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L’épaule douloureuse Sommaire

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J.-P. VALAT 06/96

 RAPPEL ANATOMIQUE 

La fonc­tion de l’épaule résulte de l’intégration com­plexe des mou­ve­ments de l’articulation glé­no-humé­rale et de 3 autres sys­tèmes arti­cu­laires sépa­rés qui contri­buent de façon syn­chrone et simul­ta­née aux mouvements.

. Les arti­cu­la­tions ster­no et acro­mio-cla­vi­cu­laire sont des arthro­dies avec une cap­sule épaisse et fibreuse et avec un ménisque fibro­car­ti­la­gi­neux intra-articulaire.

. Bien que n’étant pas ana­to­mi­que­ment une véri­table arti­cu­la­tion, l’articulation sca­pu­lo-tho­ra­cique contri­bue de façon impor­tante à la mobi­li­té de l’épaule en assu­rant la bas­cule de l’omoplate sur le gril costal.

. L’articulation glé­no-humé­rale est une arti­cu­la­tion syno­viale entre la tête humé­rale et la glène, ren­for­cée par un anneau fibro­car­ti­la­gi­neux, le bour­re­let glé­noï­dien. La cap­sule arti­cu­laire est ren­for­cée en avant par 2 à 3 pseu­do-liga­ments. Elle est large et lâche à la par­tie inférieure.

L’essentiel de la sta­bi­li­té de l’articulation est assu­ré par les muscles de la coiffe des rotateurs :

- sous-sca­pu­laire en avant,

- sus-épi­neux (2) en haut,

- sous-épi­neux (3) et petit rond (4) en arrière.

Ils s’insèrent à la par­tie proxi­male de l’humérus, en for­mant une lame fibreuse dif­fi­cil-ement sépa­rable de la cap­sule arti­cu­laire sous-jacente : la coiffe des rotateurs.

Au des­sus de la coiffe des rota­teurs, mais sépa­rée d’elle par la bourse sous-acro­miale, se situe l’arche consti­tuée par l’acromion et le liga­ment cora­co-acro­mial (1).

 EXAMEN PHYSIQUE 

Un inter­ro­ga­toire et un exa­men phy­sique détaillés sont essen­tiels chez tous les patients se plai­gnant d’épaule douloureuse.

L’épaule est exa­mi­née le patient debout ou assis, et l’examen débute par une ins­pec­tion com­pa­ra­tive des 2 côtés à la recherche :

- d’une tumé­fac­tion de l’épaule,

- d’une ano­ma­lie des reliefs osseux,

- d’une amyo­tro­phie, en par­ti­cu­lier du sus ou sous épi­neux, de fasciculations.

Mobi­li­té de l’épaule

. Les mobi­li­tés actives sont étudiées :

- en élé­va­tion laté­rale (abduc­tion) : faire écar­ter les 2 bras laté­ra­le­ment, tou­cher les mains au-des­sus de la tête et reve­nir à la posi­tion de départ ;

- en élé­va­tion anté­rieure (anté­pul­sion) : faire sou­le­ver les 2 bras en avant, tou­cher les mains au-des­sus de la tête et reve­nir à la posi­tion de départ ;

- en élé­va­tion anté­ro-externe, sec­teur de mobi­li­té inter­mé­diaire entre l’abduction et l’antépulsion, dans le plan de l’omoplate : c’est le sec­teur fonc­tion­nel­le­ment le plus impor­tant de l’épaule.

Deux autres mou­ve­ments sont éga­le­ment très impor­tants pour tes­ter la mobi­li­té de l’épaule :

- la manoeuvre  » main-nuque « , que l’on teste en deman­dant au patient de mettre la main der­rière le cou, aus­si bas que pos­sible (rota­tion externe);

- la manoeuvre  » main-dos « , que l’on teste en deman­dant au patient de mettre la main der­rière le dos, aus­si haut que pos­sible (rota­tion interne).

