Si cer­tains trai­te­ments de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde sou­lagent ses symp­tômes, d’autres en revanche agissent sur ses causes. Il s’agit des trai­te­ments de fond. Depuis l’abandon des sels d’or, l’univers de cette caté­go­rie de médi­ca­ments a connu plu­sieurs chan­ge­ments. De l’avènement du métho­trexate dont l’usage s’est géné­ra­li­sé durant la période 90, sont ensuite appa­rues dans les années 2000 les bio­thé­ra­pies. Avec l’arrivée de ces der­nières, le trai­te­ment de fond de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde s’est davan­tage diver­si­fié. Voi­ci ce que ras­semble aujourd’hui ce groupe thérapeutique.

Polyarthrite rhumatoïde : Les traitements de fond synthétiques

Comme énon­cé à l’entame, les trai­te­ments de fond de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde consti­tuent ces médi­ca­ments qui inter­viennent au niveau des élé­ments ayant pro­vo­qué la mala­die. Ils peuvent être employés seuls. Bien sou­vent, ils sont admi­nis­trés en asso­cia­tion avec les trai­te­ments symp­to­ma­tiques.

Dans ce cas, la thé­ra­pie est géné­ra­le­ment mise en place dans les trois pre­miers mois ayant sui­vi le diag­nos­tic de l’affection. Il faut pré­ci­ser que les trai­te­ments de fond de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde sont de divers ordres. Cer­tains sont éla­bo­rés par syn­thèse chi­mique et dans ce contexte, ils sont dits syn­thé­tiques.

On parle éga­le­ment de syn­the­tic modi­fying anti­rheu­ma­tic drugs (sDMARD). Il s’agit d’une famille de trai­te­ment de fond, car elle est com­po­sée des médi­ca­ments qua­li­fiés de ciblés (tsD­MARD) et ceux dési­gnés de conven­tion­nels (csD­MARD).

Les traitements de fond conventionnels

Ici, trois molé­cules viennent en ligne de mire en rai­son de leur faible toxi­ci­té et de leur satis­fai­sante action sur la struc­ture, la fonc­tion arti­cu­laire et l’activité de la mala­die. Il s’agit du léflu­no­mide, de la sul­fa­sa­la­zine et du méthotrexate.

Le méthotrexate

Par­mi les trois trai­te­ments de fond conven­tion­nels les plus pres­crits, seul le métho­trexate reste à ce jour une réfé­rence. Il s’agit en effet du trai­te­ment de fond adop­té en pre­mière inten­tion pour soi­gner la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde. Cepen­dant, il faut pré­ci­ser que cette molé­cule est pri­vi­lé­giée aux autres uni­que­ment lorsque la mala­die ne semble pas de type sévère.

Pos­sé­dant pour anti­dote l’acide folique, le métho­trexate traite la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde en rédui­sant les réac­tions inflam­ma­toires et l’activité du sys­tème immu­ni­taire. Pour béné­fi­cier des dif­fé­rentes pro­prié­tés de cet immu­no­du­la­teur, celui-ci devra être pris une fois par semaine sur une période de 3 à 5 ans.

En ce qui concerne le dosage, il est de 0,3 mg/kg, et ce que l’administration se fasse par voie intra­mus­cu­laire ou orale. Au bout d’un mois en moyenne de trai­te­ment, les pre­miers effets se mettent à appa­raître. Il fau­dra patien­ter envi­ron 6 mois pour consta­ter une véri­table amé­lio­ra­tion.

Les effets secondaires du méthotrexate

Près de 50 % des malades de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde sup­portent bien le trai­te­ment à base de métho­trexate. Cela signi­fie que dans 50 % des cas, les patients peuvent pré­sen­ter des signes d’intolérance. Ces der­niers appar­tiennent à quatre caté­go­ries. Il y a donc les effets indé­si­rables diges­tifs (les plus cou­rants) comme les :

• Dou­leurs abdominales ;
• Vomis­se­ments ;
• Nau­sées.

De façon plus rare, il est pos­sible d’observer chez le patient des effets indé­si­rables héma­to­lo­giques, res­pi­ra­toires et hépa­tiques. Il existe des tech­niques spé­ci­fiques pour cor­ri­ger cha­cune de ces consé­quences liées à l’usage du méthotrexate.

Pour déce­ler à temps ces signes de toxi­ci­té afin d’éviter que ceux-ci ne pro­voquent d’éventuelles com­pli­ca­tions, le patient béné­fi­cie d’un sui­vi dès l’entame du trai­te­ment. Une prise de sang ou un exa­men cli­nique peut donc lui être effectué.

