Le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né, éga­le­ment appe­lé lupus éry­thé­ma­teux sys­té­mique ou lupus sys­té­mique, est une mala­die auto-immune chro­nique. Elle pré­sente dif­fé­rents symp­tômes qui touchent divers organes (peau, arti­cu­la­tions). Le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né peut être pro­vo­qué par des fac­teurs envi­ron­ne­men­taux actuel­le­ment incon­nus qui conduisent à des réac­tions auto-immunes chez les indi­vi­dus pré­dis­po­sés géné­ti­que­ment. Zoom sur les causes, symp­tômes, fac­teurs et le trai­te­ment adé­quat pour cette mala­die qui fait des ravages.

Lupus érythémateux disséminé : présentation

Le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né (LED) est une mala­die auto-immune chro­nique consi­dé­rée comme sys­té­mique puisqu’elle touche de dif­fé­rents organes. Il se carac­té­rise par de nom­breux symp­tômes cli­niques qui varient d’une per­sonne à l’autre ain­si que par des ano­ma­lies bio­lo­giques, notam­ment la pré­sence d’anticorps antinucléaires.

Le nom « lupus » évoque un symp­tôme propre à cette affec­tion c’est-à-dire une érup­tion en forme de cou­pure sur le visage appe­lée « loup ». La mala­die peut éga­le­ment affec­ter d’autres par­ties du corps telles que :

• le sang, le sys­tème nerveux,
• les vais­seaux sanguins,
• les arti­cu­la­tions,
• les rênes,
• le péri­carde,
• le sys­tème cardiaque,
• la bouche et les lèvres.

C’est ce qui jus­ti­fie alors sa déno­mi­na­tion lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né (ou LES).

Lupus érythémateux disséminé : Causes et Facteurs de risque

Bien que les rai­sons exactes du dérè­gle­ment immu­ni­taire obser­vé dans le lupus soient encore incon­nues, cer­tains fac­teurs favo­ri­sant la mala­die ont été identifiés.

Les causes

En rai­son de causes incon­nues, le corps pro­duit des anti­corps qui attaquent ses propres tis­sus sains dans le lupus. Cepen­dant, selon cer­taines études, les causes pro­vien­draient peuvent-être d’une com­bi­nai­son de fac­teurs envi­ron­ne­men­taux, hor­mo­naux et géné­tiques.

Le sys­tème immu­ni­taire est un réseau com­plexe d’organes, de tis­sus, de cel­lules et de fac­teurs qui cir­culent dans le sang. Il pro­tège géné­ra­le­ment la per­sonne contre les mala­dies. Ces réac­tions auto-immunes peuvent pro­vo­quer des réac­tions inflam­ma­toires impor­tantes tout étant nocives pour l’organisme.

Les facteurs hormonaux

La majo­ri­té des cas de lupus est détec­tée chez les femmes en âge de pro­créer. Les chan­ge­ments hor­mo­naux pro­vo­qués par la gros­sesse qui entraînent une aug­men­ta­tion de la pro­duc­tion d’œstrogènes peuvent éga­le­ment pro­vo­quer un lupus qui ne s’est pas encore manifesté.

La prédisposition génétique

Dans 10 % des cas, plus d’un membre d’une même famille déve­loppe un lupus. Chez les jumeaux mono­zy­gotes ou ceux qui sont nés du même ovule fécon­dé, ou « vrais jumeaux », la fré­quence du lupus est plus éle­vée (entre 24 et 56 %) au deuxième jumeau, mais elle parait plus faible (entre 2 et 4 %) chez les « faux-jumeaux ». Ce phé­no­mène semble impli­quer un cer­tain nombre de gènes dis­tincts, dont la majo­ri­té n’est pas encore connue.

Les médicaments

Les anti­con­vul­si­vants, les bêta-blo­quants et cer­tains types d’antibiotiques peuvent par­fois influen­cer le déve­lop­pe­ment du lupus. Dans ce cas, les symp­tômes du lupus dis­pa­raissent sou­vent après l’arrêt du traitement.