. Les mobi­li­tés pas­sives de l’épaule doivent être testées :

- en élé­va­tion laté­rale (glo­ba­le­ment, puis en empê­chant la bas­cule de l’omoplate par une main fer­me­ment appuyée sur l’acromion, afin de tes­ter la sca­pu­lo-humé­rale : l’amplitude de l’abduction nor­male de la sca­pu­lo-humé­rale est de 90 à 120°);

- en élé­va­tion anté­ro-externe (avec et sans fixa­tion de l’omoplate), pour déter­mi­ner l’amplitude de mobi­li­té, et aus­si pour recher­cher le signe de  » l’impingement  » de Neer : arc dou­lou­reux, habi­tuel­le­ment entre 90° et 120°, il cor­res­pond au contact dou­lou­reux entre l’arche cora­co-acro­miale et la coiffe des rotateurs ;

- en rota­tion externe et interne, tes­tées le coude au corps flé­chi à 90 °.

Ensuite, il faut tes­ter les muscles de la coiffe des rota­teurs contre résis­tance, à la recherche d’une dou­leur pro­vo­quée ou d’une faiblesse.

- La par­tie supé­rieure de la coiffe (sus-épi­neux) est tes­tée par la manoeuvre de Jobe : bras à 90° d’abduction, en rota­tion interne (pouce tour­né vers le sol), rame­né 30° en avant (dans le plan de l’omoplate) pour tes­ter spé­ci­fi­que­ment le sus-épineux ;

- la par­tie anté­rieure (long biceps et sous-sca­pu­laire) est tes­tée par le  » Palm Up  » test : bras en anté­pul­sion de 60° et en rota­tion externe (paume vers le haut) ;

- la par­tie pos­té­rieure (petit rond et sous-épi­neux) est tes­tée par le test de Patte, en rota­tion externe, coude à 90° de flexion, bras en abduc­tion à 90°.

Après avoir exa­mi­né l’épaule, des radio­gra­phies sont le plus sou­vent néces­saires. Bien que ne pou­vant mon­trer direc­te­ment les lésions des par­ties molles, elles peuvent mon­trer une atteinte dégé­né­ra­tive de l’acromion ou de la tête humé­rale qui sou­vent les accom­pagnent. Elles peuvent aus­si mon­trer d’authentiques ano­ma­lies arti­cu­laires, par­fois inattendues.

Au moindre doute, il peut être utile de s’assurer de l’absence de signes bio­lo­giques d’inflammation (VS, C‑réac­tive-pro­téine).

EPAULE DOULOUREUSE PERIARTICULAIRE 

L’épaule dou­lou­reuse est par­mi les motifs les plus fré­quents de consul­ta­tion en pra­tique médi­cale. Dans la grande majo­ri­té des cas, cette dou­leur est liée à une souf­france périar­ti­cu­laire («  péri­ar­thrite  »), en par­ti­cu­lier de la coiffe des rotateurs.

Mais, comme les autres arti­cu­la­tions, l’épaule peut être le siège d’arthrite, d’arthrose et d’autres patho­lo­gies arti­cu­laires ou osseuses.

Ten­di­nite dégé­né­ra­tive de la coiffe des rotateurs

C’est une patho­lo­gie très fré­quente car l’arc cora­co-acro­mial est rigide et agres­sif (en par­ti­cu­lier le bord externe du liga­ment cora­co-acro­mial) et le ten­don du sus-épi­neux se trouve sou­vent coin­cé entre la tête humé­rale et le liga­ment cora­co-acro­mial lors de l’abduction ou de l’élévation du bras («  Impin­ge­ment syn­drom  » de Neer).

Ces micro­trau­ma­tismes répé­tés peuvent occa­sion­ner l’attrition de la coiffe des rota­teurs, et quel­que­fois, être à l’origine d’une rup­ture. De nom­breuses acti­vi­tés, pro­fes­sion­nelles ou spor­tives, les favorisent.

