Ces récentes années, la pres­crip­tion des mor­phi­niques dans le cadre des affec­tions dou­lou­reuses a connu une véri­table évo­lu­tion et aug­men­ta­tion. Autre­fois, ces médi­ca­ments étaient uni­que­ment employés contre les dou­leurs can­cé­reuses. Depuis peu, ils inter­viennent aus­si dans le trai­te­ment des algies de l’abdomen, celles de la trau­ma­to­lo­gie et même de la rhu­ma­to­lo­gie. Étant don­né que les mor­phi­niques consti­tuent des anal­gé­siques assez puis­sants puis sont à l’origine de nom­breux effets secon­daires, leur uti­li­sa­tion doit stric­te­ment res­pec­ter les règles thé­ra­peu­tiques. Quelles sont celles exi­gées en matière de dou­leurs rhu­ma­to­lo­giques ? Voi­ci le point.

Les morphiniques : Identification du type de douleur rhumatologique

En rhu­ma­to­lo­gie, une cor­recte prise en charge des situa­tions cli­niques dou­lou­reuses exige en pre­mier lieu d’identifier leurs carac­té­ris­tiques. Ce préa­lable per­met­tra de caté­go­ri­ser l’algie. Ain­si, en ce qui concerne la clas­si­fi­ca­tion des dou­leurs, il faut rete­nir que ces der­nières appar­tiennent à six familles à savoir :

• Aiguë ;
• Chro­nique ;
• Neu­ro­gène ;
• Noci­cep­tive ;
• Neu­ro­pa­thique ;
• Mixte.

Quand il s’agit de la forme que peut prendre l’algie, seules les deux pre­mières classes sont concer­nées. À ce niveau, la dou­leur sera dési­gnée d’aiguë si elle est d’apparition récente. C’est-à-dire que son ins­tal­la­tion doit dater de moins de 3 mois. Si l’algie a affec­té la qua­li­té de vie de l’individu, c’est le signe qu’elle est de nature chronique.

En ce qui concerne les quatre autres caté­go­ries, elles qua­li­fient les divers méca­nismes phy­sio­pa­tho­lo­giques de l’affection. Ain­si, cette der­nière sera dite noci­cep­tive si elle semble due à une sti­mu­la­tion exa­gé­rée des récep­teurs péri­phé­riques. En revanche, des lésions au niveau du sys­tème ner­veux qua­li­fient une dou­leur neu­ro­pa­thique.

L’algie fera cepen­dant par­tie de la classe neu­ro­gène si aucune lésion n’est iden­ti­fiée au niveau des tis­sus. La caté­go­rie mixte quant à elle se trouve à mi-che­min entre les familles noci­cep­tive et neu­ro­gène. En rhu­ma­to­lo­gie, la plu­part des dou­leurs sont de cette typologie.

Les morphiniques : Évaluation de la douleur rhumatologique

La prise en charge de la dou­leur doit se pour­suivre avec la phase de l’évaluation. Ici, il va s’agir de quan­ti­fier l’algie ou en termes plus simples de la mesu­rer. Une telle tâche n’est pas à la charge du pra­ti­cien. Concrè­te­ment, il revient au patient lui-même de rem­plir cette mis­sion. Celle-ci s’effectue grâce à des outils dénom­més échelles glo­bales.

Ces der­nières (les plus uti­li­sées) sont au nombre de trois et il s’agit de l’échelle :

• Numé­rique (EN) ;
• Ver­bale simple (EVS) ;
• Visuelle Ana­lo­gique (EVA).

La nature de la dou­leur n’empêche pas de faire emploi de l’un ou l’autre de ces outils. Il faut rete­nir que l’évaluation de l’algie s’avère plus com­plexe lorsque cette der­nière est de type chro­nique. Pour effec­tuer alors une bonne quan­ti­fi­ca­tion, l’opération doit prendre en compte les facteurs :

• Com­por­te­men­taux ;
• Cog­ni­tifs ;
• Affec­ti­voé­mo­tion­nels ;
• Sen­so­ri­dis­cri­mi­na­tifs

Il fau­dra éga­le­ment consi­dé­rer le contexte socio­pro­fes­sion­nel et fami­lial du malade. Par ailleurs, des recherches ont déjà per­mis de savoir que spé­ci­fi­que­ment la dou­leur aiguë peut avoir sur l’échelle visuelle ana­lo­gique une valeur de 70 mm.