Composants externes à l’organisme

Les fac­teurs envi­ron­ne­men­taux favo­risent éga­le­ment le déve­lop­pe­ment du lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né. Il s’agit des rayons UV (reje­tés lors de l’exposition au soleil), du tabac, de l’exposition à des virus, dont le virus d’Epstein-Barr, res­pon­sable de la mono­nu­cléose infectieuse.

Lupus érythémateux disséminé : Symptômes

Les signes cli­niques pour cette mala­die sont variés. Seuls quelques épi­sodes d’arthralgie et une sen­sa­tion de malaise peuvent accom­pa­gner l’évolution sévère du lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né pen­dant des mois ou des années.

Les pre­miers signes et symp­tômes peuvent inclure une mala­die vas­cu­laire céré­brale, l’épilepsie et des pro­blèmes psy­cho­lo­giques. Il est pos­sible que des symp­tômes indi­quant des dom­mages à n’importe quel organe appa­raissent. De même, des aggra­va­tions pério­diques (éry­thèmes) sont possibles.

Manifestations articulaires

Envi­ron 90 % des indi­vi­dus pré­sentent des symp­tômes arthral­giques, qui peuvent aller de l’arthralgie inter­mit­tente à la poly­ar­thrite. Ils pré­cèdent par­fois d’autres symp­tômes de nom­breuses années. La plu­part des poly­ar­thrites lupiques ne sont ni dom­ma­geables ni déformantes.

Cepen­dant, dans les patho­lo­gies plus anciennes, des défor­ma­tions peuvent sur­ve­nir. Par exemple, les arti­cu­la­tions méta­car­po-pha­lan­giennes et inter­pha­lan­giennes peuvent déve­lop­per une frac­ture réver­sible du cubi­tal ou une défor­ma­tion en col de cygne sans éro­sions osseuses ou cartilagineuses.

La pré­va­lence de la fibro­my­al­gie est en aug­men­ta­tion, à l’instar de nom­breuses autres mala­dies chro­niques. Ceci peut entraî­ner une incer­ti­tude diag­nos­tique chez les patients souf­frant de dou­leur et de fatigue géné­ra­li­sées et périarticulaires.

Symptômes cutanés et muqueux

L’érythème qui appa­raît sur la joue sous forme des ailes de papillon allonge sou­vent le pli naso-génien et est inclu dans les lésions cuta­nées. Le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né se dis­tingue de la rosa­cée par l’absence de papules et de pus­tules.

Tout le corps y com­pris les zones expo­sées du visage, du cou, de la par­tie supé­rieure du tho­rax et des coudes, est sen­sible à d’autres formes de lésions macu­lo­pa­pu­leuses éry­thé­ma­teuses et enflammées.

Les phlyc­tènes et les ulcé­ra­tions de la peau sont rares, mais les ulcères récur­rents de la muqueuse sont assez fré­quents, appe­lés lupus des muqueuses. Leurs résul­tats res­semblent par­fois à une nécrose épi­der­mique toxique. Ces ulcères appa­raissent cou­ram­ment sur les organes géni­taux, le mucus buc­cal et la zone immé­dia­te­ment au-des­sus du man­teau nasal.

Au cours des stades de déve­lop­pe­ment du lupus éry­thé­ma­teux géné­ra­li­sé, une alo­pé­cie dif­fuse ou loca­li­sée est cou­rante. De ce fait, une pan­ni­cu­lite peut pro­vo­quer des lésions nodu­laires sous-cuta­nées éga­le­ment appe­lées pan­ni­cu­lite lupique.

Les symp­tômes des lésions vas­cu­laires cuta­nées comprennent :

• un pur­pu­ra palpable,
• un éry­thème tein­té sur les paumes et les doigts,
• des lésions péri-unguéales,
• des infarc­tus ocu­laires latéraux,
• et de l’urticaire.

Les pété­chies peuvent être pro­vo­quées par une throm­bo­pé­nie. Cer­tains patients sont sen­sibles aux rayons UV. Le lupus éry­thé­ma­teux tumi­dus se carac­té­rise par des nodules dont cer­tains sont annu­laires, répar­tis dans les zones expo­sées à la lumière, ain­si que des plaques urti­ca­riennes roses non cicatricielles.

