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Comment évaluer le risque suicidaire et notamment l’imminence ou la gravité d’un passage à l’acte en médecine générale ?

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Dr Fran­çois DUMEL (Avec son aim­bable autorisation)
Méde­cin géné­ra­liste, Audincourt
Pre­mière dif­fu­sion : http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/conf&rm;/conf/confsuicide/dumel.html
 

Sui­cide : Mais com­ment per­ce­voir les signaux d’alerte ?
Même les méde­cins, même très expé­ri­men­tés, ont des dif­fi­cul­tés à éva­luer si oui ou non une per­sonne est à risque immi­nent de sui­cide. Cette étude sou­ligne les dif­fi­cul­tés que ren­contrent aus­si les amis et la famille de per­sonnes sui­ci­daires à déter­mi­ner si un proche est en dan­ger et à prendre les déci­sions urgentes qui s’imposent. Ses conclu­sions publiées dans l’édition du 19 octobre du Bri­tish Medi­cal Jour­nal, plaident pour une meilleure sen­si­bi­li­sa­tion et for­ma­tion du public à la pré­ven­tion du sui­cide, mais reste encore à trou­ver com­ment faire pas­ser l’information.
Pre­ven­ting Sui­cide : A Resource for Media Pro­fes­sio­nals (OMS – IASP) [Lire]

 

Le sui­cide est un pro­blème majeur de san­té publique. Il est l’a­bou­tis­se­ment d’une situa­tion de crise qui est sou­vent igno­rée, alors que le patient sui­ci­daire consulte. Toutes les études s’ac­cordent à dire que les idées sui­ci­daires et la patho­lo­gie dépres­sive sont mécon­nues en méde­cine géné­rale. La consul­ta­tion du géné­ra­liste est faite de 20% de situa­tions dépres­sives ; 80% des dépri­més sont trai­tés par le géné­ra­liste. La détec­tion de ces troubles en méde­cine géné­rale est dif­fi­cile, car le mode d’ex­pres­sion passe sou­vent par le corps.

Voir éga­le­ment Le risque suicidaire

Nous nous atta­che­rons à éva­luer l’im­por­tance du pro­blème. En quoi le méde­cin géné­ra­liste est ‑il concer­né ? La com­pré­hen­sion du sous diag­nos­tic des syn­dromes dépres­sifs et de la crise sui­ci­daire nous per­met­tra de pro­po­ser une démarche et des outils diag­nos­tiques adap­tés à la pra­tique du géné­ra­liste. La prise en charge thé­ra­peu­tique en sera facilitée.

1. Importance du problème

En France, plus de 12000 per­sonnes se sui­cident chaque année, soit un taux de 21 décès pour 100 000 habi­tants. C’est la deuxième cause de mor­ta­li­té chez les 15–24 ans après les acci­dents de la route et la pre­mière chez les 25–30 ans. Ce sont les per­sonnes âgées qui se sui­cident le plus. Les hommes se sui­cident 3 fois plus que les femmes 1.

Ces sta­tis­tiques sous-estiment pro­ba­ble­ment la réa­li­té de 20% . En l’ab­sence d’élé­ments per­met­tant de conclure à un sui­cide, le méde­cin consta­tant le décès déclare une mort vio­lente indé­ter­mi­née quant à l’in­ten­tion ( noyade, acci­dent d’un seul véhi­cule, chute d’un lieu éle­vé, etc..).

Les ten­ta­tives de sui­cide, en France, sont au moins 10 fois plus fré­quentes que les sui­cides abou­tis soit une esti­ma­tion de l’ordre de 120 000 en 1993. Actuel­le­ment cer­tains auteurs parlent de 150 000 ten­ta­tives de sui­cide par année. Deux ten­ta­tives de sui­cide sur trois sont le fait de femmes. Les taux de ten­ta­tives de sui­cide les plus éle­vés s’observent dans la tranche 15–35 ans. A signa­ler le faible taux de ten­ta­tive de sui­cides chez les per­sonnes âgées rap­por­té à celui des sui­cides abou­tis 4,. Selon dif­fé­rents auteurs 4, la pro­por­tion des ten­ta­tives de sui­cide trai­tées en ambu­la­toire semble être de l’ordre de 20 à 30 % de l’en­semble des ten­ta­tives de suicide.

En France : un sui­cide toutes les 40 minutes une ten­ta­tive de sui­cide toutes les 4 minutes.

2. Qui se suicide ?

Quelles sont les carac­té­ris­tiques des suicidés ?

Peut-on défi­nir des fac­teurs de risque sui­ci­daire identifiables ?

Facteurs psychopathologiques

Selon les études inter­na­tio­nales d’autopsie psy­cho­lo­giques , 90 % des sui­ci­dés pré­sen­taient des troubles men­taux avé­rés avant le geste.

La dépres­sion et les troubles affec­tifs de l’humeur res­tent les troubles le plus fré­quem­ment asso­ciés au sui­cide : 65% à 70% des patients qui se sui­cident pré­sentent une dépres­sion9. Les autres diag­nos­tics les plus sou­vent retrou­vés sont les conduites addic­tives ( alcoo­lisme et toxi­co­ma­nie) et les troubles anxieux.

Les anté­cé­dents per­son­nels et / ou fami­liaux de sui­cide sont des fac­teurs importants.

