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Epidémiologie de la dépression : la réalité des chiffres ?

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Dr Phi­lippe Cial­del­la – Psychiatre

Voir éga­le­ment du même auteur Dépres­sion : Mise au point et Controverse
  • Dans votre page inti­tu­lée « dépres­sion – les MG ont rai­son  » vous citez un cer­tain nombre de chiffres four­nis par l’é­tude du CREDES en 1996–1997, publiée en 1999, dont la tona­li­té est assez alar­miste : 15 % des fran­çais seraient dépres­sifs !
  • Vous indi­quez éga­le­ment que selon le CREDES, il y aurait adé­qua­tion entre la consom­ma­tion d’an­ti­dé­pres­seurs et le diag­nos­tic de dépres­sion, et vous tirez argu­ment de cette phrase pour jus­ti­fier en une atti­tude de pres­crip­tion plus sys­té­ma­tique des anti­dé­pres­seurs dans notre pays.
  • Et enfin, vous repre­nez encore les don­nées du CREDES en affir­mant que la pré­va­lence décla­rée de la dépres­sion a été mul­ti­pliée par 6 entre 1970 et 1997.

L’épidémiologie : le problème est de définir la  » dépression »

La dépres­sion est très pro­ba­ble­ment un phé­no­mène conti­nu sans démar­ca­tion pré­cise entre nor­ma­li­té (tris­tesse) et patho­lo­gie. La fixa­tion du seuil de patho­lo­gie est donc quelque peu arbi­traire. De plus les tableaux cli­niques et évo­lu­tifs peuvent être très divers.

Les clas­si­fi­ca­tions modernes (notam­ment le DSM, clas­si­fi­ca­tion amé­ri­caine des troubles men­taux) uti­lisent des listes de cri­tères symp­to­ma­tiques et évo­lu­tifs ain­si que des cri­tères d’ex­clu­sion (quand une dépres­sion est dûe à un abus de sub­stance par exemple, c’est ce der­nier qui est domine) et depuis le DSM-IV, un reten­tis­se­ment en termes de souf­france cli­ni­que­ment signi­fi­ca­tive ou d’al­té­ra­tion de fonc­tion­ne­ment dans plu­sieurs domaines.

Ces clas­si­fi­ca­tions ont décou­pé le spectre de la dépres­sion en plu­sieurs tableaux patho­lo­giques dont les deux plus impor­tants sont l’Epi­sode Dépres­sif  » Majeur  » (le terme  » majeur  » est main­te­nant rem­pla­cé par celui de  » carac­té­ri­sé « , car ces tableaux ne cor­res­pondent pas tou­jours for­cé­ment à une dépres­sion grave), ou EDM et la Dys­thy­mie (ou  » névrose dépres­sive « , qui est un état mineur mais chronique).

Lors des enquêtes épi­dé­mio­lo­giques, où il est néces­saire d’in­ter­ro­ger un grand nombre de sujets, l’ap­pré­cia­tion diag­nos­tique est effec­tuée à l’aide d’entre­tiens diag­nos­tiques plus ou moins struc­tu­rés (DIS, CIDI, SCAN, SCID) admi­nis­trés par un enquê­teur non psy­chiatre. Le haut degré de struc­tu­ra­tion et la mul­ti­pli­ci­té des ques­tions de véri­fi­ca­tions assure que l’en­quê­teur a pu recueillir l’in­for­ma­tion qu’au­rait recueilli un psy­chiatre. La pas­sa­tion de ces entre­tiens est tou­te­fois assez longue, et il reste tou­jours un doute sur l’é­va­lua­tion du degré de souf­france (com­ment un enquê­teur non spé­cia­li­sé peut-il appré­cier le degré de signi­fi­ca­tion clinique ?).