Des nodules de grande taille, de cou­leur rouge-vio­let à rouge-bleu, se forment sur les oreilles, le nez, les doigts ou les orteils de lupus enge­lures lorsqu’il fait froid. Cer­taines per­sonnes atteintes de lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né pré­sentent des carac­té­ris­tiques du plan lichen.

Signes de maladie cardiopulmonaire

Les symp­tômes car­dio-pul­mo­naires incluent fré­quem­ment une pleu­ré­sie récur­rente, avec ou sans hyper­tro­phie pleu­rale. Bien que des varia­tions mineures de la fonc­tion res­pi­ra­toire soient sou­vent obser­vées, les pneu­mo­pa­thies sont rares. À l’occasion, une hémor­ra­gie alvéo­laire dif­fuse est obser­vée. Le pro­nos­tic est géné­ra­le­ment inexact.

D’autres pro­blèmes com­prennent les embo­lies pul­mo­naires, l’hypertension arté­rielle pul­mo­naire et le syn­drome du pou­mon rétrac­té. Les deux pro­blèmes car­diaques les plus fré­quents sont la péri­car­dite et la myocardite.

La vas­cu­la­ri­sa­tion des artères coro­naires, les lésions val­vu­laires et l’endocardite de Lib­man-Sacks sont des exemples de consé­quences graves et peu fré­quentes. L’athérosclérose accé­lé­rée aug­mente la mor­bi­di­té et la mor­ta­li­té. Un bloc car­diaque congé­ni­tal peut se déve­lop­per chez un nou­veau-né dont la mère a des anti­corps anti-Ro (SSA) ou La (SSB).

Les tissus lymphoïdes

Bien qu’il existe une adé­no­mé­ga­lie géné­ra­li­sée qui est fré­quente, en par­ti­cu­lier chez les enfants, les jeunes adultes et les Noirs, les adé­no­pa­thies médias­ti­nales ne sont pas cou­rantes. Dans 10 % des cas, un syn­drome est découvert.

Symptômes du système nerveux

Tout dom­mage à une par­tie du sys­tème ner­veux péri­phé­rique ou des tumeurs malignes peut se reflé­ter dans les symp­tômes. Les troubles cog­ni­tifs légers sont fréquents.

Il peut éga­le­ment y avoir :

• des cépha­lées et des chan­ge­ments de personnalité,
• des hémor­ra­gies sous-arach­noï­diennes ischémiques,
• des convul­sions,
• des psy­choses,
• une ménin­gite aseptique,
• des neu­ro­pa­thies péri­phé­riques et centrales.

Une myé­lite trans­verse et une cho­réoa­thé­tose ou un dys­fonc­tion­ne­ment céré­bel­leux sont aus­si autant de symp­tômes rela­tifs au sys­tème nerveux.

Manifestations rénales

À tout moment, une mala­die rénale peut sur­ve­nir et peut être le seul symp­tôme d’un lupus éry­thé­ma­teux géné­ra­li­sé. Elle peut être la fois bénigne et asymp­to­ma­tique ou mor­telle et évo­lu­tive.

Les degrés de sévé­ri­té gra­vi­ta­tion­nelle des lésions rénales peuvent aller d’une lésion loca­li­sée, sou­vent bénigne à une lésion membra­no­pro­li­fé­ra­tive éten­due, poten­tiel­le­ment mortelle.

Une pro­téi­nu­rie est le symp­tôme le plus cou­rant, sui­vi d’un sédi­ment uri­naire anor­mal qui se pré­sente sous la forme de kystes rem­plis de glo­bules rouges et jaunes, d’une HTA et d’un œdème. La glo­mé­ru­lo­né­phrite lupique pré­coce peut être iden­ti­fiée à tort comme une infec­tion uré­trale asymptomatique.

Manifestations obstétriques

Les pertes fœtales pré­ma­tu­rées et tar­dives sont incluses dans les symp­tômes obs­té­tri­caux. Le risque de fausses couches répé­tées chez les patients por­teurs d’anticorps anti­phos­pho­li­pides est éle­vé. Il est pos­sible de pla­ni­fier une gros­sesse, sur­tout après 6 à 12 mois de rémis­sion, bien que tant pen­dant la gros­sesse que durant la période post-partum.