Il existe 3 stades cli­niques dif­fé­rents :

Pre­mier stade :  » Impin­ge­ment syn­drom  » pro­pre­ment dit (syn­drome de coincement)

Il sur­vient le plus sou­vent chez des adultes jeunes, de moins de 40 ans, qui se plaignent d’une dou­leur de l’épaule entre 60 et 120° d’élévation. A l’examen, on trouve le signe de  » l’impingement  » de Neer (voir ci-des­sus), qu’une infil­tra­tion de 10 cc de pro­caïne à 1 % sous acro­miale fait disparaître.

La manoeuvre de Jobe est dou­lou­reuse mais la résis­tance est normale.

Les radio­gra­phies sont normales.

Ce syn­drome cor­res­pond à une bur­site sous-acro­mio-del­toï­dienne sub­ai­guë. Le trai­te­ment médi­cal est suf­fi­sant pour contrô­ler cette dou­leur. La répé­ti­tion de ces micro­trau­ma­tismes conduit, dans un nombre de cas dif­fi­cile à pré­ci­ser, au stade de ten­di­nite dégénérative.

. Deuxième stade : ten­di­nite dégénérative

La ten­di­nite dégé­né­ra­tive de la coiffe des rota­teurs est très fré­quente : 25 % de la popu­la­tion géné­rale a des lésions de la coiffe des rota­teurs dégé­né­ra­tives aux envi­rons de 50 ans et l’incidence aug­mente avec l’âge.

Les patients, autour de la cin­quan­taine, se plaignent de dou­leurs sourdes de l’épaule, de topo­gra­phie impré­cise, lors de la mobi­li­sa­tion. La dou­leur est sou­vent noc­turne, et peut réveiller le patient.

A l’examen, les mobi­li­tés actives sont sou­vent légè­re­ment dimi­nuées par la dou­leur, en par­ti­cu­lier à l’abduction. Les mobi­li­tés pas­sives ne sont pas limi­tées, mais il existe un arc dou­lou­reux en abduc­tion, anté­pul­sion et élévation.

Les tests de la coiffe des rota­teurs sont dou­lou­reux, mais avec une résis­tance nor­male (quel­que­fois, la résis­tance est dif­fi­cile à tes­ter du fait de la dou­leur). Ces tests, ain­si que la pal­pa­tion atten­tive, per­mettent de pré­ci­ser la loca­li­sa­tion de l’atteinte.

Les muscles, le plus sou­vent atteints, sont le sus-épi­neux et le long biceps.

Les radio­gra­phies sont le plus sou­vent nor­males. Elles peuvent mon­trer des signes indi­rects (ostéo­con­den­sa­tion, géodes, ostéo­phytes de l’acromion ou de la grosse tubé­ro­si­té humé­rale). L’arthrographie est normale.

Troi­sième stade : rup­ture de la coiffe des rotateurs

C’est le der­nier stade de la mala­die. Elle peut être spon­ta­née ou pro­vo­quée par un trau­ma­tisme minime (chute ou effort modeste de sou­lè­ve­ment), car il existe déjà des lésions dégé­né­ra­tives ayant fra­gi­li­sé la coiffe.

Les rup­tures de la coiffe sont de deux types 2 : la rup­ture com­plète et la rup­ture par­tielle. A l’autopsie, 30 % des sujets âgés ont une rup­ture par­tielle, sou­vent pas­sée inaperçue.

La rup­ture com­plète aiguë est de diag­nos­tic facile chez un patient qui souffre et se plaint de fai­blesse du bras, sans limi­ta­tion des mobi­li­tés pas­sives de l’épaule (même si la mobi­li­sa­tion est dou­lou­reuse), mais avec une impor­tante limi­ta­tion des mobi­li­tés actives (épaule  » pseu­do-para­ly­tique « : l’examen neu­ro­lo­gique est nor­mal). Le bras, mis en abduc­tion à 90° par l’examinateur, tombe quand on ne le sou­tient plus.