Les facteurs sociologiques les plus couramment rencontrés sont :

  • Les caté­go­ries socio­pro­fes­sion­nelles les moins qua­li­fiés ont un taux de sui­cide plus éle­vé que les autres catégories.
  • Le chô­mage, les dif­fi­cul­tés éco­no­miques, la pré­ca­ri­té, par les troubles anxieux ou dépres­sifs et par l’alcoolisme qu’ils génèrent, sont recon­nus comme des fac­teurs importants.
  • L’i­so­le­ment affec­tif : céli­ba­taires, sépa­rés, divor­cés, veufs, échec sen­ti­men­tal, absence d’enfant, éloi­gne­ment de la famille.
  • L’i­so­le­ment social : déra­ci­ne­ment, migra­tion, hos­pi­ta­li­sa­tion, perte des rap­ports humains, retraite.
  • L’ha­bi­tat socia­le­ment désorganisé.
  • Etre de sexe mas­cu­lin et avoir plus de 45 ans.
  • Qui tente de se suicider ?

    Quels sont les fac­teurs de risque ?

    Indis­cu­ta­ble­ment il existe un groupe à risque, il s’a­git des ado­les­cents et adultes jeunes 1,4,5, 9, , et par­ti­cu­liè­re­ment chez les jeunes filles d’o­ri­gine magh­ré­bine en fin de sco­la­ri­té 5.

    Le geste est le plus sou­vent impul­sif à l’a­do­les­cence : 55% des ado­les­cents disent n’a­voir jamais pen­sé au sui­cide avant le pas­sage à l’acte.

    La dépres­sion est sou­vent mas­quée. Les jeunes sui­ci­dants sont plus sou­vent en mau­vaise san­té ou ont eu des patho­lo­gies orga­niques graves avec fré­quentes hos­pi­ta­li­sa­tions. Ils se disent plus fati­gués et ont des troubles du som­meil. Ils consomment plus de médicaments

    ( psy­cho­tropes ). Fugues, conduites addic­tives et troubles des conduites ali­men­taires sont sys­té­ma­ti­que­ment retrou­vés dans toutes les études 4, 14.

    La tentative de suicide est un geste souvent répété :

    - 43% chez les sujets de tout âge,

    - dans 60% des cas le délai entre 2 ten­ta­tives n’ex­cède pas un an 4, 9.

    Facteurs psychopathologiques

    Les ten­ta­tives de sui­cides concernent plu­tôt des sujets ayant un trouble de la per­son­na­li­té ou vivant des situa­tions de crise 9.

    Chez les dépri­més la pré­va­lence annuelle des ten­ta­tives de sui­cide est de l’ordre de 4 à 10%.

    Les dépres­sions brèves récur­rentes, l’é­tat anxieux, le trouble panique ( 64% de ces sujets ont eu des idées sui­ci­daires et 20% ont fait au cours de leur vie une ten­ta­tive de sui­cide) et les attaques de panique, l’al­coo­lisme et la toxi­co­ma­nie sont les autres fac­teurs de risque psy­cho­pa­tho­lo­giques ren­con­trés 9.

    Les cir­cons­tances de  » grand stress vital » telles les abus et agres­sions sexuelles favo­risent les abus de toxiques et les conduites à risque.

    L’exis­tence d’une ten­ta­tive de sui­cide est un fac­teur de risque de sui­cide réus­si : 19 à 42% des sui­ci­dés ont au préa­lable effec­tué une ten­ta­tive de sui­cide et 10% des sui­ci­dants décèdent par sui­cide dans les 10 ans sui­vant leur geste 9.

    Facteurs sociologiques :

    Toutes les situa­tions de rup­ture fami­liale ou de dif­fi­cul­tés fami­liales créent un risque : deuil, sépa­ra­tion, divorce, famille mono­pa­ren­tale, rela­tions intra-fami­liales per­tur­bées 4,9. L’i­so­le­ment social et affec­tif ( rup­ture sen­ti­men­tale chez l’a­do­les­cent ) joue un rôle défa­vo­rable. 4,11. On retrouve donc les mêmes fac­teurs de risques que pour les sui­ci­dés 11.

    Conclusion

    Le sui­cide est le fait essen­tiel­le­ment des dépri­més ( 60%) et schi­zo­phrènes ; l’an­xié­té , l’al­coo­lisme et la toxi­co­ma­nie sont les autres prin­ci­paux fac­teurs de risque. La ten­ta­tive de sui­cide est le fait de sujets dépri­més, anxieux, alcoo­liques, pré­sen­tant des troubles de la per­son­na­li­té. La dépres­sion est donc le fac­teur de risque majeur. La comor­bi­di­té entre ces affec­tions psy­chia­triques décrites d’une part, les toxi­co­ma­nies et les troubles de la per­son­na­li­té, en par­ti­cu­lier chez les jeunes, d’autre part est une notion forte 4, 9, 14, 15, 16.

    En fait, les carac­té­ris­tiques sociales et médi­cales des sui­ci­dés et sui­ci­dants sont proches.

    Le sui­cide et la ten­ta­tive de sui­cide concernent toutes les caté­go­ries d’âge et les deux sexes.

