peut pro­vo­quer la mort.

Spondylodiscites infectieuses : causes

On recon­nait les causes prin­ci­pales des spon­dy­lo­dis­cites infec­tieuses dans les bac­té­ries. Celles moins fré­quentes par contre sont les cham­pi­gnons et les para­sites. Ces agents patho­gènes peuvent varier selon plu­sieurs fac­teurs, à savoir l’âge du patient, la situa­tion géo­gra­phique et le mode de conta­mi­na­tion. En effet, en Occi­dent, les bac­té­ries les plus cou­ram­ment asso­ciées à la mala­die sont appe­lées pyo­gènes à gram posi­tif et néga­tif. Ce sont :

  • Le Sta­phy­lo­coc­cus aureus (Sta­phy­lo­coque à coa­gu­lase posi­tive ou S. aureus),
  • Les Sta­phy­lo­coques à coa­gu­lase négative,
  • Le Strep­to­coque ou Streptococcus,
  • Les Pseu­do­mo­nas,
  • L’Escherichia coli (coli­ba­cille)
  • Les Enté­ro­coques.

Dans cer­tains pays, la spon­dy­lo­dis­cite infec­tieuse est prin­ci­pa­le­ment due à Myco­bac­te­rium tuber­cu­lo­sis, res­pon­sable de la tuber­cu­lose. La Bru­cel­la, l’agent infec­tieux impli­qué dans la bru­cel­lose l’est aus­si dans les spon­dy­lo­dis­cites infec­tieuses. Ces der­nières sont donc dues à une grande varié­té de micro-orga­nismes. Selon de nom­breux cher­cheurs, le spectre micro­bio­lo­gique est lié aux dif­fé­rentes situa­tions épi­dé­mio­lo­giques.

Par­mi les cham­pi­gnons capables de pro­vo­quer une spon­dy­lo­dis­cite infec­tieuse on peut citer l’aspergillus et le Can­di­da albi­cans. Quant aux para­sites, ce sont le Toxo­plas­ma gon­dii et l’Echinococcus gra­nu­lo­sus.

En outre, cette affec­tion se déve­loppe en pré­sence de quelques fac­teurs de risque qui sont des patho­lo­gies qui pro­voquent un affai­blis­se­ment du sys­tème immu­ni­taire de l’organisme l’exposant ain­si à ces bacilles. Comme exemple, on peut citer : le dia­bète, les mala­dies car­dio­vas­cu­laires, l’hypertension arté­rielle, l’insuffisance rénale et hépa­tique. Les anté­cé­dents récents d’intervention chi­rur­gi­cale (colonne ver­té­brale) sont des fac­teurs de risques fréquents.

Spondylodiscites infectieuses : diagnostic

Spon­dy­lo­dis­cites infectieuses

Les spon­dy­lo­dis­cites infec­tieuses sont non spé­ci­fiques. Elles sont donc sou­vent confon­dues avec d’autres pro­ces­sus inflam­ma­toires tels que l’arthrose, l’ostéoporose et les néo­plasmes méta­sta­tiques. Leur diag­nos­tic doit être évo­qué chez tous les patients qui pré­sentent des symp­tômes carac­té­ris­tiques (dou­leurs inflam­ma­toires sub­ai­guës, défi­cit neu­ro­lo­gique focal, etc.). Pour le confir­mer, le spé­cia­liste peut uti­li­ser des tech­niques micro­bio­lo­giques et d’imagerie appropriées.

L’antibiogramme

Il va per­mettre grâce à des cultures d’identifier l’agent infec­tieux impli­qué. Dans le même temps, ce test aide­ra dans la mise en œuvre d’un plan de trai­te­ment diri­gé contre celui-ci.

La biopsie de l’os et des disques intervertébraux infectés

Encore connu sous le terme biop­sie dis­co-ver­té­brale, ce type d’examen est essen­tiel pour confir­mer le diag­nos­tic de spon­dy­lo­dis­cite infec­tieuse. Il aide aus­si à éta­blir avec pré­ci­sion, l’agent infec­tieux à l’origine de la maladie.