Le diag­nos­tic de rup­ture par­tielle est net­te­ment plus dif­fi­cile : la per­sis­tance de la dou­leur plus de 6 à 8 semaines, chez un patient chez qui on a fait le diag­nos­tic de ten­di­nite, est à elle seule évo­ca­trice du diag­nos­tic. Les mobi­li­tés actives de l’épaule ne sont pas tou­jours dimi­nuées. La dimi­nu­tion de la résis­tance aux tests de la coiffe, l’amyotrophie par­fois asso­ciée, font évo­quer une rup­ture partielle.

Sur les radio­gra­phies, il y a habi­tuel­le­ment des lésions dégé­né­ra­tives : éro­sions, sclé­rose, géodes, ostéo­phy­tose de l’acromion et du tro­chi­ter. Il existe sou­vent un pin­ce­ment de l’espace acro­mio-humé­ral. Il peut même entraî­ner une pseu­do-arthrose acro­mio-humé­rale. Par­fois ces signes n’apparaissent que sur une radio­gra­phie effec­tuée lors d’un effort d’abduction active (en por­tant un poids de 3 kg) : c’est la manoeuvre de Leclerq.

Les rup­tures de la coiffe des rota­teurs sont confir­mées par l’arthrographie : fuite du pro­duit de contraste dans la bourse sous-acro­miale et les tis­sus mous péri-arti­cu­laires, plus ou moins impor­tante sui­vant la taille de la rupture.

Le trai­te­ment a pour objec­tif de dimi­nuer la dou­leur, de res­ti­tuer au mieux la fonc­tion de l’épaule, de pré­ve­nir les com­pli­ca­tions, en par­ti­cu­lier la cap­su­lite rétrac­tile et d’éduquer le malade pour évi­ter les réci­dives. Il n’y a pas de pro­gramme thé­ra­peu­tique uni­forme et la stra­té­gie doit être dis­cu­tée cas par cas.

Le trai­te­ment conser­va­teur habi­tuel asso­cie le repos (mais sans immo­bi­li­sa­tion stricte du bras), la dimi­nu­tion de la dou­leur par les AINS ou les antal­giques simples, la mobi­li­sa­tion pas­sive pré­coce de l’épaule, pro­gres­si­ve­ment rem­pla­cée par des exer­cices actifs quand la dou­leur régresse.

L’échec de ce trai­te­ment de base auto­rise des thé­ra­peu­tiques plus agres­sives, en par­ti­cu­lier les infil­tra­tions de déri­vés cor­ti­coïdes, soit au point le plus dou­lou­reux (le plus sou­vent sous-acro­mial), soit en intra-arti­cu­laire. Elles ne doivent pas être répé­tées trop sou­vent car les infil­tra­tions intra ou péri-ten­di­neuses peuvent retar­der la cica­tri­sa­tion, dimi­nuer la résis­tance de la coiffe et favo­ri­ser sa rup­ture. Un total de 3 à 4 infil­tra­tions, à 8 jours ou 15 jours d’intervalle, paraît rai­son­nable. Dans la plu­part des cas, il y a une amé­lio­ra­tion notable en 2 à 6 semaines de traitement.

Dans cer­taines formes chro­niques, une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale est néces­saire : elle consiste le plus sou­vent en une résec­tion de la par­tie laté­rale de l’acromion et du liga­ment coraco-acromial.

La répa­ra­tion chi­rur­gi­cale rapide des rup­tures com­plètes est néces­saire avant la rétrac­tion des berges de la rup­ture, et donne les meilleurs résul­tats. Le trai­te­ment des rup­tures anciennes pose un pro­blème non réso­lu. Le trai­te­ment conser­va­teur amé­liore les patients dans envi­ron 60 % des cas. Les tech­niques chi­rur­gi­cales récentes donnent des résul­tats plus satis­fai­sants, sans tou­te­fois per­mettre une dis­pa­ri­tion totale de la dou­leur, ni une res­tau­ra­tion com­plète de la fonc­tion de l’épaule.