Le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né peut être la cible de pres­sions. La gros­sesse doit être pro­gram­mée lorsque la mala­die est en rémis­sion. Une équipe mul­ti­dis­ci­pli­naire com­pre­nant un obs­té­tri­cien expé­ri­men­té dans les gros­sesses à risque doit sur­veiller étroi­te­ment la patiente tout au long de la gros­sesse. Le but étant de recher­cher tout signe de la mala­die ou d’événements thrombotiques.

Symptômes hématologiques

Les symp­tômes héma­to­lo­giques sont liés à une ané­mie (hémo­lyse auto-immune), une leu­co­pé­nie et une throm­bo­pé­nie, par­fois une throm­bo­pé­nie auto-immune pou­vant affec­ter le pro­nos­tic important.

Les patients avec des anti­corps anti­phos­pho­li­pides ont été obser­vés pour avoir des throm­boses arté­rielles ou vei­neuses, une throm­bo­pé­nie et une forte pro­ba­bi­li­té de pro­blèmes obstétricaux.

Par ailleurs, une par­tie impor­tante des pro­blèmes de lupus éry­thé­ma­teux géné­ra­li­sé, y com­pris les dif­fi­cul­tés obs­té­triques, pro­vient pro­ba­ble­ment des throm­boses. Il pour­rait y avoir un syn­drome d’activation des macrophages.

Symptômes du système digestif

La vas­cu­la­ri­sa­tion des intes­tins ou une alté­ra­tion de la moti­li­té intes­ti­nale peut pro­vo­quer des symp­tômes gastro-intestinaux.

Les symp­tômes com­prennent des dou­leurs à l’estomac cau­sées par une hyper­tro­phie paro­don­tale, des nau­sées, des vomis­se­ments, des signes de per­fo­ra­tion intes­ti­nale et une pseu­do-occlu­sion. Rare­ment, le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né pro­voque une mala­die hépatique.

Lupus érythémateux disséminé : Diagnostic

Un lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né doit être sus­pec­té devant l’un de ces symp­tômes, sur­tout chez la jeune femme. Cepen­dant, le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né à un stade pré­coce peut mimer d’autres mala­dies, y com­pris la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde si les symp­tômes arti­cu­laires prédominent.

Le mélange de tis­su conjonc­tif pour­rait limi­ter la pro­pa­ga­tion du lupus éry­thé­ma­teux et pré­sen­ter des carac­té­ris­tiques typiques de poly­ar­thrites sclé­ro­der­miques, pseu­do-rhu­ma­toïdes et de poly­myo­site.

Cer­taines infec­tions, telles que les infec­tions bac­té­riennes à endo­car­dite et l’histoplasmose, peuvent simu­ler un lupus éry­thé­ma­teux géné­ra­li­sé. Ils peuvent s’aggraver à la suite d’un trai­te­ment immunosuppresseur.

Un cer­tain nombre de mala­dies, dont la sar­coï­dose et les syn­dromes para­néo­pla­siques, peuvent imi­ter le lupus éry­thé­ma­teux généralisé.

Par ailleurs, tous les patients lupiques peuvent se trai­ter avec de l’hydroxychloroquine, des anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens. De plus, les anti­pa­lu­déens pour les mala­dies bénignes et les cor­ti­co­sté­roïdes, les immu­no­sup­pres­seurs et les anti­pa­lu­déens sont recom­man­dés pour les formes graves.

Les formes modérées

La méthode habi­tuelle de contrôle des arthral­gies est l’AINS. Cepen­dant, l’utilisation chro­nique d’AINS n’est pas conseillée en rai­son d’effets secon­daires gas­tro-intes­ti­naux indé­si­rables tels que le syn­drome gas­tro-duo­dé­nal ulcé­reux et d’une toxi­ci­té rénale potentielle.

Les anti­pa­lu­déens, comme l’hydroxychloroquine, sont utiles dans les symp­tômes arti­cu­laires et cuta­nés. Le taux de mor­ta­li­té est plus faible et la fré­quence des pous­sées lupiques est réduite par l’hydroxychloroquine. La poso­lo­gie est de 5 mg/kg de poids cor­po­rel admi­nis­trée une fois par jour par voie orale.