    La pré­dic­ti­bi­li­té du risque sui­ci­daire est incer­taine. De nom­breux auteurs s’ac­cordent à dire qu’il est impos­sible d’é­ta­blir un por­trait robot du sujet sui­ci­daire. Cepen­dant ils s’ac­cordent à recon­naître que le risque sui­ci­daire est 7 fois plus éle­vé chez les sujets cumu­lant plus de trois des fac­teurs de risques par rap­port aux sujets n’en pré­sen­tant aucun.,

    3. En quoi le suicide et la crise suicidaire concernent-ils le médecin généraliste ?

    Les dif­fé­rentes enquêtes en par­ti­cu­lier les autop­sies psy­cho­lo­giques 3, 10, , indiquent qu’un nombre impor­tant de sui­ci­dants et de sui­ci­dés ont consul­té un pra­ti­cien dans les jours pré­cé­dant le pas­sage à l’acte : 60 à 70% ont consul­té le mois pré­cé­dent et 36 % la semaine pré­cé­dente. L’aug­men­ta­tion de la fré­quence des consul­ta­tions est un signe d’alerte.

    Selon How­land la dépres­sion repré­sente près de 20% des consul­tants en méde­cine générale.

    Dif­fé­rents auteurs inter­na­tio­naux font état d’une sous-recon­nais­sance de la dépres­sion et donc d’une non prise en charge de cette patho­lo­gie. Une dépres­sion sur trois est recon­nue par le méde­cin géné­ra­liste, dont 2 / 3 des dépres­sions graves.

    Un quart des sujets sui­vis pour une ou plu­sieurs patho­lo­gies chro­niques pré­sente des idées sui­ci­daires et 5% d’entre eux sont suicidants.

    Le dépis­tage et la prise en charge de la dépres­sion en méde­cine géné­rale est effi­cace en terme de mor­bi­di­té et de mor­ta­li­té. L’é­tude de Got­land le prouve, .

    Prin­ci­paux résul­tats du pro­gramme de for­ma­tion des méde­cins géné­ra­listes en île de Got­land deux ans après sa mis en place :

  • dimi­nu­tion des sui­cides de 60 %
  • consom­ma­tion d’an­ti­dé­pres­seurs en aug­men­ta­tion de 52 % sur l’île de Got­land, (aug­men­ta­tion de 17 % en Suède sur la même période)
  • dimi­nu­tion de la pres­crip­tion de ben­zo­dia­zé­pines et autres neu­ro­lep­tiques de 25% com­pa­ré à la moyenne suédoise
  • dimi­nu­tion de 50% des consul­ta­tions en psychiatrie
  • dimi­nu­tion de 85 % des consul­ta­tions pour état mélancolique
  • dimi­nu­tion de 50 pour 100 des congés mala­dies dues à la dépression.
  • Une ana­lyse coût / béné­fice de ce pro­gramme a éga­le­ment révé­lé une balance très for­te­ment excé­den­taire en faveur du pro­gramme, avec une éco­no­mie éva­luée entre 17 et de 285 mil­lions de cou­ronnes pour un coût de 400 000 cou­ronnes suédoises.

    D’autres tra­vaux inter­na­tio­naux confirment l’ef­fi­ca­ci­té de la prise en charge de la dépres­sion en méde­cine générale .

    A Khan, dans des essais thé­ra­peu­tiques ran­do­mi­sés de la FDA, met en évi­dence une réduc­tion des idées et du risque sui­ci­daire avec le pla­ce­bo. Cela tend à consi­dé­rer l’im­por­tance de la rela­tion méde­cin – malade dans cette prise en charge.

    Il appa­raît clai­re­ment que le méde­cin géné­ra­liste, méde­cin de pre­mier recours, doit être tota­le­ment impli­qué dans le dépis­tage, diag­nos­tic et prise en charge de la dépres­sion en asso­cia­tion avec les tous les autres inter­ve­nants du champ sani­taire et social.. Cette prise en charge est effi­cace à condi­tion de gar­der une vigi­lance constante dans le repé­rage des troubles dépres­sifs et des idées sui­ci­daires 24.

    4. Comment évaluer le risque suicidaire et notamment l’imminence ou la gravité d’un passage à l’acte en médecine générale ?

    Eva­luer le risque sui­ci­daire, c’est recon­naître l’i­dée de sui­cide. C’est recon­naître la souf­france morale et la dépres­sion au cours d’une consul­ta­tion de méde­cine générale.

    Reconnaître l’idée de suicide auprès des patients habituels du médecin généraliste.

  • Le patient est sui­vi ou connu pour des troubles psy­chia­triques avec des anté­cé­dents de troubles à tona­li­té dépres­sive, voire des anté­cé­dents de ten­ta­tives de sui­cide : c’est le cas le plus aisé.

    L’in­ter­ro­ga­toire abor­de­ra natu­rel­le­ment le thème sous dif­fé­rentes formes :  » Avez-vous des idées noires ? Pen­sez-vous ( à nou­veau) à la mort ou au sui­cide ? » . Sou­vent le patient sui­ci­daire n’ex­prime pas clai­re­ment ses idées, mais s’ex­prime de façon indi­recte dans un contexte de déses­poir 19.  » Je me sens inutile, je suis deve­nu une charge pour l’en­tou­rage, je sou­haite dor­mir long­temps, veut rejoindre un être cher … »

  • Le patient est connu et sui­vi régu­liè­re­ment pour des troubles orga­niques sans la moindre conno­ta­tion anxio-dépressive.
  • L’i­dée de sui­cide sera abor­dée lors d’é­vè­ne­ments sur­ve­nus dans la vie du patient : toutes les situa­tions de rup­tures affec­tives ou sociales et tous les trau­ma­tismes ou stress vital – acci­dent – agres­sion. Le méde­cin éva­lue­ra le reten­tis­se­ment de ces évè­ne­ments sur le psy­chisme du sujet en étant atten­tif à l’évolution de l’humeur et la notion de perte d’estime de soi.29

    Mais la dépres­sion peut être mas­quée par une pré­sen­ta­tion somatique.