Ten­di­nite cal­ci­fiante de la coiffe des rotateurs

Bien que cer­tains aient dit que les cal­ci­fi­ca­tions de la coiffe étaient la consé­quence de la dégé­né­res­cence ten­di­neuse, il semble de plus en plus évident que le dépôt de cal­cium dans les ten­dons est pos­sible en l’absence de lésions dégé­né­ra­tives. La ten­di­nite cal­ci­fiante de la coiffe des rota­teurs est dif­fé­rente, dans sa pré­sen­ta­tion et son pro­nos­tic, de la ten­di­nite dégénérative.

Le méca­nisme phy­sio­pa­tho­lo­gique du dépôt de cal­cium n’est pas clair. On décrit 4 stades histologiques :

- pré­cal­ci­fi­ca­tion avec méta­pla­sie fibro­car­ti­la­gi­neuse du tendon,

- cal­ci­fi­ca­tion avec dépôts de cal­cium dans ce fibrocartilage,

- résorp­tion avec hyper­vas­cu­la­ri­sa­tion et phé­no­mène de phagocytose,

- répa­ra­tion avec abon­dantes cel­lules mésenchymateuses.

La ten­di­nite cal­ci­fiante est, en effet, spon­ta­né­ment réso­lu­tive sans lésion his­to­lo­gique de réac­tion ou de cica­tri­sa­tion tendineuse.

La pré­va­lence de ten­di­nite cal­ci­fiante de l’épaule est éle­vée : 3 à 8 % de la popu­la­tion géné­rale. L’association avec le dia­bète est fré­quente. Le sus-épi­neux est le plus sou­vent inté­res­sé, puis le sous-épi­neux et le sous-sca­pu­laire. L’atteinte est sou­vent bilatérale.

Il existe 3 stades cli­niques.

Stade asymp­to­ma­tique : c’est la décou­verte for­tuite de la cal­ci­fi­ca­tion de la coiffe sur des radios faites pour un autre motif.

Stade chro­nique : les symp­tômes sont indis­tin­gables de ceux de la ten­di­nite dégé­né­ra­tive. L’évolution géné­rale est cepen­dant évo­ca­trice car carac­té­ri­sée par l’alternance de phases d’exacerbation et de rémis­sion des douleurs.

Stade aigu : il res­semble à un accès aigu de goutte ou de chon­dro­cal­ci­nose, avec une dou­leur bru­tale, très intense, avec impo­tence fonc­tion­nelle totale. Le bras est tenu en posi­tion neutre ou en abduc­tion, le moindre mou­ve­ment déclenche une dou­leur violente.

L’examen phy­sique est pra­ti­que­ment impos­sible. La pal­pa­tion sous-acro­miale pru­dente déclenche une vio­lente dou­leur localisée.

La forme aiguë cor­res­pond vrai­sem­bla­ble­ment à une bur­site aiguë micro­cris­tal­line, entraî­nant la dis­pa­ri­tion des cris­taux et la guérison.

Les radio­gra­phies simples montrent les cal­ci­fi­ca­tions, mais des inci­dences spé­ciales, dans dif­fé­rentes posi­tions de rota­tion, sont sou­vent néces­saires pour loca­li­ser les cal­ci­fi­ca­tions. Au début, les cal­ci­fi­ca­tions sont denses, régu­lières et de contour net. Quand la cal­ci­fi­ca­tion com­mence à être résor­bée, ses limites sont irré­gu­lières, floues et elle dif­fuse sou­vent dans la bourse sous-acromiale.

PSH Calcifiante de face en rotation externe PSH calcifiante de face en rotation interne

Le trai­te­ment, au stade aigu néces­site un trai­te­ment AINS majeur, la cryo­thé­ra­pie sur la zone dou­lou­reuse et les cor­ti­coïdes locaux pour obte­nir le soulagement.

Les réci­dives et les formes chro­niques peuvent néces­si­ter l’exérèse de la cal­ci­fi­ca­tion, par ponc­tion-tri­tu­ra­tion à l’aiguille, sous anes­thé­sie locale et contrôle radio­lo­gique, sui­vie de l’instillation locale de déri­vés corticoïdes.