Les morphiniques : Le traitement de la douleur en rhumatologie

Les antal­giques sont des médi­ca­ments dis­po­nibles en plu­sieurs types. De même, il existe divers niveaux de dou­leurs. Pour effec­tuer un choix appro­prié du trai­te­ment en fonc­tion du type d’algie, l’Organisation Mon­diale de la San­té (OMS) a clas­sé les antal­giques en trois paliers. Le pre­mier palier est celui des non opioïdes et il rassemble :

• Les anti-inflam­ma­toires ;
• L’aspirine ;
• Le para­cé­ta­mol.

Le deuxième palier est consti­tué du tra­ma­dol et de la codéine. Il consti­tue la caté­go­rie des opioïdes mineurs. Quant au der­nier palier, c’est celui des opioïdes majeurs ou forts. En France, cette famille est com­po­sée de six pro­duits avec la mor­phine occu­pant la place prin­ci­pale.

Selon les recom­man­da­tions de l’OMS, ce médi­ca­ment de réfé­rence ne s’emploie que lorsqu’un antal­gique de palier 2 s’est révé­lé inef­fi­cace dans le trai­te­ment de la dou­leur. En pré­sence d’une algie rhu­ma­to­lo­gique, les condi­tions d’usage des mor­phi­niques semblent un peu plus spécifiques.

Les situations de prescription des morphiniques

Lorsqu’il s’agit de pres­crire un médi­ca­ment de la classe thé­ra­peu­tique des mor­phi­niques à un patient, deux actions sont possibles.

Une prescription d’emblée du morphinique

Le mor­phi­nique doit sans avoir de doute être recom­man­dé au patient lorsque la dou­leur de ce der­nier sur l’EVA est de 70 mm. Ce geste reste valable si le sujet n’avait au préa­lable reçu aucun anti­dou­leur. En ce qui concerne la poso­lo­gie du médi­ca­ment, elle doit res­pec­ter cer­taines règles à savoir :

• Admi­nis­trer par libé­ra­tion pro­lon­gée toutes les 12 h 30 mg du médi­ca­ment au début du traitement ;
• Faire prendre au patient 2 fois par jour 10 mg de mor­phine ou ;
• Le mettre sous un trai­te­ment à libé­ra­tion immé­diate.

Ces deux der­niers points concernent les per­sonnes âgées. Quel que soit l’âge du malade, il est lorsque l’EVA ne donne pas de résul­tats satis­fai­sants pos­sibles de com­plé­ter toutes les 1 à 4 h des doses de mor­phine à libé­ra­tion immé­diate.

L’observation d’un intervalle de prescription

Il existe de ces cas où le malade a reçu un antal­gique de palier 2 sans obte­nir un sou­la­ge­ment en ce qui concerne les dou­leurs qu’il res­sent. Dans ce genre de situa­tion, la démarche à adop­ter consiste à patien­ter 3 à 6 h de temps envi­ron avant de lui admi­nis­trer la mor­phine. Cela va se faire à libé­ra­tion prolongée.

Les morphiniques : Les limites de leur prescription dans les douleurs rhumatologiques

En rhu­ma­to­lo­gie, un trai­te­ment à base de mor­phi­niques dans le cadre de la prise en charge de dou­leurs doit res­pec­ter le prin­cipe de la cure courte. Cela signi­fie que l’opioïde devra être admi­nis­tré sur une durée de 1 semaine au moins sans excé­der le délai de 28 jours.

Pour les prises, la dose moyenne est de 60 mg (30 mg matin et soir consti­tue la meilleure poso­lo­gie). Celle maxi­male est de 150 mg. Si ce dosage doit être dépas­sé, un avis médi­cal est néces­saire.

L’adaptation des doses selon la situation clinique du patient

Lorsque le malade estime que c’est dans la soi­rée que ses dou­leurs s’intensifient, il doit rece­voir par jour 40 mg de mor­phine, à rai­son de 30 mg le soir et 10 mg le matin. Lorsque c’est la situa­tion inverse qui se pro­duit, la dose du mor­phi­nique doit être plus éle­vée le matin, soit de 30 mg. Le soir, il faut la réduire à 10 mg.

Ces règles sont à appli­quer au cours d’un nyc­thé­mère. Lorsque le sujet pra­tique cer­taines acti­vi­tés comme la marche ou la kiné­si­thé­ra­pie où le risque de res­sen­tir des dou­leurs semble éle­vé, il faut lui don­ner 45 min avant l’événement de la mor­phine. Cette admi­nis­tra­tion doit être à libé­ra­tion immé­diate et se faire en inter­doses de 10 mg.