La sulfasalazine

Lorsque l’action du métho­trexate semble insuf­fi­sante ou quand le patient ne peut rece­voir cette molé­cule, c’est la sul­fa­sa­la­zine qui lui est admi­nis­trée. Il s’agit du prin­cipe actif de la Sala­zo­py­rine. Ce trai­te­ment de fond conven­tion­nel de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde pos­sède deux actions.

L’une est qua­li­fiée d’immunosuppressive, mais il sem­ble­rait que son méca­nisme conti­nue d’être un secret pour la science. L’autre action est de forme anti-inflam­ma­toire. À ce niveau, la sul­fa­sa­la­zine agit en :

• Dimi­nuant le chi­mio­tac­tisme des polynucléaires ;
• Favo­ri­sant la syn­thèse des radi­caux libres et des immunoglobulines ;
• Rédui­sant les immu­no­glo­bu­lines A sécrétoires ;
• Inhi­bant la pro­duc­tion d’acide arachidonique.

Toutes ces pro­prié­tés de la sul­fa­sa­la­zine sur­viennent au niveau du tube diges­tif, et ce grâce à une absorp­tion de l’ordre de 10 à 30 % via l’intestin grêle. Pour ce qu’il en est de la poso­lo­gie de la molé­cule, il faut dire que celle-ci s’effectue pro­gres­si­ve­ment. Concrè­te­ment, il faut admi­nis­trer par jour au malade :

• 1 com­pri­mé de 500 mg la pre­mière semaine ;
• 2 com­pri­més de 500 mg la deuxième semaine ;
• 3 com­pri­més de 500 mg la troi­sième semaine ;
• 4 com­pri­més de 500 mg la qua­trième semaine.

Avec cer­tains sujets, le dosage peut être aug­men­té jusqu’à 6 com­pri­més au quo­ti­dien. Dans tous les cas, il fau­dra attendre 3 à 4 mois avant de pou­voir obser­ver les pre­miers effets.

Les signes de toxicité de la sulfasalazine

Dans 25 à 37 % des cas, les effets secon­daires de la sul­fa­sa­la­zine contraignent le méde­cin à recom­man­der son arrêt durant la pre­mière année de trai­te­ment. Ces signes indé­si­rables ne sont tou­te­fois pas de nature grave. Il s’agit sur le plan diges­tif de :

• Dou­leurs abdominales ;
• Vomis­se­ments ;
• Nau­sées.

Au niveau héma­to­lo­gique, le patient peut pré­sen­ter une :

• Macro­cy­tose ;
• Throm­bo­cy­to­pé­nie ;
• Agra­nu­lo­cy­tose ;
• Leu­co­pé­nie.

L’individu malade de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde peut lors du trai­te­ment à base de sul­fa­sa­la­zine avoir des ulcères buc­caux, des érup­tions cuta­nées ou une pneu­mo­pa­thie (de type alvéo­lite fibro­sante ou de forme grave à éosinophiles).

Pour évi­ter l’apparition de ces divers signes de toxi­ci­té, il est décon­seillé de pres­crire la molé­cule lorsque le patient pos­sède un défi­cit en G6 PD et une hyper­sen­si­bi­li­té aux sali­cy­clés ou aux sulfamides.

De même, afin de mieux contrô­ler les effets secon­daires de la sul­fa­sa­la­zine, le pra­ti­cien doit au cours des trois pre­miers mois faire subir toutes les deux semaines au malade un exa­men pla­quet­taire et une NFS (Numé­ra­tion For­mule Sanguine).

Cette sur­veillance doit être faite à par­tir du qua­trième jusqu’au sixième mois de façon men­suelle. Le reste du temps, son délai de réa­li­sa­tion devra être plus espacé.

Le léflunomide

Ici aus­si, le trai­te­ment de fond s’adopte lorsque le patient pos­sède une into­lé­rance au métho­trexate ou quand cette molé­cule ne favo­rise pas une régres­sion de la mala­die. Dans ce der­nier contexte, le léflu­no­mide est employé à titre com­plé­men­taire.

