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SCHIZOPHRENIE ( SCZ) Dépistage – Prodromes

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Source : Impact Méde­cine N° 25 /02/2003 – http://www.quotimed.fr

Rap­pe­lons que la schi­zo­phré­nie résulte pro­ba­ble­ment d’un défaut dans le déve­lop­pe­ment et la matu­ra­tion du cer­veau favo­ri­sé par une vul­né­ra­bi­li­té géné­tique. Par la suite, l’ac­tion de fac­teurs de stress mal connus (anté‑, péri- et pos-nataux, et puber­taires) sur un cer­veau fra­gi­li­sé par un déve­lop­pe­ment défec­tueux abou­ti­rait à la révé­la­tion des symp­tômes de la mala­die chez l’adolescent.

Or plus le diag­nos­tic est tar­dif, plus le pro­nos­tic est sombre car – pour le Pr Dar­court (Nice) – le trai­te­ment phar­ma­co­lo­gique pré­coce amé­liore l’a­ve­nir de ces patients. Tou­te­fois, s’il y a un consen­sus sur le trai­te­ment pré­coce de la schi­zo­phré­nie mani­feste, il n’y a pas encore d’a­vis una­nime sur le trai­te­ment des pro­dromes car il per­siste une incer­ti­tude évo­lu­tive, une mécon­nais­sance de la toxi­ci­té poten­tielle des trai­te­ments et un risque de rejet psychosocial.

Voir éga­le­ment La schi­zo­phré­nie

Il existe donc une période pré­mor­bide d’une quin­zaine d’an­nées avant la période pro­dro­male, cette der­nière pré­cé­dant elle-même l’é­clo­sion de la psychose.

La période prémorbide
Cette période n’est pas tout à fait silen­cieuse cli­ni­que­ment. Une étude israé­lienne (David­son) a mon­tré que les indi­vi­dus qui deviennent par la suite schi­zo­phrènes avaient déjà en moyenne des résul­tats infé­rieurs d’un écart type aux tests d’a­dap­ta­tion sociale et de QI lors de leur exa­men dans les centres de sélec­tion de l’armée.

En pra­tique, le jeune fait de moins en moins face aux évè­ne­ments de la vie quo­ti­dienne mais la dif­fé­rence entre troubles banaux et pro­dromes reste difficile.

La période pro­dro­mique atypique
Six repères ont été dégagés

  1. Le défi­cit cog­ni­tif de l’en­fant Il se note par­ti­cu­liè­re­ment chez l’en­fant : petit retard des appren­tis­sages (marche, lan­gage) puis défi­cit sco­laire qui s’ag­grave avec l’ap­pa­ri­tion d’une humeur dépres­sive et un repli social et affectif.
  2. La vio­lence délic­tueuse. 4 % des déte­nus snt des psy­cho­tiques dont 75% schizophrènes.
    Un jeune déli­quant est-il un simple sauv­geaon asso­cial ou un schi­zo­phrène débutant ???
  3. Le révé­la­teur can­na­bis. Lor­su’il fume un joint, l’exis­tence de signes psy­cho­tiques aigus tran­si­toires mais réci­di­vants, une dis­tor­sion des per­cep­tions au lieu d’une simple eupho­rie doit faire sus­pec­ter un risque schizophrénique.
    « Le can­na­bis peut réveiller des schi­zo­phré­nies » Les psy­chiatres s’accordent à pen­ser que le can­na­bis peut déclen­cher des troubles psy­cho­tiques chez des sujets pré­dis­po­sés. Il exis­te­rait une vul­né­ra­bi­li­té com­mune à cette drogue et à la schi­zo­phré­nie »Selon des études abor­dées dans une exper­tise de l’Inserm 6 % des sujets accros au can­na­bis pré­sentent des troubles schi­zo­phré­niques, contre 1 % dans la popu­la­tion générale.
  4. La vul­né­ra­bi­li­té fami­liale. Elle doit être sys­té­ma­ti­que­ment recher­chée.. Le risque fami­lial est de 10% lors­qu’on a une frère ou une soeur schi­zo­phrène et 46% lorsque la mère et le père sont atteints. Les tableaux défi­ci­taires aug­mentent le risque génétique.
  5. L’a­vis de la famille et des ensei­gnants. L’at­ten­tion de l’en­tou­rage est géné­ra­le­ment atti­rée par des troubles déf­ci­taires : dif­fi­cul­té d’ap­pren­tis­sage, chute de la volon­té, de l’é­lan vital de la curio­si­té avec retrait social c’est à dire des synp­tômes de la lignée dépres­sive. Ce chan­ge­ment de per­son­na­li­té est géné­ra­le­ment signa­lé par l’entourage.
  6. La neu­ro-ima­ge­rie. L’ma­ge­rie (Scan­ner ou IRM) peut être utile en début d’une schi­zo­phré­nie pour exclure un pro­ces­sus orga­nique et pour dis­po­ser d’un bilan de réfé­rence. De nom­breuses ano­ma­lies struc­tu­rales sont obser­vables des le pre­mier épi­sode schi­zo­phré­nique (dila­ta­tion ventriculaire)