Avant de com­men­cer le trai­te­ment, un exa­men de la vue doit être effec­tué pour exclure une macu­lo­pa­thie, car l’utilisation chro­nique d’hydroxychloroquine aug­mente le risque de macu­lo­pa­thie toxique.

Pour véri­fier la toxi­ci­té réti­nienne, un dépis­tage oph­tal­mo­lo­gique annuel après cinq ans d’utilisation de médi­ca­ments est requis. Les deux options sont la qui­na­crine 50 à 100 mg par voie orale une fois par jour et la chlo­ro­quine 250 mg par voie orale une fois par jour. Occa­sion­nel­le­ment, l’hydroxychloroquine peut être nocive pour les muscles car­diaques ou lisses.

Les formes graves

Le cours du trai­te­ment com­prend un pro­to­cole d’induction pour contrô­ler les symp­tômes aigus sévères, sui­vi d’un pro­to­cole d’entretien. Le trai­te­ment de pre­mière inten­tion est repré­sen­té par les corticostéroïdes.

En cas de mala­die très grave, telle qu’une néphrite lupique avec insuf­fi­sance rénale ou atteinte du sys­tème ner­veux cen­tral, une com­bi­nai­son de cor­ti­co­sté­roïdes-géné­ra­le­ment admi­nis­trés à rai­son de 1 g IV par jour pen­dant trois jours et d’autres immu­no­sup­pres­seurs est géné­ra­le­ment recommandée.

La néphrite lupique est la condi­tion pour laquelle les preuves les plus concluantes de l’efficacité du trai­te­ment sont dis­po­nibles. Les pre­mières recom­man­da­tions pré­co­nisent l’administration de 1 g de méthyl­pred­ni­so­lone IV sur trois jours, en per­fu­sion lente sur 1 heure.

L’utilisation de pred­ni­sone à des doses de 40 à 60 mg par voie orale une fois par jour peut ensuite être pour­sui­vie, mais la poso­lo­gie peut chan­ger en fonc­tion de la sévé­ri­té de la maladie.

Le myco­phé­no­late mofé­til (3 g/jour par voie orale en deux prises) et le cyclo­phos­pha­mide sont éga­le­ment uti­li­sés dans le trai­te­ment de l’induction en asso­cia­tion avec les cor­ti­co­sté­roides. Les toxi­ci­tés poten­tielles du cyclo­phos­pha­mide, notam­ment le risque accru de can­cer, rendent son uti­li­sa­tion pen­dant plus de 6 mois indé­si­rable. Une fois la mala­die contrô­lée, les patients sont pas­sés au myco­phé­no­late mofé­til (1 à 1,5 g par voie orale 2 fois par jour) ou à l’azathioprine (1 à 3 mg/kg par voie orale 1 fois par jour) en entretien.

Lorsque cela est pos­sible, une consul­ta­tion de fer­ti­li­té pour la col­lecte des ovules doit être pro­po­sée aux femmes qui sont prêtes en âge de pro­créer et à qui le cyclo­phos­pha­mide est des­ti­né. Ces femmes doivent être infor­mées du risque de toxi­ci­té gonadique.

Les recom­man­da­tions de trai­te­ment pour le lupus du sys­tème ner­veux cen­tral, qui com­prend le myé­lite trans­verse, sont basées sur des preuves anec­do­tiques et incluent le cyclo­phos­pha­mide IV ou le rituxi­mab IV.

Lupus érythémateux disséminé : Pronostics

La pro­gres­sion de la mala­die est géné­ra­le­ment chro­nique, récur­rente et impré­vi­sible. La dis­pa­ri­tion peut durer plu­sieurs années. Si la pre­mière phase aiguë est prise en charge, même si elle est assez sévère (par exemple en cas de throm­bose céré­brale ou de syn­drome néphro­tique sévère), le pro­nos­tic à long terme est typi­que­ment positif.