L’en­quête du CREDES était plus une enquête de consom­ma­tion qu’une étude épi­dé­mio­lo­gique et on a cher­ché à faire au plus éco­no­mique. Pour ce faire on a uti­li­sé deux méthodes de  » diag­nos­tic  » rapide de la dépression :

  • L’au­to-signa­le­ment spon­ta­né, qui n’a qua­si­ment aucune valeur, les patients ayant lar­ge­ment ten­dance à confondre dépres­sion et anxié­té, sou­vent asso­ciés. On peut donc sous­traire du taux de 15% cité ci-des­sus les 2,5 % de patients qui s’au­to-signalent mais ne sont pas repé­rés par les inves­ti­ga­tions plus pré­cises sui­vantes, et qui cor­res­pondent pro­ba­ble­ment à des cas d’anxiété.
  • Le Mini Inter­na­tio­nal Neu­ro­psy­chia­tric Inter­view ou MINI, qui est une sorte de modèle réduit du CIDI, au départ conçu pour être uti­li­sé comme entre­tien struc­tu­ré admi­nis­tré par un méde­cin. Le MINI per­met de diag­nos­ti­quer l’EDM sur les der­niers quinze jours (pré­va­lence actuelle ou ponc­tuelle) et la Dys­thy­mie, en res­pec­tant les cri­tères diag­nos­tiques du DSM. Or, l’u­ti­li­sa­tion du MINI dans l’en­quête CREDES a dif­fé­ré de la pro­cé­dure habi­tuelle du DSM :
    • Afin d’al­ler au plus simple et au plus rapide, on a sim­ple­ment trans­for­mé le MINI en ins­tru­ment d’au­to-éva­lua­tion.
    • Ensuite on a modi­fié le score seuil pour le diag­nos­tic de dépres­sion. Dans le DSM il faut 5 symp­tômes mini­mum sur un total de 9, alors que dans le MINI ver­sion CREDES il fal­lait 4 symp­tômes sur 10. On voit donc que mathé­ma­ti­que­ment le seuil d’in­clu­sion dans la caté­go­rie dépres­sion majeure du MINI ver­sion CREDES est plus faible que celui du DSM, donc le MINI avait plus de chances de détec­ter des cas que le DSM.
    • Le pro­blème est encore accru par les dif­fé­rences de ver­sion du MINI : celle que vous avez pla­cée sur votre site semble dif­fé­rente de celle uti­li­sée par le CREDES . Votre ver­sion détecte comme dépres­sion majeure des patients qui obtiennent au moins 3 symp­tômes sur une liste de 9. Cette der­nière ver­sion est donc encore plus hyper-inclu­sive que celle du CREDES et les deux ver­sions du MINI retiennent des cas de dépres­sion qui seraient consi­dé­rés comme non-patho­lo­giques avec le CIDI et le DSM.
    • Donc le MINI tel qu’u­ti­li­sé par le CREDES a sans doute don­né trop de faux-posi­tifs, et les taux de dépres­sifs ins­tan­ta­née (12%) four­nis par cet ins­tru­ment sont exa­gé­rés. De plus la ver­sion du MINI uti­li­sée n’é­tu­diait pas l’im­pact sur le fonc­tion­ne­ment social ou professionnel.

     

Quels sont les taux de pré­va­lence de l’EDM dans les vraies études épidémiologiques ?

En France, on dis­pose d’une étude de Lépine de 1989 menée dans une ville de la région pari­sienne auprès de 1394 sujets inter­viewés en pro­fon­deur avec le CIDI . Les chiffres de pré­va­lence sur les 6 der­niers mois étaient de 1,5 % d’EDM (au sens du DSM-III‑R dont les cri­tères sont moins exi­geants que ceux du DSM-IV) chez les hommes et de 3,6 % chez les femmes. Dans une autre publi­ca­tion, des taux de pré­va­lence à un an sont four­nis, qui sont de l’ordre de 3,4% pour les hommes et de 6% pour les femmes.

Les autres études dans le monde por­tant sur plus de mille sujets, dont nous dis­po­sons donnent des résul­tats assez proches mais la com­pa­rai­son est moins évi­dente car les ins­tru­ments sont plus variés (DIS, CIDI) et les durées sur les­quelles la pré­va­lence est cal­cu­lée, variable (6 mois, un an). Si on ne retient que les études com­pa­rables avec celle de Lépine (uti­li­sa­tion du CIDI) on a :

  • L’é­tude amé­ri­caine Natio­nal Comor­bi­di­ty Sur­vey (NCS) donne, sur 8098 per­sonnes, une pré­va­lence de l’EDM à un an de 8,6 %
  • L’é­tude hol­lan­daise NEMESIS donne, sur 7076 per­sonnes, une pré­va­lence de l’EDM à un an de 5,8%.
  • Deux études cana­diennes donnent des résul­tats différents :
    • Celle concer­nant l’é­tat d’On­ta­rio, sur 9953 per­sonnes, donne une pré­va­lence de l’EDM à un an de 4,1%
    • Celle concer­nant la ville de Toron­to donne sur 1393 per­sonnes, une pré­va­lence de l’EDM à un an de 10,4%

On voit donc que glo­ba­le­ment les résul­tats semblent poin­ter vers une pré­va­lence de l’EDM à un an proche de 6 à 7% et les chiffres seraient plus bas pour une pré­va­lence à 6 mois (sans doute plus proche de 3 à 5 %)

Quel est le besoin de soins de ces cas détectés dans la communauté ?

