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Traitement de la dépression bipolaire : rôle des antidépresseurs dans l’induction des cycles rapides

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Etat actuel des connaissances et implications thérapeutiques

Hugues DANJOU
Méde­cin Assistant
Sec­teur Mon­té­li­mar Nord et Centre

 

Résu­mé : Les troubles bipo­laires à cycli­ci­té rapide repré­sentent une forme de la mala­die par­ti­cu­liè­re­ment dif­fi­cile à sta­bi­li­ser avec les trai­te­ments habi­tuels. La sur­ve­nue d’une cycli­ci­té rapide peut être induite par cer­tains agents phar­ma­co­lo­giques dont les anti­dé­pres­seurs. Leur emploi dans le trai­te­ment de la dépres­sion bipo­laire doit tenir compte de cette par­ti­cu­la­ri­té et ils sont donc à manier avec pru­dence. Par­mi les anti­dé­pres­seurs, les tri­cy­cliques sont les plus sus­cep­tibles d’induire une cycli­ci­té rapide alors que les IRS ou le bupro­pion (non auto­ri­sé en France dans l’indication trouble bipo­laire) pré­sentent un risque faible. Par­mi les recom­man­da­tions d’experts, les thy­mo­ré­gu­la­teurs occupent une large place. La résis­tance au lithium est fré­quente en cas de cycli­ci­té rapide et le dival­proate repré­sente le trai­te­ment de choix dans toutes les formes à cycle rapide, que la pré­sen­ta­tion cli­nique soit la dépres­sion ou la manie.

I- Introduction

 

Par­mi les troubles bipo­laires, une forme par­ti­cu­lière dite » à cycles rapides » repré­sente une caté­go­rie de patients dif­fi­ciles à trai­ter, leur prise en charge thé­ra­peu­tique deman­dant des efforts pro­lon­gés. En 1974, Dun­ner et Fieve défi­nirent Rapid Cyclers les patients souf­frant d’au moins quatre épi­sodes thy­miques par an. La pro­phy­laxie par les sels de lithium s’était révé­lée par un échec chez 82% de leurs patients à cycles rapides, contre 41% chez leurs autres patients bipo­laires [16]. En 1980, Kou­ko­pou­los pré­sen­ta une étude lon­gi­tu­di­nale menée chez plus de 400 patients bipo­laires consta­tant que 20% d’entre eux avaient évo­lué vers une forme à cycles rapides, après trai­te­ment par anti­dé­pres­seurs [36]. Nous avons sou­hai­té faire le point dans la lit­té­ra­ture sur les connais­sances actuelles à pro­pos du rôle des anti­dé­pres­seurs dans l’in­duc­tion des cycles rapides, et sur les recom­man­da­tions thé­ra­peu­tiques qui en résultent, quant au trai­te­ment de la dépres­sion bipolaire.

 

 

II- État actuel des connaissances

 

L’ensemble des publi­ca­tions rete­nues couvre la période allant de 1976 à l’année 2002, 85% d’entre elles étant parues après 1988.

 

La pre­mière grande étude décri­vant la sur­ve­nue des cycles rapides suite à l’utilisation de trai­te­ments anti­dé­pres­seurs est celle de Kou­ko­pou­los en 1980 [36], por­tant sur l’observation de 434 patients bipo­laires (256 femmes, 178 hommes) et dénom­brant 20% de patients à cycles rapides. Il s’agit d’une étude lon­gi­tu­di­nale à la fois rétros­pec­tive sur 13 ans, et pros­pec­tive, qui a fait l’objet d’une deuxième publi­ca­tion en 1983 [37], por­tant uni­que­ment sur la cohorte de patients à cycles rapides, et consta­tant que sur les 118 patients à cycles rapides sui­vis, 32 étaient d’emblée des cycleurs rapides, alors que 82 avaient ini­tia­le­ment évo­lué sur un mode dif­fé­rent. Ce n’est qu’à la suite de trai­te­ments thy­mo-ana­lep­tiques que leur évo­lu­tion s’est trans­for­mée en cycles rapides. Par­mi ces 82 patients, Kou­ko­pou­los a éta­bli une cor­ré­la­tion plus évi­dente entre appa­ri­tion des cycles rapides et trai­te­ments anti­dé­pres­seur chez 52 sujets, parce que ceux-ci avaient sui­vi aupa­ra­vant des thé­ra­pies dif­fé­rentes (élec­tro­con­vul­si­vo­thé­ra­pie, anxio­ly­tiques, etc.) sans deve­nir cycleurs rapides. Par ailleurs, 72% des patients à cycles rapides se sont avé­rés résis­tants au lithium. Cette par­ti­cu­la­ri­té consti­tue un carac­tère fon­da­men­tal des troubles bipo­laires à cycles rapides qui a été sou­li­gné dès leur indi­vi­dua­li­sa­tion clinique.

