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Quel traitement pour contrôler l’HTA systolique ?

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Publié dans la revue : Sang Throm­bose Vais­seaux. Vol. 13, Numé­ro 5, Mai 2001
Auteur(s) : Jean-Jacques Mou­rad
 

En conclu­sion, il est légi­time de trai­ter l’H­TA sys­to­lique du sujet âgé en débu­tant par un diu­ré­tique ou un inhi­bi­teur cal­cique, en sachant qu’il sera néces­saire dans une grande majo­ri­té des cas de recou­rir à une bi‑, voire une tri­thé­ra­pie pour contrô­ler le niveau de la PAS en des­sous de 150 mmHg. Les asso­cia­tions fixes sont, dans ce contexte, d’un grand inté­rêt, car elle favo­ri­se­ront au maxi­mum la mono­prise et l’observance .
MAJ 2004 : [Lire]


Voir éga­le­ment : HTA sys­to­lique des séniors
Plu­sieurs enquêtes épi­dé­mio­lo­giques récentes ont mon­tré que le contrôle de l’hypertension arté­rielle (HTA) à l’échelon d’une popu­la­tion était lar­ge­ment insuf­fi­sant (de 6 à 30 % selon les pays), prin­ci­pa­le­ment par un abais­se­ment insuf­fi­sant des valeurs de la pres­sion arté­rielle sys­to­lique (PAS). Ceci est par­ti­cu­liè­re­ment vrai chez les sujets âgés.

Les essais thé­ra­peu­tiques réa­li­sés dans le domaine de l’HTA sys­to­lique iso­lée ont été réa­li­sés à par­tir des années 1990 et n’apportent que des infor­ma­tions par­tielles sur l’efficacité com­pa­rée des dif­fé­rentes classes thé­ra­peu­tiques anti-hypertensives.

Une étude récente [1] a éva­lué l’action hypo­ten­sive com­pa­rée d’un pla­ce­bo, d’un diu­ré­tique, d’un inhi­bi­teur cal­cique, d’un bêta­blo­quant et d’un IEC chez des patients âgés pré­sen­tant des valeurs de PAS > 150 mmHg.
Chaque patient rece­vait suc­ces­si­ve­ment les quatre classes thé­ra­peu­tiques et le placebo.
L’évaluation de l’efficacité de chaque trai­te­ment était effec­tuée au terme d’un mois de prescription.

Par com­pa­rai­son au pla­ce­bo, la baisse de la PAS a été com­pa­rable sous diu­ré­tique (– 13 mmHg) et sous inhi­bi­teur cal­cique (– 15 mmHg), alors qu’elle attei­gnait une ampli­tude plus faible sous IEC (– 8 mmHg) et sous bêta­blo­quant (– 5 mmHg).

Dans cette étude, le pour­cen­tage de patients nor­ma­li­sés par une mono­thé­ra­pie (objec­tif PAS < 140 mmHg) variait de 6 à 15 %. Dans cette étude, la stra­té­gie de la mono­thé­ra­pie séquen­tielle (essai suc­ces­sif des quatre classes thé­ra­peu­tiques) a per­mis de nor­ma­li­ser 29 % des sujets.

Mal­gré le faible nombre de patients inclus, cette étude apporte un cer­tain nombre d’informations et de confir­ma­tions : les trai­te­ments anti­hy­per­ten­seurs actuels sont moins per­for­mants pour contrô­ler la PAS que la PAD, ce der­nier para­mètre ayant été his­to­ri­que­ment choi­si pour juger de l’efficacité hypo­ten­sive dans le déve­lop­pe­ment de ces molécules.

Quelle que soit la classe thé­ra­peu­tique, une mono­thé­ra­pie anti­hy­per­ten­sive nor­ma­lise habi­tuel­le­ment la PAD chez 45 à 60 % des patients. Le taux de patients nor­ma­li­sés (pour la PAS) avec une mono­thé­ra­pie obser­vée dans cette étude n’est pas sur­pre­nant et confirme la réelle dif­fi­cul­té de faire abais­ser ce para­mètre, dont les méca­nismes phy­sio­pa­tho­lo­giques expli­quant son élé­va­tion sont radi­ca­le­ment dif­fé­rents de ceux de la PAD : éjec­tion ven­tri­cu­laire et rigi­di­té des gros troncs arté­riels pour la PAS ; élé­va­tion des résis­tances péri­phé­riques met­tant en jeu le sys­tème arté­rio­laire pour la PAD.

L’étude STOP2 [2] avait confir­mé la dif­fi­cul­té réelle à atteindre l’objectif d’une PAS < 150 mmHg (Anaes 2000) mal­gré la pres­crip­tion d’une plurithérapie.
Les recom­man­da­tions récentes dans le domaine de l’HTA prônent l’utilisation en pre­mière inten­tion des diu­ré­tiques thia­zi­diques et des inhi­bi­teurs cal­ciques pour le trai­te­ment de l’HTA sys­to­lique du sujet âgé.

Ces recom­man­da­tions, basées sur les résul­tats d’essais thé­ra­peu­tiques comme l’étude SYSTEUR [3], sont confor­tées par l’étude de Mor­gan [1] dans la mesure où ces deux classes thé­ra­peu­tiques sont celles qui abaissent le plus la pres­sion arté­rielle systolique.

Voir MAJ 2004 HTA SYSTOLIQUE (Défi­ni­tion, traitement)

En conclu­sion, il est légi­time de trai­ter l’H­TA sys­to­lique du sujet âgé en débu­tant par un diu­ré­tique ou un inhi­bi­teur cal­cique, en sachant qu’il sera néces­saire dans une grande majo­ri­té des cas de recou­rir à une bi‑, voire une tri­thé­ra­pie pour contrô­ler le niveau de la PAS en des­sous de 150 mmHg. Les asso­cia­tions fixes sont, dans ce contexte, d’un grand inté­rêt, car elle favo­ri­se­ront au maxi­mum la mono­prise et l’observance .

1. Mor­gan T, et al. ACE inhi­bi­tors, beta-blo­ckers, cal­cium blo­ckers, and diu­re­tics for the control of sys­to­lic hyper­ten­sion. Am J Hyper­tens 2001 ; 14 : 241-
2. Hans­son L, Lind­holm LH, Ekbom T, et al. Ran­do­mi­sed trial of old and new anti­hy­per­ten­sive drugs in the elder­ly patients : car­dio­vas­cu­lar mor­ta­li­ty and mor­bi­di­ty the swe­dish trial in old patients with hypertension‑2 stu­dy. Lan­cet 1999 ; 354 : 1751–6.
3. Staes­sen JA, Fagard R, Thi­js L, et al. Ran­do­mi­sed double-blind com­pa­ri­son of pla­ce­bo and active treat­ment for older patients with iso­la­ted sys­to­lic hyper­ten­sion. Lan­cet 1997 ; 350 : 757–64

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