Le trai­te­ment de fond conven­tion­nel dont il est ques­tion à ce niveau s’avère assez par­ti­cu­lier en ce sens que mal­gré son carac­tère récent, il pos­sède une tolé­rance et une effi­ca­ci­té com­pa­rables à celles du métho­trexate. De plus, il pro­voque des effets secon­daires presqu’entièrement iden­tiques à ceux de la molé­cule de réfé­rence. Il s’agit de :

• Signes d’intolérance diges­tifs (diar­rhée, dou­leurs abdo­mi­nales, vomissements) ;
• Cyto­lyse hépatique ;
• Perte de poids ;
• Hyper­ten­sion arté­rielle (réac­ti­va­tion de la mala­die à l’état récent ou latent) ;
• Alo­pé­cie réversible ;
• Rash cuta­né.

D’autres effets secon­daires peuvent être aus­si liés à la mala­die comme la vas­cu­la­rite, les neu­ro­pa­thies péri­phé­riques et la pan­cy­to­pé­nie. Ils pos­sèdent une appa­ri­tion rare.

Posologie du léflunomide

À pro­pos du mode d’administration du léflu­no­mide, il faut rete­nir qu’il s’effectue en deux phases. Le trai­te­ment de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde à base de cette molé­cule débute en effet par une méthode d’attaque d’une durée de 3 jours. Au cours de cette période, le patient doit rece­voir par jour 100 mg du médicament.

Ensuite, doit être lan­cé le mode entre­tien où le malade pren­dra au quo­ti­dien 20 mg de la molé­cule. Une fois que ce déri­vé isoxa­zo­lique est admi­nis­tré, il va se trans­for­mer en A 771 726, son méta­bo­lite actif. C’est ce der­nier qui va agir sur l’affection en cause en empê­chant la pro­li­fé­ra­tion des lym­pho­cytes T et en inhi­bant la dihy­dro­ro­tate-déshy­dro­gé­nase.

Les traitements de fond ciblés

Dans le cadre de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde, les trai­te­ments de fond ciblés agissent en inhi­bant l’action de la kinase JAK. C’est pour cela que ces médi­ca­ments appar­tiennent à la classe des anti-JAK. Ce groupe molé­cu­laire com­prend trois pro­duits à savoir :

• L’Upadacitinib (Rin­voq) ;
• Le Bari­ci­ti­nib (Olu­miant) ;
• Le Tofa­ci­ti­nib (Xel­janz).

C’est le der­nier com­pri­mé qui est fré­quem­ment choi­si. Grâce à sa pro­prié­té inhi­bi­trice, cette molé­cule favo­rise la régres­sion de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde en blo­quant cer­taines acti­vi­tés inflam­ma­toires. De même, elle empêche les récep­teurs de cer­taines cyto­kines lors de leur pro­ces­sus de trans­mis­sion de signaux pour la fonc­tion, la pro­li­fé­ra­tion et l’activation de lymphocytes.

Polyarthrite rhumatoïde : Les traitements de fond biologiques

Les bio­thé­ra­pies consti­tuent ces médi­ca­ments qui ont gran­de­ment révo­lu­tion­né l’univers des trai­te­ments de fond de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde en 2000. Ce sont des bio médi­ca­ments obte­nus en modi­fiant l’ADN de cer­tains orga­nismes vivants comme les cel­lules d’origine ani­male, les levures et bactéries.

Ils pos­sèdent une action simi­laire à celle des anti­corps. Concrè­te­ment, les trai­te­ments de fond bio­lo­giques ciblent un mes­sa­ger chi­mique ou une cel­lule de l’immunité afin d’inhiber cer­tains pro­ces­sus inflam­ma­toires. Il faut pré­ci­ser qu’en agis­sant ain­si, ces pro­duits bio­lo­giques réduisent les capa­ci­tés du corps à pou­voir lut­ter contre les infec­tions.

Ce qui favo­rise une facile inser­tion et pro­li­fé­ra­tion d’agents infec­tieux au sein de l’organisme. En dehors de ce risque, la consom­ma­tion de bio médi­ca­ments peut éga­le­ment pro­vo­quer une réac­tion aller­gique grave, des troubles neu­ro­lo­giques, une affec­tion car­diaque ou la réac­ti­va­tion d’une hépa­tite B latente.

Les agents anti-TNF

Lors de leur méca­nisme d’action, les trai­te­ments de fond bio­lo­giques sont sus­cep­tibles d’intervenir au niveau d’une mul­ti­tude de cibles de la réponse immu­ni­taire. Ain­si, ces molé­cules peuvent se diri­ger contre une cyto­kine favo­ri­sant dans une grande pro­por­tion les des­truc­tions ostéoar­ti­cu­laires et inflam­ma­tions. Il s’agit du Tenor Necro­sis Fac­tor (TNF).