    En l’ab­sence d’é­vè­ne­ments impor­tants dans la vie du patient, il convient de dépister

    l’i­déa­tion sui­ci­daire et la dépres­sion. Elles concernent 20% des consul­tants , les 2/3 sont mécon­nus 20 21 22 , et 20% sont des malades chro­niques 22.

    Le mode de pré­sen­ta­tion de la dépres­sion en méde­cine géné­rale passe par le corps, ce qui rend sa détec­tion dif­fi­cile. Selon une enquête récente un quart des consul­tants se pré­sentent à la consul­ta­tion avec des symp­tômes médi­ca­le­ment inex­pli­qués . La soma­ti­sa­tion repré­sen­te­rait une inca­pa­ci­té d’ex­pres­sion du trouble psychologique.

    Le patient donne une expli­ca­tion exté­rieure à ses troubles psy­cho­lo­giques ou soma­tiques ( par ex. : asthé­nie due au sur­me­nage ou à une ané­mie, manque de magné­sium.. ) . Il est gêné pour abor­der ces pro­blèmes, il craint d’en­nuyer le méde­cin, il est per­sua­dé que ce n’est pas le rôle du méde­cin et que celui-ci est impuis­sant à le prendre en charge .

    La crainte des psy­cho­tropes incite le patient à ne pas par­ler de son trouble dépressif.

    Reconnaître l’idée de suicide auprès de patients vus rarement ou pour la première fois :

    Le tableau cli­nique géné­ral orien­te­ra la consul­ta­tion. La moti­va­tion pro­fonde de la consul­ta­tion sera atten­ti­ve­ment recher­chée, chez un patient fré­quen­tant peu les cabi­nets médi­caux. Une symp­to­ma­to­lo­gie même médi­ca­le­ment expli­quée peut ser­vir de  » ticket d’entrée  » ou mas­quer un état dépres­sion ou sui­ci­daire. On se retrouve dans la situa­tion pré­cé­dente. La gêne qu’éprouvent les patients à abor­der cette thé­ma­tique dépres­sion — sui­cide avec leurs méde­cins trai­tants les incite par­fois à chan­ger de pra­ti­cien pour en par­ler plus libre­ment ( ado­les­cents en par­ti­cu­lier, le méde­cin de famille étant celui des parents ).

    Reconnaître l’idée de suicide en garde :

    Le méde­cin géné­ra­liste est le pre­mier recours, joi­gnable à toute heure notam­ment la nuit. Les consul­tants sont rare­ment les consul­tants habi­tuels du méde­cin de garde. Les situa­tions décrites plus haut se retrouvent avec un sen­ti­ment d’anxiété, voire de panique exa­cer­bé chez le patient et par­fois l’entourage. La soma­ti­sa­tion fait craindre au patient une patho­lo­gie grave voire incurable.

    La prise en charge débute sou­vent au télé­phone lors de la prise de l’appel, et néces­site de prendre en compte, dès ce moment, l’entourage très inquiet. Après éli­mi­na­tion d’une patho­lo­gie orga­nique jus­ti­fiant d’une thé­ra­peu­tique adap­tée, il faut très vite dis­tin­guer le carac­tère plus ou moins actif de ces idées sui­ci­daires ( idées sui­ci­daires pas­sa­gères – sui­cide seule solu­tion aux pro­blèmes du sujet — pro­jet sui­ci­daire bien élaboré ).

    Deux situa­tions particulières

  • L’adolescent
  • Les idées sui­ci­daires sont banales à l’adolescence, à condi­tion de ne pas être enva­his­santes. L’acte sui­ci­daire sur­prend par son fac­teur déclen­chant sou­vent anec­do­tique. La ten­ta­tive de sui­cide est le plus sou­vent impul­sive et non préparée.

    Les ado­les­cents consultent peu, de pré­fé­rence un méde­cin gén­ra­liste38 39. Le pra­ti­cien doit déco­der la demande de l’adolescent ; le motif annon­cé est sou­vent éloi­gné du motif réel de la consul­ta­tion. Les plaintes soma­tiques motivent l’essentiel des consul­ta­tions. A tra­vers un cer­tain nombre d’indicateurs de san­té ( san­té phy­sique et image cor­po­relle — sco­la­ri­té et aspects pro­fes­sion­nels — acti­vi­tés spor­tives et loi­sirs — habi­tudes de vie — conduites à risque — rela­tions fami­liales — rela­tions sociales — élé­ments dépres­sifs ), l’adolescent sera situé dans son cadre de vie et sa tra­jec­toire 39. La ques­tion d’éventuelles pen­sées ou gestes sui­ci­daires sera abor­dée systématiquement.

  • Les per­sonnes âgées
  • Les don­nées de la lit­té­ra­ture montrent un sous diag­nos­tic de la dépres­sion chez la per­sonne âgée et un sous trai­te­ment de la dépres­sion de la popu­la­tion en méde­cine de ville comme en ins­ti­tu­tion ( une per­son­nage âgée dépri­mée sur cinq est trai­tée par anti­dé­pres­seur et le plus sou­vent à dose insuffisante ).