La tomodensitométrie (TDM)

Cet exa­men per­met une visua­li­sa­tion plus pré­coce et plus com­plète, ain­si qu’une excel­lente éva­lua­tion de l’os cor­ti­cal et des tis­sus mous adja­cents. Bien qu’il pré­sente des arte­facts avec des implants métal­liques, il est par­ti­cu­liè­re­ment utile pour gui­der la biop­sie ver­té­brale et pour iden­ti­fier les alté­ra­tions osseuses.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

C’est la tech­nique d’imagerie la plus sen­sible et la plus spé­ci­fique. Elle montre des alté­ra­tions dans plus de 90 % des cas au cours des deux pre­mières semaines d’infection. Cela faci­lite ain­si son diag­nos­tic pré­coce. De plus, l’IRM per­met une meilleure défi­ni­tion des tis­sus mous et est supé­rieure à la TDM dans la détec­tion des abcès épi­du­raux.

Par consé­quent, elle doit être réa­li­sée sys­té­ma­ti­que­ment chez tous les patients avec une sus­pi­cion de spon­dy­lo­dis­cite. Cepen­dant, cet exa­men ne peut pas être réa­li­sé chez les patients por­teurs de cer­tains implants métal­liques. Il est tou­te­fois nor­mal chez les vic­times qui pré­sentent un abcès épi­du­ral linéaire ou une ménin­gite.

La scintigraphie osseuse ou Tomographie à Émission de Positons (TEP scan

La scin­ti­gra­phie au gal­lium ou au tech­né­tium est une tech­nique très utile, mais de moindre sen­si­bi­li­té et spé­ci­fi­ci­té que l’IRM. Elle est actuel­le­ment consi­dé­rée comme une alter­na­tive diag­nos­tique chez les patients chez qui la TDM ou l’IRM ne peuvent pas être réa­li­sées. La TEP scan est un test effi­cace pour détec­ter l’inflammation ain­si que les autres alté­ra­tions géné­rées par celle-ci.

Néan­moins, il convient de noter que ces deux exa­mens ont un carac­tère inva­sif. En fait, ils impliquent l’injection de radio­phar­ma­ceu­tiques. Ceux-ci pour­raient pro­vo­quer des effets secon­daires, notam­ment une aller­gie puisqu’ils se com­portent comme des médicaments.

La radiographie

C’est la tech­nique la plus simple qui per­met d’observer des alté­ra­tions chez la grande majo­ri­té des patients. Cepen­dant, elle peut don­ner un résul­tat nor­mal dans les phases ini­tiales et les chan­ge­ments carac­té­ris­tiques peuvent prendre entre deux et quatre semaines pour appa­raître. Celles qu’on détecte chez de nom­breuses vic­times sont la déstruc­tu­ra­tion des pla­teaux ver­té­braux avec affais­se­ment pro­gres­sif du corps et la réduc­tion de l’espace des articulations.

Les tests sanguins

Les ana­lyses de sang per­mettent de détec­ter des mar­queurs spé­ci­fiques de l’infection tels que la vitesse de sédi­men­ta­tion [VS] et pro­téine C‑réactive [PCR]. Dans la spon­dy­lo­dis­cite à bacille de Koch, la VS est géné­ra­le­ment moins éle­vée que dans la spon­dy­lo­dis­cite à pyogènes.

La PCR est une pro­téine nor­ma­le­ment pré­sente dans le sang, mais sa concen­tra­tion aug­mente lorsqu’une inflam­ma­tion est en cours. Par consé­quent, si les résul­tats du dosage de cette pro­téine révèlent des concen­tra­tions éle­vées de celle-ci, alors il peut s’agir d’un pro­ces­sus inflam­ma­toire. Les tests des deux mar­queurs sont tou­te­fois insuf­fi­sants pour confir­mer le diag­nos­tic. Il fau­dra ain­si réa­li­ser les tests susmentionnés.

Spondylodiscites infectieuses : traitement

Les prin­ci­paux objec­tifs du trai­te­ment sont de gué­rir l’infection et de main­te­nir la fonc­tion méca­nique de la colonne ver­té­brale. Les deux options essen­tielles sont l’antibiothérapie et la chi­rur­gie. La plu­part des vic­times sont aujourd’hui trai­tées exclu­si­ve­ment avec des anti­bio­tiques et la chi­rur­gie est néces­saire dans 10 à 25 % des cas. Au cours de l’évolution de la mala­die, une atten­tion par­ti­cu­lière doit être por­tée à la situa­tion neu­ro­lo­gique. Cela va per­mettre de dépis­ter très tôt les com­pli­ca­tions chi­rur­gi­cales comme la com­pres­sion médul­laire ou l’abcès épi­du­ral.