a) Induction des cycles rapides par de antidépresseurs :

 

Les tri­cy­cliques et les Inhi­bi­teurs de la Mono-Amine Oxi­dase (IMAO) sont les anti­dé­pres­seurs le plus sou­vent cités par les divers auteurs comme induc­teurs de cycles rapides. Selon les auteurs, le pour­cen­tage de cycles rapides induits par un anti­dé­pres­seur tri­cy­clique varie du simple au double : 26% pour Alt­shu­ler [3], 51% pour Wehr [61]. Concer­nant les IMAO, les don­nées sont moins pré­cises et se rap­portent la plu­part du temps à un nombre de cas limi­tés, voire à des cas isolés.

 

Tableau 1 :

Induc­tion des cycles rapides par divers fac­teurs phar­ma­co­lo­giques, selon divers auteurs.

 

SI = Sans Information

* = d’après Kou­ko­pou­los in [38]

NP = don­nées Non Publiées

Cer­tains cas iso­lés ont été induits par d’autres sub­stances phar­ma­co­lo­giques [6] [18] :

- autres antidépresseurs :
- fluoxé­tine (PROZAC®) [IRS],
- diben­zoxa­zé­pine ;
L‑Dopa ;
piri­bé­dil (TRIVASTAL®) [ago­niste dopaminergique] ;
cypro­hep­ta­dine (PERIACTINE®) [anta­go­niste des récep­teurs 5HT] ;
pro­pa­no­lol (AVLOCARDYL®) [béta-blo­quant] ;
neu­ro­lep­tiques ;
estro­gènes conjugués ;
lithium ;

ou par cer­taines associations :

pin­do­fol + paroxé­tine [39].

 

La trans­for­ma­tion en cycles rapides sous l’effet des anti­dé­pres­seurs se mani­feste par­fois rapi­de­ment dès les pre­mières rechutes. Dans d’autres cas, elle s’établit sur plu­sieurs mois et consiste en un rac­cour­cis­se­ment pro­gres­sif de l’intervalle libre et des épi­sodes. Kou­ko­pou­los consi­dère que la sur­ve­nue d’une cycli­ci­té rapide est annon­cée par l’apparition pour la pre­mière fois dans le cours de la mala­die d’un épi­sode hypo­ma­niaque immé­dia­te­ment après la fin de la dépres­sion, ou bien par l’accentuation d’une hypo­ma­nie qui avait été de faible inten­si­té dans les épi­sodes pré­cé­dents. L’évolution extrême de es cycles dépres­sion-hypo­ma­nie (ou plus rare­ment dépres­sion-manie) consiste en l’installation après un ou plu­sieurs de ces cycles, de cycles rapides per­ma­nents, la dépres­sion sui­vante se pré­sen­tant sans inter­valle libre.