Trois médi­ca­ments sont bien connus pour pos­sé­der une telle pro­prié­té. Il est ques­tion de :

• L’adalimumab (Humi­ra) ;
• L’Etanercept (Enbrel) ;
• L’Infliximab (Remi­cade).

Le pre­mier pro­duit phar­ma­ceu­tique s’administre tous les quinze jours par voie sous-cuta­née (forme injec­tion du médi­ca­ment) à un dosage de 40 mg. Le deuxième médi­ca­ment s’utilise éga­le­ment via le même moyen, à la dif­fé­rence que sa prise est heb­do­ma­daire. Celle-ci repré­sente 2 injec­tions de 25 mg.

En ce qui concerne la troi­sième molé­cule, son dosage chez l’adulte est de 3 mg/kg. Le médi­ca­ment s’administre de façon lente (durant 2 h), sous forme de per­fu­sion et par voie intra­vei­neuse. Toutes les huit semaines ain­si qu’à la deuxième et sixième semaines, la per­fu­sion de l’infliximab doit être répé­ti­tive.

Par ailleurs, il faut remar­quer que cha­cun de ces trois pro­duits pos­sède certes des carac­té­ris­tiques propres. En dehors du fait d’appartenir à la même classe thé­ra­peu­tique, tous ces médi­ca­ments se res­semblent au niveau de leur effi­ca­ci­té et rapi­di­té d’action.

Ces fac­teurs sont meilleurs que ceux du métho­trexate en ce qui concerne son effet sur l’évolution et les symp­tômes de la patho­lo­gie. Outre cela, ces trai­te­ments de fond bio­lo­giques sont choi­sis lorsque la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde est de forme sévère. Dans ce contexte, les pro­duits sont géné­ra­le­ment asso­ciés à un autre trai­te­ment de fond ou au métho­trexate.

L’inhibiteur de lymphocytes B : Le Rituximab

Pour sou­la­ger la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde, les trai­te­ments de fond bio­lo­giques peuvent se diri­ger contre les lym­pho­cytes B et plus spé­ci­fi­que­ment leur CD 20. C’est le cas du Rituxi­mab com­mer­cia­li­sé sous les noms :

• Truxi­ma ;
• Ruxience ;
• Rixa­thon ;

Cet anti­corps mono­clo­nal se pré­sente sous la forme d’une solu­tion qui s’injecte (par per­fu­sion) par voie intra­vei­neuse au pre­mier jour et au quin­zième jour de trai­te­ment. Le dosage recom­man­dé est de 1000 mg.

Le Rituxi­mab s’utilise géné­ra­le­ment en asso­cia­tion avec le métho­trexate, et ce lorsque la mala­die n’a pas régres­sé mal­gré l’usage des trai­te­ments de fond clas­siques. Cepen­dant, même dans une telle situa­tion, la molé­cule ne peut être admi­nis­trée au patient si ce der­nier pos­sède une car­dio­pa­thie isché­mique sévère ou une insuf­fi­sance car­diaque.

Les inhibiteurs de l’interleukine 6

Chez les indi­vi­dus atteints de poly­ar­thrite rhu­ma­toïde, l’interleukine 6 est une pro­téine détec­tée en grande quan­ti­té. Elle par­ti­cipe à l’apparition des inflam­ma­tions obser­vées dans le cadre de la mala­die. Pour faire dis­pa­raître ces der­nières, les trai­te­ments de fond bio­lo­giques en jeu à ce niveau vont se fixer aux récep­teurs de la pro­téine.

Ce qui va l’empêcher de pro­gres­ser dans son méca­nisme d’action. Un seul médi­ca­ment est connu pour garan­tir une telle inhi­bi­tion. Il s’agit du Toci­li­zu­mab dont le nom com­mer­cial est Roac­tem­ra. Bien que ce pro­duit ait béné­fi­cié depuis 2009 de son auto­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché, il n’est tou­jours pas encore com­mer­cia­li­sé en France.

Tou­te­fois, il faut rete­nir que le Toci­li­zu­mab s’administre par voie intra­vei­neuse toutes les quatre semaines à une dose de 4 à 8 mg/kg. De manière géné­rale, il s’utilise en asso­cia­tion avec le méthotrexate.

Lorsque ce trai­te­ment de fond conven­tion­nel ne favo­rise pas une régres­sion de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde ou quand le patient y mani­feste une into­lé­rance, il faut l’utiliser en mono­thé­ra­pie, c’est-à-dire seul.