Cap­su­lite rétractile

Cette affec­tion, appe­lée aus­si  » épaule gelée  » est la consé­quence d’une algo­dy­stro­phie réflexe sym­pa­thique, qui peut atteindre l’ensemble du membre supé­rieur (syn­drome  » épaule-main  »), mais reste sou­vent limi­tée à l’épaule.

Elle peut com­pli­quer une quel­conque des affec­tions pré­cé­dentes de l’épaule, mais aus­si les trau­ma­tismes, les affec­tions coro­na­riennes car­diaques, les affec­tions chro­niques pul­mo­naires, le dia­bète, les acci­dents vas­cu­laires céré­braux, … (voir cours  » Algo­dy­stro­phies réflexes »)

La cap­sule arti­cu­laire s’épaissit, devient inex­ten­sible, adhé­rente à la tête humé­rale. Les réces­sus cap­su­laires nor­maux sont rétrac­tés. Les 2 épaules peuvent être atteintes simul­ta­né­ment ou suc­ces­si­ve­ment chez cer­tains patients.

    Arthro­gra­phie nor­male                Arthro­gra­phie de cap­su­lite rétrac­tile de l’épaule

Le début pro­gres­sif, insi­dieux, se carac­té­rise par une dou­leur dif­fuse de l’épaule, avec enrai­dis­se­ment pro­gres­sif. La dou­leur est sou­vent plus mar­quée la nuit.

Les mobi­li­tés actives sont sévè­re­ment limi­tées, ain­si que les mobi­li­tés pas­sives dans tous les sec­teurs, y com­pris en rota­tion externe. L’injection locale d’un anes­thé­sique n’améliore pas les mobilités.

Trois stades ont été décrits :

- le pre­mier carac­té­ri­sé par la dou­leur et une rai­deur pro­gres­sive, dure de 3 à 12 semaines ;

- le second carac­té­ri­sé par une dou­leur moins impor­tante mais une rai­deur majeure, réa­li­sant  » l’épaule gelée « , dure de 2 à 12 mois ;

- le troi­sième carac­té­ri­sé par la récu­pé­ra­tion lente (3 à 12 mois) et sou­vent incomplète.

Les radio­gra­phies simples sont habi­tuel­le­ment nor­males, en dehors d’une démi­né­ra­li­sa­tion régio­nale qui n’apparaît qu’après 1 à 2 mois d’évolution. La scin­ti­gra­phie osseuse est utile car elle montre une hyper­fixa­tion dif­fuse et intense, pré­coce, de l’épaule. A l’arthrographie, la cap­sule est rétrac­tée, avec dis­pa­ri­tion des réces­sus axil­laire et sous-sca­pu­laire, le volume arti­cu­laire est réduit de 60 à 90 % (mais cet exa­men est inutile pour le diag­nos­tic, qui reste clinique).

Le meilleur trai­te­ment de la cap­su­lite rétrac­tile est le trai­te­ment pré­ven­tif par la mobi­li­sa­tion pré­coce des épaules dou­lou­reuses ou lors des patho­lo­gies chro­niques sus­cep­tibles d’induire une capsulite.

Une fois la cap­su­lite ins­tal­lée, il faut débu­ter la réédu­ca­tion active le plus rapi­de­ment pos­sible. Si l’épaule reste dou­lou­reuse, des infil­tra­tions cor­ti­coïdes locales peuvent être indi­quées pour sou­la­ger la dou­leur et per­mettre la mobi­li­sa­tion active.

Dans cer­tains cas, les injec­tions intra-arti­cu­laires de sérum salé sous pres­sion maxi­male, sui­vies de mobi­li­sa­tion active, peuvent amé­lio­rer les mobi­li­tés. La mobi­li­sa­tion de l’épaule sous anes­thé­sie géné­rale, bien que pro­po­sée dans cer­tains cas réfrac­taires, peut être dan­ge­reuse (lésions des par­ties molles, luxa­tion, voire frac­ture humérale).