Dans la lit­té­ra­ture, la notion de risque de virage maniaque (ou hypo­ma­niaque) sous anti­dé­pres­seur est sou­vent asso­ciée au risque d’induction de cycles rapides. Ain­si, selon Comp­ton [14], le bupro­pion et les inhi­bi­teurs sélec­tifs de la recap­ture de la séro­to­nine (IRS) pré­sen­te­raient un faible risque d’induire des épi­sodes hypo­ma­niaques ou maniaques, de même que des cycles rapides, en com­pa­rai­son aux tri­cy­cliques. Cette consta­ta­tion est confir­mée par Frances [21] dans une syn­thèse de recom­man­da­tions d’experts, indi­quant que le bupro­pion est par­mi les anti­dé­pres­seurs, le moins sus­cep­tible d’induire un virage maniaque, et que ce risque est faible éga­le­ment pour les IRS. On retrouve des conclu­sions simi­laires dans une syn­thèse de Mul­ler [44] décri­vant les anti­dé­pres­seurs modernes, IRS en par­ti­cu­lier, comme com­por­tant peu de risques d’induire soit un épi­sode maniaque, soit des cycles rapides. Selon Post [47], et d’après plu­sieurs études contrô­lées, les tri­cy­cliques pour­raient dou­bler l’incidence d’un virage maniaque. Ain­si, 50% de patients rece­vant un tri­cy­clique pré­sen­te­raient un virage maniaque contre 25% chez ceux rece­vant un pla­ce­bo. L’accélération des cycles rapides liée à l’emploi d’antidépresseur tri­cy­clique serait retrou­vée dans 50% des cas, et ceci a été véri­fié par des périodes d’interruption puis de réin­tro­duc­tion du médicament.

Pour expli­quer les rechutes suc­ces­sives sans cause appa­rente, Post avance l’hypothèse de la sen­si­ti­za­tion (ou sen­si­bi­li­sa­tion com­por­te­men­tale) et du kind­ling (de l’anglais kindle qui signi­fie allu­mer ou s’allumer), qui s’appuie sur le prin­cipe d’une sen­si­bi­li­sa­tion accrue à des fac­teurs de stress exo­gènes et/ou endo­gènes qui, pour une même inten­si­té, déclenchent au fil du temps des réponses com­por­te­men­tales d’apparition plus rapide, et dont le des­sin, évoque la cycli­ci­té. Il existe une ana­lo­gie avec les modèles ani­maux de kind­ling et de sen­si­bi­li­sa­tion com­por­te­men­tale. Dans les deux modèles, une fois que l’animal a expé­ri­men­té la sti­mu­la­tion phar­ma­co­lo­gique ou élec­trique répé­tée, les voies neu­ro­nales concer­nées deviennent de plus en plus sus­cep­tibles de connaître une réac­ti­va­tion en l’absence de nou­velle sti­mu­la­tion. Un argu­ment étayant cette hypo­thèse concerne la réponse des cycles rapides aux anticonvulsivants.

Good­win et Jami­son [25] consi­dèrent la capa­ci­té des anti­dé­pres­seurs à accé­lé­rer le cours cyclique de la mala­die comme un phé­no­mène contraire à la pro­phy­laxie. L’induction des cycles rapides par les anti­dé­pres­seurs cor­res­pond selon eux à une apti­tude de ces pro­duits à accé­lé­rer la fin d’un épi­sode mais éga­le­ment à accé­lé­rer la sur­ve­nue du pro­chain épi­sode, la durée des épi­sodes ten­dant à dimi­nuer, de même que celle des inter­valles libres. De même, Kou­ko­pou­los a consta­té que le pas­sage de la dépres­sion à la manie ou à l’hypomanie s’effectue en règle géné­rale par un virage rapide. Pour lui, un tel virage est accé­lé­ré et inten­si­fié par les anti­dé­pres­seurs, ou bien pro­vo­qué par ces der­niers. Le pas­sage de la manie à la dépres­sion est au contraire plus lent, par­fois pré­cé­dé d’une période d’humeur nor­male. Ce pas­sage est accé­lé­ré par l’utilisation des neuroleptiques.