    Les sui­ci­dés âgés n’é­taient pas plus iso­lés socia­le­ment que les sui­ci­dés jeunes ; médi­ca­le­ment 50% avaient consul­tés moins de 7 jours avant l’acte . A l’in­verse des ado­les­cents, les per­sonnes âgées se sui­cident dans le pre­mier geste sui­ci­daire. Elles ont ten­dance à ne pas expri­mer leurs idées sui­ci­daires et à pré­sen­ter une symp­to­ma­to­lo­gie trompeuse

    ( hypo­chon­drie – troubles du carac­tères – syn­drome de glis­se­ment )43 . Elles parlent plus faci­le­ment du sen­ti­ment d’i­nu­ti­li­té et de la charge qu’elles repré­sentent pour leur entou­rage ; c’est une manière détour­née d’a­bor­der le problème.

    Influence de l’attitude du praticien dans l’identification des idées suicidaires et de la dépression.

    Le diag­nos­tic posi­tif de l’i­déa­tion sui­ci­daire, voire de la dépres­sion semble être une réelle dif­fi­cul­té en pra­tique quo­ti­dienne pour le méde­cin géné­ra­liste. Si la pré­sen­ta­tion cli­nique du consul­tant égare ou retarde le diag­nos­tic, la gêne ou la réti­cence du méde­cin à abor­der les pro­blèmes psy­cho­lo­giques et le temps néces­saire pour trai­ter ce pro­blème après une consul­ta­tion soma­tique, sont des fac­teurs non négli­geables dans la non recon­nais­sance du problème.

    La com­mu­ni­ca­tion du méde­cin influence la recon­nais­sance des symp­tômes dépres­sifs. Selon l’étude de P Car­ney, le taux de diag­nos­tic de dépres­sion dépend fran­che­ment de la façon de com­mu­ni­quer du pra­ti­cien. Les pra­ti­ciens ayant un taux de diag­nos­tic de dépres­sion éle­vé posaient deux fois plus de ques­tions sur les sen­ti­ments et les émo­tions que ceux qui ne recon­nais­saient pas la dépression.

    Il convient d’a­mé­lio­rer la rela­tion méde­cin-patient par une for­ma­tion adap­tée dans ce domaine. Des outils diag­nos­tiques adap­tés aux contraintes de l’exer­cice de la méde­cine géné­rale méritent d’être déve­lop­pés 36.

    La non recon­nais­sance des syn­dromes dépres­sifs et donc de la crise sui­ci­daire reste le pro­blème numé­ro un du méde­cin généraliste.

    5. Quels sont les outils de dépistage ou de repérage à la disposition du médecin généraliste ?

    L’i­déal est de trou­ver un ins­tru­ment per­met­tant de pré­dire ou sus­pec­ter for­te­ment le risque sui­ci­daire. De 1966 à 1984, une quin­zaine d’é­chelles ont été publiées .

    L’é­chelle de déses­poir de Beck est la plus répan­due. Sa sen­si­bi­li­té est forte. Elle com­prend 20 items.

    L’E­chelle d’E­va­lua­tion du Risque Sui­ci­daire de Ducher com­prend seule­ment 10 items ; la clas­si­fi­ca­tion du DSM IV en com­prend 9.

    Leurs uti­li­sa­tions en dépis­tage, au cours d’une consul­ta­tion de méde­cine géné­rale paraissent peu adap­tées, compte tenu du temps néces­saire pour la rem­plir. Cela est d’au­tant plus vrai qu’une par­tie de l’ac­ti­vi­té se fait en visite à domi­cile et en garde. Ce sont des outils utiles pour les essais cli­niques et les tra­vaux de recherche.

    Trois publi­ca­tions méritent une atten­tion par­ti­cu­lière dans le repé­rage ou dépis­tage des signes dépres­sifs dans le cadre des soins primaires.

    1 – Un test à 2 ques­tions, PRIME-MD, a été pro­po­sé par Whooley.

    A un échan­tillon de 590 patients deux ques­tions étaient posées :

    au cours du der­nier mois,

    - avez-vous res­sen­ti un dés­in­té­rêt ou une absence de plai­sir à accom­plir les choses de

    la vie ( anhédonie) ?

    - vous êtes vous sen­ti abat­tu, dépri­mé, ou désespéré ?

    Ce test est consi­dé­ré comme posi­tif s’il est répon­du oui à une des deux ques­tions. Les patients ont éga­le­ment été éva­lué au moyen d’autres échelles telles CES‑D, CES-D-courte, le Beck Depres­sion Iven­to­ry , le Sym­prom Dru­ven Diag­nos­tic Sys­tem for Pri­ma­ry Care, Le Médei­cal Out­comes Stu­dy, le Natio­nal Ins­ti­tute of Men­tal Health Quick Diag­nos­tic Inter­view She­dule. Le PRIME-MD a une sen­si­bi­li­té de 96% et une spé­ci­fi­ci­té de 57%. Cela ne peut être qu’un test de dépis­tage indui­sant un bilan com­plé­men­taire en cas de positivité.

    2 – Un test com­plé­men­taire au PRIME-MD ( appe­lé T 4) à quatre ques­tions a été éva­lué par Bro­dy. Le ques­tion­naire a concer­né 1000 patients inter­ro­gées sur les 4 symp­tômes suivants :

    trouble du som­meil, anhé­do­nie, baisse de l’es­time de soi, modi­fi­ca­tions de l’appétit.

    Le test est posi­tif avec au moins deux réponses positives.

    Paral­lè­le­ment, ils répon­daient aux 2 ques­tions du PRIME-MD et aux 9 ques­tions du DSM-IV.