La réévaluation de la douleur

Les symp­tômes asso­ciés à la dou­leur que pré­sente le patient doivent être à nou­veau éva­lués, mais cette fois-ci tous les 1 à 2 jours. Cette pré­cau­tion doit être mise en œuvre dès le début du trai­te­ment. Si suite à cette démarche, il s’avère que le malade ne constate pas un véri­table sou­la­ge­ment, la règle est d’augmenter de 50 % le dosage du mor­phi­nique à libé­ra­tion prolongée.

Les morphiniques : Les précautions pour une prise en charge réussie de la douleur

Pour le trai­te­ment des dou­leurs en rhu­ma­to­lo­gie, les mor­phi­niques sont vrai­ment fiables. Ce qui rebute par­fois cer­tains pra­ti­ciens à les pres­crire sont les divers effets secon­daires qu’ils pro­voquent. Dans le cadre d’une cure courte, les signes d’intolérance géné­ra­le­ment décla­rés par les patients sont au nombre de 3 à savoir :

• Som­no­lence ;
• Consti­pa­tion ;
• Nau­sées voire vomissements.

Dans l’optique de favo­ri­ser la réus­site du trai­te­ment, il est conseillé de pré­ve­nir ces évé­ne­ments indé­si­rables. Ain­si, avec les laxa­tifs, il est pos­sible d’éviter la consti­pa­tion au malade. Le même objec­tif peut être atteint avec la pra­tique d’exercices phy­siques et l’observation de règles hygié­no-dié­té­tiques comme :

• Consom­mer des légumes et fruits ;
• Boire assez d’eau ;
• Limi­ter sa consom­ma­tion en cho­co­lat et riz.

En ce qui concerne les vomis­se­ments et nau­sées, ils se pré­viennent avec des anti­émé­tiques. Géné­ra­le­ment, ces évé­ne­ments sont tran­si­toires. Ils peuvent donc dis­pa­raître sans qu’aucun médi­ca­ment ne soit pris dans ce cadre. Quant aux cas de som­no­lence, il est pos­sible de les évi­ter en ayant de bonnes nuits de som­meil.

L’obtention du consentement du patient

Avant de débu­ter le trai­te­ment à base de mor­phi­niques, le patient doit être infor­mé de la nature du médi­ca­ment. Concrè­te­ment, il doit être mis au cou­rant des rai­sons pour les­quelles le pro­duit lui sera admi­nis­tré et de ses effets secondaires.

Après cela, le pra­ti­cien doit deman­der l’accord du malade pour mettre en place le trai­te­ment. Géné­ra­le­ment, il n’y a pas de dif­fi­cul­tés à obte­nir le consen­te­ment du sujet en rai­son du motif d’inefficacité lié aux anal­gé­siques du der­nier palier.

La surveillance du patient

Les mor­phi­niques sont capables de pro­vo­quer une dépres­sion res­pi­ra­toire de même qu’un état de tolé­rance lorsqu’ils sont consom­més sur une longue période. Durant le trai­te­ment, le patient doit faire l’objet d’un sui­vi spé­ci­fique afin d’identifier à temps de tels événements.

Par ailleurs, il semble néces­saire de pré­ci­ser que la dépres­sion res­pi­ra­toire consti­tue un signe de sur­do­sage du médi­ca­ment. Face à une telle situa­tion, la meilleure solu­tion est d’administrer au patient de la naloxone. Il s’agit de l’antidote de la morphine.

Les contre-indications de prescription

Il existe cer­taines situa­tions où la pres­crip­tion de mor­phi­nique peut conduire à la mort du patient. Il s’agit des cas d’insuffisance :

• Rénale sévère ;
• Hépa­to-cel­lu­laire sévère ;
• Res­pi­ra­toire décom­pen­sée.

Un malade atteint d’asthme grave ne peut éga­le­ment pas rece­voir de mor­phi­niques. Outre cela, ces pro­duits ne s’associent pas à la bupré­nor­phine.

L’arrêt progressif du traitement

Étant don­né que l’usage des mor­phi­niques dans la prise en charge des dou­leurs rhu­ma­to­lo­giques s’effectue en cure courte, le patient ne doit nor­ma­le­ment pas pré­sen­ter à l’arrêt du trai­te­ment des signes de syn­drome de sevrage. Une telle situa­tion peut bel et bien survenir.

Pour la pré­ve­nir, il est conseillé de sus­pendre pro­gres­si­ve­ment la consom­ma­tion du médi­ca­ment. Le méde­cin peut décroître les doses ou miser sur l’administration d’antalgiques d’un palier plus bas.