Kou­ko­pou­los dis­tingue les patients à cycles rapides spon­ta­nés de ceux pré­sen­tant des cycles rapides induits, par leur tem­pé­ra­ment pré­mor­bide [38]. Ain­si, chez les patients à cycles rapides iatro­gènes serait asso­cié le plus sou­vent un carac­tère hyper­thy­mique alors que chez les patients à cycles rapides idio­pa­thiques pré­do­mi­ne­rait un tem­pé­ra­ment cyclo­thy­mique. Il pro­pose l’idée que les cycles rapides peuvent être consi­dé­rés comme une accen­tua­tion des oscil­la­tions de l’humeur pré­exis­tant de façon sub­cli­nique. Cette accen­tua­tion peut se véri­fier soit à l’occasion d’un stress psy­cho­gène exo­gène, soit sous une influence hor­mo­nale (axe hypo­tha­la­mo-pitui­to-thy­roï­dien ou axe hypo­tha­la­mo-pitui­to-gona­dique). Selon lui, toutes les sub­stances mono-ami­ner­giques et toutes les sub­stances psy­cho­sti­mu­lantes, en par­ti­cu­lier le groupe des amphé­ta­mines, agissent comme les anti­dé­pres­seurs, en pro­vo­quant hypo­ma­nie et manie inexo­ra­ble­ment sui­vies par la dépres­sion. Par un méca­nisme exac­te­ment oppo­sé, le lithium peut géné­rer les cycles rapides spé­cia­le­ment chez les sujets répon­dant à la séquence Dépres­sion-Manie-Inter­valle libre (DMI). Dans ce cas, c’est le rac­cour­cis­se­ment de la phase d’excitation et de l’intervalle sui­vant qui pro­voque le rap­pro­che­ment des rechutes, en par­ti­cu­lier la sur­ve­nue de la dépres­sion sui­vante [35].

 

Cer­tains fac­teurs pré­dis­po­sants méritent d’être cités car retrou­vés de manière signi­fi­ca­tive dans la cycli­ci­té rapide : pré­do­mi­nance du sexe fémi­nin ; hypo­thy­roï­die (plus fré­quente dans la popu­la­tion fémi­nine) ; fac­teurs hor­mo­naux (méno­pause, gros­sesse, trai­te­ments par pro­ges­té­rone ou œstrogènes).

Kou­ko­pou­los a étu­dié la pré­va­lence des patients avec un cours à cycles rapides, celle-ci varie de 13 à 20%. L’incidence annuelle serait esti­mée à 15%. Il a com­pa­ré la lit­té­ra­ture ancienne aux don­nées actuelles, consta­tant que le pour­cen­tage de cycleurs rapides a aug­men­té, en par­ti­cu­lier en rai­son de l’augmentation d’une part de la consom­ma­tion de sub­stances sti­mu­lantes (café, ano­rexi­gènes, sté­roïdes, etc.…), d’autre part de l’emploi des médi­ca­ments antidépresseurs.

Han­touche et Akis­kal indiquent en 1998, à pro­pos de la cycli­ci­té rapide et de son impu­ta­bi­li­té aux anti­dé­pres­seurs, que :

95% des cycleurs rapides ont reçu dans leur vie des antidépresseurs ;

· 50% des cycles rapides sont liés à l’exposition aux anti­dé­pres­seurs, notam­ment tricycliques ;

· les cycles rapides induits par les anti­dé­pres­seurs concernent éga­le­ment la récur­rence d’épisodes dépres­sifs (à ce sujet, Kou­ko­pou­los sou­ligne que chez 4 de ses patients à cycles rapides induits par les anti­dé­pres­seurs ayant atteint une cer­taine sta­bi­li­té, le cours des cycles rapides s’est réta­bli immé­dia­te­ment à la réin­tro­duc­tion des anti­dé­pres­seurs lors d’une rechute) ;

· une amé­lio­ra­tion sous thy­mo­ré­gu­la­teurs n’est obte­nue qu’après arrêt des antidépresseurs ;

· la res­pon­sa­bi­li­té des anti­dé­pres­seurs n’est pas totale, en rai­son d’une vul­né­ra­bi­li­té « endo­gène » pré-existante.

b) Implications thérapeutiques :

Quel choix d’antidépresseur dans le traitement de la dépression bipolaire ?

Selon l’Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion qui a publié un guide d’une tren­taine de pages en 1994 pour le trai­te­ment des patients pré­sen­tant des troubles bipo­laires [4], des études ont été essen­tiel­le­ment menées chez des groupes de patients à forme uni­po­laire, voire chez des groupes mixtes de patients avec des troubles uni- ou bipo­laires, mais les études sur les anti­dé­pres­seurs excluent sou­vent les dépres­sions bipo­laires du fait du risque de virage maniaque. Ain­si, peu de sources de don­nées existent quant à l’emploi des anti­dé­pres­seurs dans la phase dépres­sive chez les patients à forme bipo­laire, et celles-ci pro­viennent d’études non concluantes en rai­son de pro­blèmes méthodologiques.