La période prodromique
Elle s’e­tend géné­ra­le­ment sur 2 ou 3 ans. La sémio­lo­gie pro­dro­male, résu­mée dans dif­fé­rentes échelles cli­niques comme la SOPS (Scale Of Pro­dro­mal Symp­toms) pro­po­sée par l’é­quipe de McGla­shan aux Etats-Unis, est carac­té­ri­sée typi­que­ment par l’ap­pa­ri­tion en quelques mois de symp­tômes schi­zo­phré­niques posi­tifs et néga­tifs sous une forme atténuée.

  • Les symp­tômes pro­dro­maux néga­tifs peuvent être un iso­le­ment social et l’a­ban­don de fré­quen­ta­tions en dehors de la famille proche, des dif­fi­cul­tés à se concen­trer sur un tra­vail intel­lec­tuel et à uti­li­ser des concepts abs­traits entraî­nant une chute des résul­tats sco­laires (le jeune est mal à l’aise car les cours du pro­fes­seur lui sont deve­nus inin­tel­li­gibles et il ne va plus au lycée), un dis­cours qui devient moins spon­ta­né et plus réduit.
  • Les symp­tômes pro­dro­maux posi­tifs regroupent des idées et des per­cep­tions bizarres. Ce sont par exemple des idées de réfé­rence (se sen­tir mena­cé au col­lège ou dans les lieux publics par l’at­ti­tude ou les regards des autres qui paraissent diri­gés contre soi), des pré­oc­cu­pa­tions qua­si déli­rantes pour son corps (fixa­tion sur des bou­tons, une par­tie ou une fonc­tion du corps) ou des expé­riences sen­so­rielles inha­bi­tuelles qua­si hal­lu­ci­na­toires (impres­sion désa­gréable d’une pré­sence der­rière soi qui n’est plus là quand on se retourne pour véri­fier, vision d’une forme en mou­ve­ment der­rière la fenêtre, audi­tion fugace et vite cri­ti­quée de bruits de moteur ou de l’ap­pel de son prénom).

La place du géné­ra­liste méde­cin de famille est donc essen­tielle pour le dépis­tage des sujets à risque et pour le sui­vi de cette phase évo­ca­trice. Une dif­fi­cul­té vient du fait que ces symp­tômes ne sont pas spé­ci­fiques. Ils per­mettent de soup­çon­ner le diag­nos­tic, plu­tôt que de l’af­fir­mer, quand le com­por­te­ment d’un jeune devient incompréhensible.

Faut-il trai­ter dès l’ap­pa­ri­tion des prodromes ?
La ques­tion du trai­te­ment anti­psy­cho­tique « avant la psy­chose » est aus­si posé par la célèbre étude de McGla­shan qui a mon­tré chez des ado­les­cents aus­tra­liens qu’un trai­te­ment « pré­ven­tif » par de faibles doses d’un anti­psy­cho­tique était bien plus effi­cace que le pla­ce­bo pour pré­ve­nir la conver­sion de symp­tômes pro­dro­maux en symp­tômes schi­zo­phré­niques francs.

Pas d’a­vis unanime
Tou­te­fois, s’il y a un consen­sus sur le trai­te­ment pré­coce de la schi­zo­phré­nie mani­feste, il n’y a pas encore d’a­vis una­nime sur le trai­te­ment des pro­dromes. Une dif­fi­cul­té vient du nombre éle­vé de faux posi­tifs – c’est-à-dire d’in­di­vi­dus qui n’au­raient de toute façon pas évo­lué vers une schi­zo­phré­nie – que l’on pour­rait être ame­né à trai­ter par des anti­psy­cho­tiques selon cette approche. En effet, les signes pré­mor­bides et pro­dro­maux de schi­zo­phré­nie sont peu spé­ci­fiques. Ils sont fré­quents dans la popu­la­tion, alors que la schi­zo­phré­nie elle-même n’a une pré­va­lence que de 1 %. Ils sont avé­rés par des études rétros­pec­tives chez des patients schi­zo­phrènes, mais ils ont peu de pou­voir pré­dic­tif chez un jeune encore indemne. Enfin, il n’est pas cer­tain que les médi­ca­ments anti­psy­cho­tiques, uti­li­sés dans la schi­zo­phré­nie, soient le seul choix pour la phase pro­dro­male. Des études sont en cours avec d’autres types de produits.

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