    La sen­si­bi­li­té du T 4 en com­plé­ment du PRIME-MD est de 97%. Un quart des patients dépis­tés ayant un T 4 avec au moins 3 réponses posi­tives pré­sen­taient des idées suicidaires.

    Les auteurs concluent que l’as­so­cia­tion du PRIME-MD et du T 4 répond aux condi­tions d’exer­cice de la méde­cine géné­rale et en par­ti­cu­lier au temps dis­po­nible. Ce pro­to­cole semble éga­le­ment per­mettre d’ap­pré­cier la sévé­ri­té de la dépression.

    3 – Un tra­vail fran­çais vient d’être publié. Un test de repé­rage des patients poten­tiel­le­ment dépri­més à 4 ques­tions le MINI ( Mini Inter­na­tio­nal Neu­ro­psy­chia­tric Inter­view) a été pro­po­sé à 1100 per­sonnes de la cohorte GAZEL ( cohorte mul­ti­pro­fes­sion­nelle d’a­gents EDF-GDF). Le test est posi­tif si un sujet répond oui à l’une des 4 items suivants :

  • j’ai des troubles du som­meil
  • je me sens fati­gué tout le temps
  • je me sens ner­veux, tendu
  • j’ai du mal à faire face aux évènements.
  • Par­mi les per­sonnes dépri­mées selon les cri­tères du MINI, mais non prises en charge de façon spé­ci­fique, 83% pour­raient être dépis­tées par ce test. Dans cette étude de cohorte 77,4% des sujets dépri­més n’ont béné­fi­cié d’au­cune prise en charge. Ce test a des pro­prié­tés simi­laires au CES‑D ver­sion fran­çaise. Il est d’une uti­li­sa­tion plus simple et devrait s’in­té­grer plus aisé­ment dans une consul­ta­tion de méde­cine générale.

    A signa­ler un biais d’é­chan­tillon­nage : la cohorte est une popu­la­tion par­ti­cu­lière, les agents EDF-GDF. Elle n’est pas repré­sen­ta­tive de l’en­semble de la popu­la­tion, ni des consul­tants en méde­cine géné­rale. Comme test de repé­rage ou de dépis­tage, il mérite d’être rééva­lué en consul­ta­tion de méde­cine générale.

    4 – L’é­chelle  » MINI-GDS » paraît être un outil par­ti­cu­liè­re­ment adap­té au sujet âgé. Il s’a­git d’un ques­tion­naire à quatre ques­tions. Le test est posi­tif si le sujet âgé répond oui à au moins une des ques­tions suivantes :

  • Avez-vous le sen­ti­ment que votre vie est vide ?
  • Etes-vous heu­reux la plu­part du temps ?
  • Vous sen­tez-vous décou­ra­gé et triste ?
  • Avez-vous l’im­pres­sion que votre situa­tion est désespérée ?
  • La sen­si­bi­li­té de ce test est bonne, la spé­ci­fi­ci­té est faible.

    Conclusion

    Ces dif­fé­rents tra­vaux démontrent qu’il est pos­sible de conce­voir et d’u­ti­li­ser des outils de dépis­tage de la dépres­sion et des idées sui­ci­daires dans le cadre d’une consul­ta­tion de méde­cine géné­rale. Il convient d’af­fi­ner ces tests et les faire connaître à la pro­fes­sion de façon à ce que le dépis­tage de la dépres­sion rentre dans l’a­na­mnèse sys­té­ma­tique du consul­tant quel que soit le motif de consultation.

    Question non résolue

    En cas de réponse néga­tive, à quel rythme faut-il pour­suivre le dépis­tage ? Une fois par an, à chaque consul­ta­tion, à chaque évè­ne­ment néga­tif de la vie du patient ?

    La répé­ti­tion de ces ques­tions, notam­ment auprès des per­sonnes âgées ou des malades chro­niques consul­tant très régu­liè­re­ment, ne risque – t – elle pas de las­ser le patient ?

    6. Prise en charge des idées suicidaires par le médecin généraliste

    Le diag­nos­tic posi­tif de l’i­déa­tion sui­ci­daire éta­bli, le pra­ti­cien doit impé­ra­ti­ve­ment éva­luer le carac­tère actif de ces idées et recher­cher un éven­tuel carac­tère d’urgence.

    Il faut véri­fier que les idées de sui­cide sont pas­sa­gères et que le sujet peut les contrô­ler et les chas­ser. Ou au contraire véri­fier que ces idées de sui­cide sont très pré­sentes et deve­nir la seule solu­tion aux pro­blèmes. Ou plus grave véri­fier, l’ab­sence de pro­jet pro­gram­mé de réa­li­sa­tion du suicide.

    Rin­gel décrit un syn­drome cli­nique pré-sui­ci­daire pré­mo­ni­toire indé­pen­dant de tout diag­nos­tic psy­chia­trique. Ce syn­drome vali­dé en 1996 par Ahrens, com­prend trois groupes de symptômes :

  • constric­tion crois­sante de la personnalité :
  • constric­tion situa­tion­nelle : repli sur soi, limi­ta­tion des rela­tions inter­per­son­nelles, réduc­tion de l’activité
  • constric­tion psy­cho­dy­na­mique : res­tric­tion de la sen­si­bi­li­té, des émo­tions et des méca­nismes de défense, perte d’espoir
  • constric­tion des idéaux : réduc­tion du sens de valeurs
  • inhi­bi­tion de l’a­gres­si­vi­té par refou­le­ment ou retour­ne­ment de celle-ci, apathie
  • enva­his­se­ment fan­tas­ma­tique des idées sui­ci­daires qui occupent toute la vie imaginaire.,
  • La pré­sence d’un tel syn­drome a une sen­si­bi­li­té de 86% pour le diag­nos­tic des dépres­sifs sui­ci­daires. La consta­ta­tion de ce syn­drome pré-sui­ci­daire impose une prise en charge active, avec hospitalisation.