Les tri­cy­cliques sont consi­dé­rés comme des trai­te­ments effi­caces, bien que leur supé­rio­ri­té au lithium n’ait été démon­trée que dans deux études contrô­lées [62]. Leur effi­ca­ci­té a été esti­mée entre 65 et 70%.

Les IMAO ont été com­pa­rés dans deux études aux tri­cy­cliques. L’une indique une effi­ca­ci­té équi­va­lente de la moclo­be­mide com­pa­rée aux tri­cycles, chez un groupe hété­ro­gène de patients incluant 33 bipo­laires. L’autre est en faveur de la supé­rio­ri­té de la tra­nyl­cy­pro­mine par rap­port à l’i­mi­pra­mine [4] [62].

Les IRS ont été étu­diés. Une étude contrô­lée montre une meilleure effi­ca­ci­té de la fluoxé­tine par rap­port à l’imipramine et au pla­ce­bo, dans le trai­te­ment de la dépres­sion bipo­laire aiguë, cer­tains patients rece­vant du lithium, d’autres non [4].

Le lithium a des effets anti­dé­pres­seurs recon­nus, et serait équi­valent aux tri­cy­cliques selon trois études menées chez des patients bipo­laires [63]. La réponse appa­raît tou­te­fois dif­fé­rée, n’apparaissant qu’après trois ou quatre, voire six semaines de traitement.

La car­ba­ma­zé­pine et l’acide val­proïque ont un effet anti­dé­pres­seur modéré.

La lamo­tri­gine, connue pour ses pro­prié­tés anti­épi­lep­tiques pour­rait être effi­cace aus­si bien dans le trai­te­ment de la dépres­sion que dans celui de la manie [12].

Le bupro­pion est effi­cace à la fois dans le trai­te­ment pré­ven­tif et dans le trai­te­ment des épi­sodes dépres­sifs aigus [4].

Citons les hor­mones thy­roï­diennes comme trai­te­ment adju­vant (T3 ou T4), uti­li­sées par­fois à des doses supraphysiologiques.

Dans les cri­tères de choix d’un trai­te­ment anti­dé­pres­seur, à côté de l’efficacité du pro­duit, le faible risque d’induire un accès maniaque ou hypo­ma­niaque, et par consé­quent une cycli­ci­té rapide, peut être déter­mi­nant. Ain­si, de nom­breux auteurs pré­co­nisent l’emploi des IRS ou du bupro­pion, voire des IMAO, pré­fé­ren­tiel­le­ment aux tri­cy­cliques [63] [14] [21] [1]. Le bupro­pion appa­raît d’après plu­sieurs auteurs comme pré­sen­tant le risque le plus faible d’induire un virage rapide, tout en pré­sen­tant un réel effet anti­dé­pres­seur [4] [21] [29] [57].

Devant un état dépres­sif, lorsqu’il n’est pas anté­rieu­re­ment pres­crit, un thy­mo­ré­gu­la­teur est indi­qué en asso­cia­tion, le lithium en prio­ri­té (le plus effi­cace lors de la phase dépres­sive). Dans les cas de trouble dépres­sif d’intensité légère, le thy­mo­ré­gu­la­teur peut être pres­crit en mono­thé­ra­pie. Lors de l’emploi d’antidépresseur tri­cy­clique, l’usage conco­mi­tant du lithium dimi­nue­rait le risque de virage maniaque.

Plus récem­ment, Petit­jean [64] rap­porte dans une syn­thèse du der­nier consen­sus d’experts nord-amé­ri­cains révi­sant le pre­mier consen­sus (publié en 1996) consa­cré aux trai­te­ments des troubles bipo­laires, les stra­té­gies pro­po­sées pour le trai­te­ment de la dépres­sion en phase aiguë. Dans les formes sans cycle rapide, lorsque l’état dépres­sif est modé­ré ou chez les patients pour les­quels un trai­te­ment anti­dé­pres­seur a induit un épi­sode maniaque, les experts pré­fèrent l’utilisation d’un thy­mo­ré­gu­la­teur seul, le lithium en prio­ri­té. Lorsque la dépres­sion est sévère, l’adjonction d’un anti­dé­pres­seur est recom­man­dée et dans ce cas, les IRS et le bupro­pion font réfé­rence. Lorsque le lithium ne peut pas être employé, le dival­proate et la lamo­tri­gine offrent des pos­si­bi­li­tés tout à fait sérieuses.