Antibiothérapie

Il n’y a pas d’essais cli­niques sur la thé­ra­pie anti­mi­cro­bienne pour la spon­dy­lo­dis­cite. Ain­si, les recom­man­da­tions thé­ra­peu­tiques sont basées sur des modèles expé­ri­men­taux, des études rétros­pec­tives et des avis d’experts. Les médi­ca­ments anti­mi­cro­biens pénètrent peu dans le tis­su osseux en rai­son des cir­cons­tances phy­sio­lo­giques carac­té­ris­tiques de la mala­die. Un trai­te­ment paren­té­ral pro­lon­gé à haute dose est néces­saire pour obte­nir une gué­ri­son. En géné­ral, la spon­dy­lo­dis­cite est trai­tée par des sché­mas thé­ra­peu­tiques en mono­thé­ra­pie et l’association d’antimicrobiens est réser­vée aux phases d’entretien par voie orale.

Régime provisoire contre les agents infectieux

Les microor­ga­nismes impli­qués et la longue durée du trai­te­ment anti­bio­tique rendent le diag­nos­tic étio­lo­gique indis­pen­sable. En atten­dant les résul­tats des cultures pour détec­ter les agents infec­tieux res­pon­sables, le pro­fes­sion­nel peut ini­tier un régime diri­gé contre les sta­phy­lo­coques, les strep­to­coques et les bacilles gram-néga­tifs.

Le plus employé est l’association d’une péni­cil­line semi-syn­thé­tique comme la cloxa­cil­line avec la céfo­taxime, la cef­triaxone, la cipro­floxa­cine et la cef­ta­zi­dime. Chez les per­sonnes hyper­sen­sibles aux bêta­lac­ta­mines, la van­co­my­cine est uti­li­sée à la place de la cloxa­cil­line. Il en est de même pour les vic­times sus­pec­tées d’avoir une infec­tion à sta­phy­lo­coques résis­tants à la méticilline.

Traitement ciblé

Une fois le diag­nos­tic micro­bio­lo­gique éta­bli, le trai­te­ment peut être modi­fié en fonc­tion des résul­tats de l’identification et de l’antibiogramme. Si l’infection est cau­sée par S. aureus, une cure intra­vei­neuse de cloxa­cil­line est recom­man­dée. Chez les patients aller­giques à la péni­cil­line, des cépha­lo­spo­rines de pre­mière géné­ra­tion telles que la céfa­zo­line peuvent être utilisées.

Si l’évolution est favo­rable, on pour­rait recom­man­der une admi­nis­tra­tion orale de qui­no­lones, de co-tri­moxa­zole, de cépha­lo­spo­rines ou de clin­da­my­cine. Ces médi­ca­ments sont géné­ra­le­ment asso­ciés à la rifam­pi­cine. Dans les infec­tions par des bacilles à Gram néga­tif, un trai­te­ment à base de cépha­lo­spo­rines de troi­sième géné­ra­tion comme la céfo­taxime paren­té­rale, la cef­triaxone ou la cef­ta­zi­dime est recommandé.

La durée du trai­te­ment anti­mi­cro­bien est un sujet contro­ver­sé sur lequel il n’existe pas de consen­sus dans la lit­té­ra­ture médi­cale. Néan­moins, la plu­part des études et des direc­tives thé­ra­peu­tiques recom­mandent un cycle intra­vei­neux de 4 à 6 semaines. Dans les cas avan­cés, avec une des­truc­tion osseuse impor­tante ou des abcès, une durée plus longue peut être nécessaire.