    Identifier le geste suicidaire

    Le geste sui­ci­daire n’est pas tou­jours évident, il peut prendre dif­fé­rents masques :

  • le désir intense de dormir
  • une agres­si­vi­té vis-à-vis d’autrui,
  • des prises médi­ca­men­teuses exces­sives notam­ment chez un sujet âgé en fai­sant croire à une erreur ( aug­men­ta­tion de la poso­lo­gie notam­ment anti-vita­mines K ou psychotropes)
  • un syn­drome de dés­in­ves­tis­se­ment chez la per­sonne âgée, refus de man­ger ou boire voire un syn­drome de glissement
  • conduites à risque notam­ment chez l’a­do­les­cent ( alcoo­li­sa­tion exces­sive – over­doses – conduites sexuelles à risque, conduites à grande vitesse, chutes ).
  • Que faire en présence de facteurs d’urgence ?

    Chez un suicidaire :

    L’hos­pi­ta­li­sa­tion en milieu spé­cia­li­sé, en ser­vice libre, paraît la solu­tion, après dis­cus­sion avec le patient et la famille. Sur le ter­rain, cette hos­pi­ta­li­sa­tion est sou­vent dif­fi­cile à obtenir :

  • Il existe une forte réti­cence de la popu­la­tion à l’hos­pi­ta­li­sa­tion en milieu psy­chia­trique, par­mi  » les fous ».
  • L’in­di­ca­tion de l’hos­pi­ta­li­sa­tion parait exces­sive au patient et à l’entourage.
  • La sec­to­ri­sa­tion en matière d’hos­pi­ta­li­sa­tion psy­chia­trique peut impo­ser une hos­pi­ta­li­sa­tion dans un ser­vice éloi­gné géo­gra­phi­que­ment, alors que l’hô­pi­tal géné­ral est plus proche du domicile.
  • La dif­fi­cul­té à trou­ver un ser­vice adap­té notam­ment pour les ado­les­cents et les per­sonnes âgées est quo­ti­dienne. Les struc­tures adap­tées à l’hos­pi­ta­li­sa­tion des ado­les­cents, quand elles existent, sont sou­vent saturées.
  • En cas de refus de soins, l’hos­pi­ta­li­sa­tion peut être éta­blie sur la demande d’un tiers ( article L.333 du code de la san­té publique, loi du 27 juin 1990).

    Chez un suicidant

    L’é­va­lua­tion du risque vital est la pre­mière tâche et les déci­sions thé­ra­peu­tiques découlent de cette éva­lua­tion. : néces­si­té de gestes de réani­ma­tion ou non.

    Il existe un accord pro­fes­sion­nel fort pour recom­man­der l’hos­pi­ta­li­sa­tion sys­té­ma­tique en ser­vice d’ur­gence de l’hô­pi­tal géné­ral le plus proche quelle que soit la gra­vi­té soma­tique du geste.

    Une dif­fi­cul­té pour le méde­cin généraliste

    Après la prise en charge de la phase vitale, la phase post-urgence n’est pas sans poser des pro­blèmes pour le méde­cin trai­tant dont le rôle est essen­tiel à ce moment-là( inci­ta­tion active auprès du patient à pour­suivre les soins, par­ti­ci­pa­tion de la famille au dérou­le­ment du trai­te­ment, prise en charge de la psy­cho­pa­tho­lo­gie ayant entraî­née cette situa­tion d’ur­gence). Sou­vent aver­ti tar­di­ve­ment après la ten­ta­tive et le retour à domi­cile du patient, il ren­contre un patient sui­ci­dant, très embar­ras­sé, voire déso­rien­té, vou­lant oublier ce moment et donc ne plus en par­ler. Le sui­vi devient délicat.

    La mise en place d’une stra­té­gie de soins après hos­pi­ta­li­sa­tion doit être cor­rec­te­ment éta­blie. Un appel télé­pho­nique du ser­vice hos­pi­ta­lier avec prise de ren­dez-vous rap­pro­ché pour le sui­ci­dant auprès de son méde­cin de famille et / ou auprès de son psy­chiatre, favo­ri­se­rait un sui­vi adapté.

    Conduite à tenir en l’absence de facteurs d’urgence.

    Plu­sieurs solu­tions se présentent

  • L’hos­pi­ta­li­sa­tion est dis­cu­tée avec le patient et son entourage.
  • En cas de non-hos­pi­ta­li­sa­tion, un sui­vi ambu­la­toire est à pro­po­ser sou­vent en col­la­bo­ra­tion ponc­tuelle ou régu­lière d’un psy­chiatre. Mais l’ac­ces­si­bi­li­té dans un délai court, infé­rieur à 2 mois, à une consul­ta­tion de psy­chiatre devient extrê­me­ment dif­fi­cile. L’ob­jec­tif est de trai­ter la crise sui­ci­daire et les troubles sous-jacents. L’ex­pli­ci­ta­tion de la crise et de l’i­déa­tion sui­ci­daire est une tâche qui exerce une fonc­tion pré­ven­tive. Le méde­cin de famille s’at­ta­che­ra à repla­cer l’é­pi­sode actuel dans le contexte de vie et dans l’his­toire du patient qu’il est sou­vent le mieux à connaître.
  • Un des rôles du méde­cin géné­ra­liste peut être d’ac­com­pa­gner son patient jus­qu’au point où celui-ci pour­ra se déci­der à consul­ter un psychiatre.