Quelle durée de traitement ?

Les recom­man­da­tions quant à l’usage des agents anti­dé­pres­seurs dans le trai­te­ment d’un épi­sode dépres­sif vont dans le sens d’un arrêt de l’antidépresseur le plus pré­co­ce­ment pos­sible, ce qui dimi­nue le risque de rac­cour­cir la phase dépres­sive, et donc d’accélérer le cours de la mala­die. Le risque d’induire un virage maniaque serait ain­si amoindri.

Quelles possibilités thérapeutiques pour un patient présentant des cycles rapides ?

Kou­ko­pou­los rap­porte l’évolution, avec un recul de 10 ans, de 50 patients à cycles rapides, dont 34 induits par les trai­te­ments anti­dé­pres­seurs [38]. Il les a répar­tis en trois groupes évolutifs :

ceux dont les cycles rapides ont persisté

ceux qui se sont bien rétablis ;

ceux enfin dont le cours a été modifié :

  • évo­lu­tion vers des cycles plus lents ;
  • évo­lu­tion vers une dépres­sion chronique.

 

 

Par­mi les 14 patients, tous à cycles rapides induits, dont le cours de la mala­die a été modi­fié, 3 ont évo­lué vers une dépres­sion chro­nique tan­dis que les 11 autres sont deve­nus des bipo­laires avec des cycles longs et com­por­tant des inter­valles libres (cycles conven­tion­nels), grâce à des efforts inten­sifs de trai­te­ment pro­phy­lac­tique. Cepen­dant, ceux-ci sont res­tés résis­tants à l’effet pré­ven­tif du lithium et des autres trai­te­ments pro­phy­lac­tiques. Wehr [61] a fait la même consta­ta­tion de résis­tance au lithium, même lorsque l’évolution se fait vers des cycles lents. Kou­ko­pou­los sou­ligne par ailleurs que 3 patients qui répon­daient bien au lithium sont deve­nus résis­tants à celui-ci après qu’il ait été inter­rom­pu (consta­ta­tion éga­le­ment rap­por­tée par Post en 1993). Ces patients étaient par ailleurs deve­nus résis­tants aux autres traitements.

 

Escande a sui­vi l’évolution de 17 patients à cycles rapides, dont 7 induits par un tricyclique :

4 sont res­tés avec des cycles rapides ;

8 sont deve­nus en rémis­sion complète ;

5 sont reve­nus à un cours bipo­laire lent.

Les 8 cas à évo­lu­tion très favo­rable et les 5 cas en rémis­sion incom­plète ont béné­fi­cié d’associations médi­ca­men­teuses (lithium et IRS, ou lithium et car­ba­ma­zé­pine, ou lithium et val­pro­mide, ou val­pro­mide et IRS, ou tri­thé­ra­pie lithium, IRS et carbamazépine/ val­pro­mide), alors que les 4 cas non sta­bi­li­sés n’ont reçu qu’une mono­thé­ra­pie. Son impres­sion est que l’association d’un IRS aux thy­mo­ré­gu­la­teurs semble ren­for­cer l’efficacité pro­phy­lac­tique sans expo­ser au risque d’induire une hypo­ma­nie [18].

Kou­ko­pou­los recom­mande en revanche d’interrompre tout anti­dé­pres­seur devant l’apparition d’un cycle rapide, et s’il n’y a pas de dan­ger sui­ci­daire, de lais­ser la période dépres­sive s’éteindre spon­ta­né­ment. Il insiste par ailleurs sur l’importance fon­da­men­tale à sup­pri­mer la phase d’excitation. Il pro­pose ain­si d’introduire le lithium dès les pre­miers signes d’amélioration de la dépres­sion, et de l’associer à la car­ba­ma­zé­pine, au val­pro­mide, et au val­proate. L’association de thy­roxine à fortes doses (Bauer et Why­brow [7]) semble utile et celle-ci s’est même avé­rée capable de faire ces­ser des cycles rapides alors qu’elle était employée seule. [38].