Dans la plu­part des pays déve­lop­pés, le taux de sur­vie à 10 ans est supé­rieur à 95 %. Le pro­nos­tic s’est amé­lio­ré en par­tie grâce à un diag­nos­tic plus pré­coce et à un trai­te­ment plus efficace.

L’utilisation à long terme de cor­ti­co­sté­roïdes peut pro­vo­quer une ostéo­po­rose ou une infec­tion lorsque le sys­tème immu­ni­taire est affai­bli. Une aug­men­ta­tion du risque de coro­na­ro­pa­thie peut éga­le­ment aug­men­ter la pro­ba­bi­li­té de décès prématuré.

Lupus érythémateux disséminé : Traitement

Pour sim­pli­fier le trai­te­ment, le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né doit être clas­sé comme léger ou sévère. Le médi­ca­ment anti­pa­lu­déen hydroxy­chlo­ro­quine est recom­man­dé pour tous les patients atteints de lupus éry­thé­ma­teux géné­ra­li­sé, car il réduit la pro­gres­sion de la mala­die et la mor­ta­li­té. Cepen­dant, il ne doit pas être uti­li­sé chez les patients pré­sen­tant un défi­cit en enzyme glu­cose-6-phos­phate déshy­dro­gé­nase (G6PD) puisqu’il peut en résul­ter une hémolyse.

Par ailleurs, sans cor­ti­co­thé­ra­pie pro­lon­gée à forte dose, le risque d’aggravation peut être réduit chez la majo­ri­té des indi­vi­dus. Les mala­dies chro­niques doivent être trai­tées avec le plus faible dosage pos­sible de cor­ti­coïdes (par exemple, pred­ni­sone orale 7,5 mg une fois par jour ou son équi­valent) et d’autres anti-inflammatoires.

Même si des niveaux d’anticorps anti-ADN double brin (ADNdb) et de faibles niveaux de sup­plé­men­ta­tion en vita­mine B12 peuvent être sui­vis, le trai­te­ment doit d’abord être gui­dé par des signes cli­niques. Cela est par­ti­cu­liè­re­ment vrai si ces signes ont été asso­ciés à une acti­vi­té pas­sée de la maladie.

Tou­te­fois, les niveaux d’anticorps anti-dsD­NA ou les niveaux de sup­plé­ment de sérum peuvent ne pas être syn­chro­ni­sés avec la pro­gres­sion d’une mala­die non régé­né­ra­tive. Pour éva­luer le degré de dom­mages aux organes, d’autres ana­lyses de sang et d’urine peuvent être utilisées.

Si un patient néces­site une cor­ti­co­thé­ra­pie à forte dose à longue durée, des alter­na­tives immu­no­sup­pres­sives telles que l’azathioprine, le métho­trexate (en l’absence d’insuffisance rénale signi­fi­ca­tive) ou le myco­phé­no­late mofé­til oral doivent être envisagées.

Les patients qui uti­lisent des cor­ti­co­sté­roïdes à long terme doivent envi­sa­ger de prendre du cal­cium, de la vita­mine D et des biphos­pho­nates (voir Pré­ven­tion de l’ostéoporose).

Les exa­mens bio­lo­giques dis­tinguent le lupus éry­thé­ma­teux des autres pro­blèmes du tis­su conjonc­tif. Les tests sui­vants doivent être inclus dans les exa­mens sys­té­miques. Il s’agit :

• des anti­corps anti­nu­cléaires (AAN) et ARN double brin (ds) anti- ADN (anti-dsD­NA)
• de la for­mule de cal­cul pour le sang
• de l’analyse de l’urine
• de la bio­lo­gie rénale et hépa­tique, y com­pris les enzymes rénales et hépatiques.

Seuls les patients avec un AAN supé­rieur à 1:80 sont éli­gibles dans ces condi­tions. Les cri­tères de clas­si­fi­ca­tion EULAR/ACR 2019 incluent les domaines cli­niques et immu­no­lo­giques, cha­cun rece­vant une pon­dé­ra­tion de 2 à 10. La mala­die est clas­sée comme lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né si le score du patient est supé­rieur ou égal à 10 et qu’au moins un cri­tère cli­nique est rempli.