Les épi­dé­mio­lo­gistes les plus renom­més (Regier et al, en 1998) se sont inter­ro­gés lon­gue­ment sur ces taux de pré­va­lence importants :

  • La signi­fi­ca­tion cli­nique des cas ain­si iden­ti­fiés n’est pas évi­dente et d’autres cri­tères devraient être pris en consi­dé­ra­tion que le simple diag­nos­tic DSM. Il fau­drait notam­ment avoir des infor­ma­tions sur l’é­vo­lu­tion cli­nique. Il est rai­son­nable de sup­po­ser que cer­tains des cas iden­ti­fiés ne sont que des réac­tions tran­si­toires, homéo­sta­tiques à des stres­seurs phy­siques, bio­lo­giques ou émo­tion­nels. Rap­pe­lons que le DSM ne demande que 15 jours d’é­vo­lu­tion pour por­ter un diag­nos­tic de dépres­sion. Si vous pré­sen­tez un  » syn­drome dépres­sif  » qui dure 16 jours vous êtes comp­tés auto­ma­ti­que­ment comme un cas de dépres­sion. Or, il est vrai­sem­blable que de nom­breux épi­sodes de  » dépres­sion  » sont de brève durée. A par­tir de don­nées épi­dé­mio­lo­giques obte­nues en Suisse (Pr Ang­st), on a même ten­té de créer une caté­go­rie diag­nos­tique sup­plé­men­taire nom­mée  » dépres­sion récur­rente brève  » pour des épi­sodes durant moins de 15 jours. Un état dépres­sif de brève durée (de l’ordre de 2 à 4 semaines) est donc un état qui s’a­mé­liore spon­ta­né­ment, d’où l’hy­po­thèse que cer­tains états dépres­sifs sont des réac­tions homéo­sta­tiques nor­males, non patho­lo­giques.
  • Pour les mêmes auteurs, il fau­drait aus­si exi­ger un cri­tère sup­plé­men­taire pour déli­mi­ter le carac­tère patho­lo­gique d’un EDM, à savoir une souf­france cli­ni­que­ment signi­fi­ca­tive ou un reten­tis­se­ment sur le fonc­tion­ne­ment dans plu­sieurs domaines (social, pro­fes­sion­nel, etc..). Ce cri­tère ne défi­nit pas le besoin de soins mais une sévé­ri­té suf­fi­sante du trouble dépres­sif. Ce cri­tère de reten­tis­se­ment et de sévé­ri­té a été ajou­té dans le DSM-IV, mais nous ne pos­sé­dons pas encore assez d’é­tudes épi­dé­mio­lo­giques avec le DSM-IV, et de plus, la défi­ni­tion du  » cli­ni­que­ment signi­fi­ca­tif  » et du  » reten­tis­se­ment sur le fonc­tion­ne­ment  » est floue. Cer­taines études montrent même que des dépres­sions sous le seuil de détec­tion de l’EDM satis­font au cri­tère de souf­france et de reten­tis­se­ment du DSM-IV. Il reste donc beau­coup à faire pour docu­men­ter le pas­sage de la nor­ma­li­té à la patho­lo­gie et, paral­lè­le­ment, pour décrire le besoin de soins.

Le CREDES n’a pas cher­ché à déter­mi­ner le besoin de soins. L’as­ser­tion selon laquelle  » la consom­ma­tion d’an­ti­dé­pres­seurs (ATD) est presque tou­jours liée au diag­nos­tic de la dépres­sion  » ne doit être pas être com­prise comme une preuve de la per­ti­nence d’en­semble des pres­crip­tions. Dans l’é­tude du CREDES il y a certes asso­cia­tion entre anti­dé­pres­seur et diag­nos­tic, mais comme nous avons la cer­ti­tude, au vu de l’ex­cès des chiffres de pré­va­lence et de l’in­suf­fi­sance du MINI et du DSM à cap­ter la sévé­ri­té de la dépres­sion, que beau­coup de diag­nos­tics por­tés ne cor­res­pondent pas à une patho­lo­gie sévère, la per­ti­nence de nom­breuses pres­crip­tions est questionnable.