Chirurgie

Le trai­te­ment par inter­ven­tion chi­rur­gi­cale vise un drai­nage et un débri­de­ment adé­quats du tis­su inflam­ma­toire pour amé­lio­rer la per­fu­sion tis­su­laire. Ain­si, on assure la sta­bi­li­té et la dyna­mique de la colonne ver­té­brale. Les prin­ci­pales indi­ca­tions sont :

  • Com­pres­sion médul­laire secon­daire à un col­lap­sus ver­té­bral et/ou une insta­bi­li­té vertébrale,
  • Échec de l’antibiothérapie,
  • Drai­nage des com­pli­ca­tions sup­pu­rées telles que les abcès épi­du­raux ou paravertébraux.

Le prin­ci­pal foyer d’infection dans la spon­dy­lo­dis­cite étant le corps ver­té­bral, cela peut impli­quer la réa­li­sa­tion d’une tho­ra­co­to­mie ou lapa­ro­to­mie. Par ailleurs, les pro­cé­dures chi­rur­gi­cales de drai­nage et de fixa­tion peuvent être réa­li­sées simul­ta­né­ment ou séquen­tiel­le­ment en deux étapes. Pour toutes ces rai­sons, il existe de mul­tiples tech­niques chi­rur­gi­cales uti­li­sées dans la spon­dy­lo­dis­cite infectieuse.

La tech­nique chi­rur­gi­cale la plus lar­ge­ment accep­tée est le drai­nage anté­rieur et la fusion ver­té­brale à l’aide de greffes osseuses. En cas d’instabilité rachi­dienne, le pre­mier est com­plé­té par une fixa­tion pos­té­rieure. Il existe un consen­sus géné­ral sur le fait que l’application de greffes osseuses amé­liore la sta­bi­li­té et faci­lite la fusion des ver­tèbres. Dans cer­tains cas tou­te­fois, des pro­cé­dures moins inva­sives telles que la tho­ra­co­sco­pie, la lapa­ro­sco­pie, le drai­nage trans­pé­di­cu­laire ou la dis­cec­to­mie per­cu­ta­née sont uti­li­sées réalisées.

Traitement complémentaire

La dou­leur est un symp­tôme constant qui néces­site une anal­gé­sie adé­quate par des anti-inflam­ma­toires et des opia­cés. Se repo­ser est géné­ra­le­ment néces­saire dans les phases ini­tiales du trai­te­ment [envi­ron une à deux semaines] et dans la période après inter­ven­tion chi­rur­gi­cale. De plus, les cor­sets ortho­pé­diques pro­curent un sou­la­ge­ment symp­to­ma­tique de la dou­leur et per­mettent une mobi­li­sa­tion pré­coce des victimes.

Spondylodiscites infectieuses : pronostic et évolution de l’infection

Les pro­grès des tech­niques de diag­nos­tic, de la chi­rur­gie et de l’antibiothérapie ont conduit à un chan­ge­ment radi­cal du pro­nos­tic de la spon­dy­lo­dis­cite. Aujourd’hui, le taux de mor­ta­li­té glo­bal est infé­rieur à 5 %. Cepen­dant, mal­gré un trai­te­ment adé­quat, 5 à 15 % des patients font des rechutes dans les mois qui suivent. Prin­ci­pa­le­ment, cela sur­vient en cas de des­truc­tion ver­té­brale éten­due ou d’abcès.

Une anti­bio­thé­ra­pie inadé­quate, tant dans le choix du médi­ca­ment que dans sa durée, et un drai­nage chi­rur­gi­cal ini­tial insuf­fi­sant sont des causes fré­quentes de rechute. De même, les abcès para­ver­té­braux, la bac­té­rié­mie récur­rente ou les fis­tules cuta­née chro­nique sont des fac­teurs qui pré­dis­posent aux rechutes.

Des séquelles impor­tantes à long terme per­sistent chez 10 à 30 % des patients. Les plus cou­rantes sont les défi­cits neu­ro­lo­giques [para­ly­sie, dys­fonc­tion­ne­ment de la ves­sie] et les dou­leurs chro­niques. La fré­quence de ces com­pli­ca­tions varie selon le sys­tème de prise en charge et la durée du sui­vi. Une étude récente a mon­tré que les prin­ci­paux fac­teurs de risque d’une issue défa­vo­rable étaient la pré­sence ini­tiale d’un défi­cit neu­ro­lo­gique. Cepen­dant, une infec­tion noso­co­miale et un retard diag­nos­tique de plus de 2 mois peuvent pro­vo­quer cette issue.

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