  • Le tra­vail en réseau per­met l’im­pli­ca­tion d’autres inter­ve­nants du champ sani­taire et social : les infir­mières sco­laires, les ensei­gnants, les édu­ca­teurs spor­tifs, les assis­tantes sociales pour les ado­les­cents ; les infir­mières, les aides ména­gères, les kiné­si­thé­ra­peutes, la famille pour les per­sonnes âgées. Leur rôle, dans leur champ d’ac­ti­vi­té propre est fondamental.
  • Pro­blème non résolu.

    En l’ab­sence de fac­teurs d’ur­gence, faut-il pré­ve­nir un proche d’un sujet suicidaire ?

    Ne tra­hit-on pas la confiance du consul­tant qui sou­haite sou­vent une confi­den­tia­li­té par­faite à ce propos ?

    7. Le médecin généraliste face à l’entourage et la famille.

    Dans la crise sui­ci­daire, l’en­tou­rage se sent très impli­qué par cette situa­tion Il est à la fois très décon­te­nan­cé, car il doit apprendre à consi­dé­rer cette crise comme une véri­table mala­die. L’adhé­sion de cet entou­rage sera faci­li­tée par les expli­ca­tions que le méde­cin de famille sau­ra don­ner à des ques­tions inquiètes 57 autour des thèmes suivants.

    De quoi souffre-t-il ? D’où cela vient-il ? Quel est le pro­nos­tic ? Peut-il rechu­ter ? Le sui­cide, dont il parle, est-ce sérieux ? Doc­teur, que pou­vons-nous faire ? Le trai­te­ment gué­rit-il ? Pour­ra-t-il un jour se pas­ser de médi­ca­ments ? Il faut évi­ter les trai­te­ments anti­dé­pres­seurs, tout le monde le dit. Doit – il vrai­ment aller voir le psychiatre ?

    Le méde­cin doit leur apprendre les for­mules à évi­ter du genre :

    il faut te secouer – fait un effort – pense à ta famille – tu ne peux pas nous faire ça..

    Si besoin, le méde­cin pro­po­se­ra des thé­ra­pies familiales.

    En cas de décès par sui­cide, on assiste à une véri­table sidé­ra­tion de l’en­tou­rage qui aura d’é­normes dif­fi­cul­tés à se situer. Sou­vent le pre­mier inter­lo­cu­teur sera le méde­cin de famille, d’au­tant plus que ce der­nier aura été consul­té par le sui­ci­dé peu de temps avant l’acte.

    Conclusion

    Le pro­blème actuel n’est plus de savoir si le méde­cin géné­ra­liste doit ou non s’im­pli­quer dans la prise en charge des patients dépri­més et sui­ci­daires, il ne peut guère s’y sous­traire. en temps que méde­cin de pre­mier recours, sa place est incon­tour­nable. Il inter­vient à tous les niveaux :

  • en pré­ven­tion pri­maire, il doit repé­rer et dépis­ter les suicidaires ;
  • en pré­ven­tion secon­daire, il doit éva­luer l’in­ten­si­té de la crise sui­ci­daire et déve­lop­per une stra­té­gie thé­ra­peu­tique adaptée ;
  • en pré­ven­tion ter­tiaire, il doit évi­ter la réci­dive sui­ci­daire des suicidants.
  • Il devra col­la­bo­rer ou orga­ni­ser une prise en charge trans­dis­ci­pli­naire. Il est l’in­ter­face des dif­fé­rents inter­ve­nants ( patients, spé­cia­listes, familles, inter­ve­nants du champ sani­taire et social.

    L’a­mé­lio­ra­tion des chiffres concer­nant les sui­cides et ten­ta­tives de sui­cide ne pour­ra se réa­li­ser que par l’im­pli­ca­tion forte des méde­cins géné­ra­listes en lien avec tous les autres intervenants.

    De façon urgente, nous devons nous foca­li­ser sur des outils et des moyens adap­tés à la pra­tique per­met­tant au méde­cin géné­ra­liste de s’im­pli­quer étroi­te­ment dans le dépis­tage et la prise en charge des patients suicidaires.

    Bibliographie

    Banques de don­nées interrogées :

    Centre de docu­men­ta­tion de l’U­NA­FOR­MEC – Med­line – Psydoc .

    La recherche docu­men­taire a été effec­tuée à par­tir des mots clés suivants :

    SUICIDE – TENTATIVE DE SUICIDE ( Sui­cide attemp­ted ) – IDEES SUICIDAIRES (sui­ci­dal beha­vior)- CRISE SUICIDAIRE ( cri­sis sui­cide) – MEDECINE GENERALE ( pri­ma­ry care – fami­ly phy­si­cians – ) – FACTEURS DE RISQUE SUICIDAIRE ( risk asses­ment – risk factors)

    A signa­ler qu’au­cune réfé­rence n’a été trou­vée dans la banque de don­née Med­line à par­tir du mot clef crise sui­ci­daire ou cri­sis. INSERM SC8. Sta­tis­tiques de San­té 1994 Ed-Inserm – 1996 ‑Paris 203 p.

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