 ARTHROPATHIES DE L’ARTICULATION GLENO-HUMERALE

L’articulation glé­no-humé­rale, comme les autres arti­cu­la­tions syno­viales, peut être le siège de diverses arthropathies.

Arthrite sep­tique

L’arthrite sep­tique de l’épaule n’est pas rare, sur­tout après infil­tra­tion locale de cor­ti­coïdes. Dans ce cas, le diag­nos­tic est dif­fi­cile, du fait de l’effet anti-inflam­ma­toire des cor­ti­coïdes (et une aug­men­ta­tion tran­si­toire, durant 24 à 48 h, des dou­leurs après infil­tra­tion locale peut sur­ve­nir en dehors d’une com­pli­ca­tion sep­tique). L’arthrite sep­tique doit donc tou­jours res­ter à l’esprit en pré­sence d’une dou­leur de l’épaule.

Arthrite micro­cris­tal­line

Il s’agit le plus sou­vent d’un accès aigu de chon­dro­cal­ci­nose, en par­ti­cu­lier chez les sujets âgés. La chon­dro­cal­ci­nose peut être res­pon­sable d’arthrite des­truc­trice sévère de l’épaule.

L’épaule de Mil­wau­kee, récem­ment décrite, est une arthro­pa­thie des­truc­trice dégé­né­ra­tive évo­luée de l’épaule. La pré­sence de cris­taux de phos­phate de cal­cium basique dans le liquide syno­vial laisse à pen­ser qu’elle pour­rait être une arthro­pa­thie microcristalline.

Rhu­ma­tismes inflam­ma­toires chroniques

L’épaule est sou­vent affec­tée par la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde ou les autres rhu­ma­tismes inflam­ma­toires chro­niques, mais rare­ment de façon isolée.

Arthrose

L’arthrose de l’épaule n’est pas rare, mais le plus sou­vent secon­daire à une autre patho­lo­gie : séquelles de trau­ma­tisme ostéo-arti­cu­laire, arthrite inflam­ma­toire ou ten­di­nite chro­nique et rup­ture de la coiffe des rotateurs.

Ostéo­né­crose idiopathique

La nécrose de la tête humé­rale se voit chez les patients dys­li­pi­dé­miques, éthy­liques ou après cor­ti­co­thé­ra­pie locale ou générale.

Arthro­pa­thies neurologiques

L’arthropathie neu­ro­lo­gique de l’épaule est sou­vent secon­daire à une syrin­go­myé­lie. Il s’agit d’une arthro­pa­thie des­truc­trice indo­lore ou peu dou­lou­reuse et le patient est aler­té par la dimi­nu­tion de mobi­li­té et la gêne fonctionnelle.

A l’examen, il existe une limi­ta­tion arti­cu­laire indo­lore, avec sen­sa­tion de cra­que­ment et des troubles de la sen­si­bi­li­té ther­mo-algique. La radio­gra­phie montre une atteinte dégé­né­ra­tive impor­tante avec ostéo­lyse de la tête humé­rale et des struc­tures adjacentes.

PATHOLOGIE ACROMIO-CLAVICULAIRE 

L’articulation acro­mio-cla­vi­cu­laire est sou­vent le siège d’arthrose, car elle est sol­li­ci­tée à chaque élé­va­tion du bras au-des­sus du plan de l’épaule.

La dou­leur pro­vo­quée par l’élévation du bras au-des­sus de l’horizontale est évo­ca­trice. La pal­pa­tion de l’articulation per­met de noter la tumé­fac­tion arti­cu­laire et une dou­leur pro­vo­quée. L’adduction pas­sive et la flexion du bras devant le tho­rax est un bon signe quand elle est douloureuse.

Les radio­gra­phies simples montrent des lésions dégé­né­ra­tives (mais elles sont fré­quentes chez les sujets ne souf­frant pas). L’infiltration cor­ti­coïde pro­cure un soulagement.