 

Hay­kal et Akis­kal ont uti­li­sé avec suc­cès le bupro­pion addi­tion­né au lithium ou à de faibles doses de thy­roxine chez six patients pré­sen­tant des cycles rapides depuis deux ans ou plus, qui n’avaient pas répon­du aux asso­cia­tions les plus com­mu­né­ment uti­li­sées. Ces patients sont res­tés stables avec un recul de deux ans de trai­te­ment conti­nu. Les auteurs sug­gèrent que la com­bi­nai­son de bupro­pion avec des doses appro­priées de lithium est à la fois effi­cace et sure [29].

L’efficacité du bupro­pion avait déjà été recon­nue dans une étude de Wright en 1985.

 

Selon Petit­jean [64], l’existence d’une cycli­ci­té rapide invite à employer le dival­proate seul en pre­mière inten­tion, que l’épisode aigu soit la manie ou la dépres­sion. En phase dépres­sive, l’adjonction d’un autre thy­mo­ré­gu­la­teur peut être pro­po­sée en seconde inten­tion, soit le lithium, soit un anti­con­vul­si­vant (car­ba­ma­zé­pine ou lamo­tri­gine). En der­nière inten­tion, le recours aux anti­dé­pres­seurs est pos­sible. Dans ce cas, les IRS, la ven­la­faxine (EFFEXOR®) et le bupro­pion sont les seuls recom­man­dés. Notons éga­le­ment l’utilisation pos­sible des anti­psy­cho­tiques aty­piques et/ou des hor­mones thy­roï­diennes et l’intérêt recon­nu de l’électroconvusivothérapie.

 

Par­mi les autres agents phar­ma­co­lo­giques ayant mon­tré une effi­ca­ci­té dans le trai­te­ment des patients à cycles rapides, citons :

le clo­na­zé­pam (RIVOTRIL®) ;

la clor­gy­line [51] ;

le L‑tryptophane ;

les anti­cal­ciques ;

la clo­za­pine ;

l’aspartate de magnésium.

III- Conclusion

 

La res­pon­sa­bi­li­té des anti­dé­pres­seurs dans l’induction des cycles rapides est aujourd’hui lar­ge­ment recon­nue. Les tri­cy­cliques figurent par­mi les anti­dé­pres­seurs dont le risque d’induire une cycli­ci­té rapide serait le plus éle­vé, alors que le bupro­pion et les IRS pré­sen­te­raient un risque faible. Ce risque est sou­vent asso­cié dans la lit­té­ra­ture avec le risque de virage maniaque. C’est la double facul­té des anti­dé­pres­seurs à, d’une part rac­cour­cir la durée de l’épisode dépres­sif, d’autre part induire une manie qui abou­tit à accé­lé­rer le cours de la mala­die bipo­laire. La durée des inter­valles libres est elle aus­si dimi­nuée. Pour ces rai­sons, les recom­man­da­tions actuelles vont dans le sens d’un emploi le plus bref pos­sible des agents anti­dé­pres­seurs dans le trai­te­ment de la dépres­sion chez les sujets bipo­laires. L’utilisation d’un thy­mo­ré­gu­la­teur est en revanche sou­hai­table et conseillée.

 

Face à un patient pré­sen­tant une cycli­ci­té rapide, une résis­tance aux sels de lithium est fré­quem­ment obser­vée, et elle peut être entre­te­nue par les anti­dé­pres­seurs. Ceux-ci doivent être évi­tés, au pro­fit de thy­mo­ré­gu­la­teurs anti­con­vul­si­vants, si pos­sible en association.

L’adjonction d’une hor­mo­no­thé­ra­pie thy­roï­dienne s’avère sou­vent effi­cace. Le bupro­pion a mon­tré des effets cura­tifs dans la phase dépres­sive, et il per­met éga­le­ment la pré­ven­tion des rechutes, sans expo­ser au risque de virage maniaque ou de cycli­ci­té rapide.

BIBLIOGRAPHIE

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