L’arthrose acro­mio-cla­vi­cu­laire peut contri­buer aux lésions de la coiffe des rota­teurs par la tumé­fac­tion et l’ostéophytose infé­rieure qu’elle peut entraîner.

 AUTRES CAUSES D’EPAULE DOULOUREUSE 

Syn­drome de Par­so­nage et Turner

Il est rare. Il s’agit d’une neu­ro­pa­thie péri­phé­rique dont l’étiologie est inconnue.

Il se mani­feste par une dou­leur bru­tale de la région de l’épaule, sui­vie quelques jours plus tard, d’une amyo­tro­phie et d’une fai­blesse mus­cu­laire, par­fois très impor­tante. Ce syn­drome est spon­ta­né­ment réso­lu­tif (mais sou­vent incom­plè­te­ment), il n’y a pas de trai­te­ment spécifique.

Atteinte du nerf sus-scapulaire

Le nerf sus-sca­pu­laire peut être atteint soit dans l’échancrure sous-cora­coï­dienne, soit lorsqu’il con-tourne l’épine de l’omoplate.

Il innerve les muscles sus et sous-épi­neux, et son atteinte est donc res­pon­sable d’une amyo­tro­phie de ces muscles et d’une paré­sie de l’abduction. Le diag­nos­tic est aidé par l’électromyographie. Les infil­tra­tions locales sous contrôle radio­lo­gique peuvent pro­cu­rer une amé­lio­ra­tion. Le trai­te­ment chi­rur­gi­cal peut être nécessaire.

Atteintes trau­ma­tiques de l’épaule

Elles sont fré­quentes et com­plexes. Mais nous les avons volon­tai­re­ment écar­tées de ce cha­pitre (voir cours de traumatologie).

AU TOTAL

Dans la grande majo­ri­té des cas de dou­leur de l’épaule, 4 tableaux cli­niques élé­men­taires, qui orientent cha­cun vers dif­fé­rents diag­nos­tics étio­lo­giques, peuvent être identifiés.

Epaule dou­lou­reuse simple

Il n’y a pas de limi­ta­tion des mobi­li­tés actives et pas­sives (les mobi­li­tés actives sont par­fois limi­tées par la dou­leur, mais les mobi­li­tés pas­sives, bien que dou­lou­reuses, ne le sont pas).

Elle résulte le plus sou­vent d’une ten­di­nite dégé­né­ra­tive de la coiffe des rota­teurs à ses dif­fé­rents stades (si les radio­gra­phies sont nor­males ou ne montrent que des alté­ra­tions dégé­né­ra­tives modé­rées) ou d’une ten­di­nite cal­ci­fiante au stade chro­nique, par­fois d’une arthrose de l’articulation acromio-claviculaire.

Epaule pseu­do-para­ly­tique

Il y a une limi­ta­tion mar­quée des mobi­li­tés actives, sans limi­ta­tion des mobi­li­tés pas­sives. Elle résulte d’une rup­ture impor­tante de la coiffe des rota­teurs si l’examen neu­ro­lo­gique est nor­mal (sinon il s’agit d’une épaule paralytique).

Epaule gelée

Il existe une limi­ta­tion franche des mobi­li­tés actives et pas­sives. Elle résulte d’une cap­su­lite rétrac­tile (si les radio­gra­phies sont nor­males), mais peut aus­si résul­ter de toute autre arthro­pa­thie de l’épaule.

Epaule hyper­al­gique

Elle se carac­té­rise par une dou­leur vio­lente, une limi­ta­tion majeure des mou­ve­ments actifs et pas­sifs (l’examen cli­nique étant sou­vent presque impos­sible de ce fait). Elle peut résul­ter d’une arthrite aiguë (arthrite sep­tique, chon­dro­cal­ci­nose, …,) mais aus­si, et sou­vent, d’une bur­site aiguë secon­daire à une ten­di­nite cal­ci­fiante (les cal­ci­fi­ca­tions ten­di­neuses doivent alors être vues sur les radiographies).

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