Dans les essais cli­niques d’an­ti­dé­pres­seurs par exemple, on recrute des EDM mais on exige des scores éle­vés aux échelles de dépres­sion, car de nom­breux EDM sont d’in­ten­si­té légère, et le chan­ge­ment sous anti­dé­pres­seur est minime. Même en recru­tant des patients pré­sen­tant un score Hamil­ton éle­vé, le taux de réponse au pla­ce­bo est de 30 à 50%. L’in­té­rêt des anti­dé­pres­seurs est rela­tif, comme a pu aus­si le mon­trer la méta-ana­lyse polé­mique de Kirsch et Sapir­stein qui a conclu que l’es­sen­tiel de l’a­mé­lio­ra­tion consta­tée dans les états dépres­sifs trai­tés par anti­dé­pres­seurs pro­ve­nait des fac­teurs non-spé­ci­fiques (effet pla­ce­bo). Le gain appor­té par les anti­dé­pres­seurs est en effet sta­tis­ti­que­ment assez modeste (15% de répon­deurs en plus), même s’il peut être capi­tal pour cer­tains sujets.

Il faut éga­le­ment consi­dé­rer l’hé­té­ro­gé­néi­té des EDM : des pro­fils symp­to­ma­tiques dif­fé­rents (par exemple des dépres­sions aner­giques, des dépres­sions anxieuses, des dépres­sions avec hyper­som­nie) peuvent satis­faire aux cri­tères de diag­nos­tic. L’in­té­rêt des anti­dé­pres­seurs est peut-être plus net dans cer­tains sous-groupes.

En fait, le besoin de soins semble cor­ré­lé à la sévé­ri­té de la dépres­sion mais aus­si à des fac­teurs asso­ciés (soli­tude, risque sui­ci­daire, troubles de la per­son­na­li­té sous-jacent). Il n’existe pas à l’heure actuelle d’in­di­ca­teur (qui serait pro­ba­ble­ment mul­ti­va­rié) ou de seuil pré­cis pour déci­der de trai­ter de façon phar­ma­co­lo­gique un EDM, par rap­port à un trai­te­ment non-pharmacologique.

La dépression est-elle en augmentation ?

L’en­quête CREDES ne parle que d’une aug­men­ta­tion des auto-décla­ra­tions spon­ta­nées par le patient, qui sont d’une valeur très limi­tée au niveau épi­dé­mio­lo­gique, même si elles témoignent que sub­jec­ti­ve­ment, les fran­çais se sen­ti­raient de plus en plus déprimés.

On a certes consta­té que les études les plus récentes trouvent des taux de pré­va­lence (aus­si bien en pré­va­lence ins­tan­ta­née qu’en pré­va­lence sur la vie entière) plus éle­vés que les études plus anciennes. Il faut tenir compte des dif­fé­rences de métho­do­lo­gie mais même avec des méthodes iden­tiques, et en com­pa­rant des classes d’âge iden­tiques, le même phé­no­mène est obser­vé. On sup­pose que le phé­no­mène est en par­tie dû à un effet cohorte – une aug­men­ta­tion de pré­va­lence des EDM dans les cohortes les plus jeunes, nées après la guerre – et à un effet période (la période actuelle géné­re­rait plus de stress que les périodes pas­sées ? ce qui reste à prou­ver). Un élé­ment semble constant : on observe moins de dépres­sions chez les per­sonnes âgées que chez les per­sonnes d’âge mûr et chez les jeunes, mais il peut y avoir des phé­no­mènes d’ou­bli des épi­sodes passés.

Mais il y a une limite métho­do­lo­gique aux études qui éva­luent les pré­va­lences de façon trans­ver­sale (pré­va­lence ins­tan­ta­née) et rétros­pec­tive (pré­va­lences vie entière). Pour docu­men­ter un effet période il fau­drait pou­voir étu­dier la pré­va­lence avec les mêmes méthodes à des périodes de temps éloi­gnées. Peu d’é­tudes lon­gi­tu­di­nales existent mais en mars 2000 est paru un article sur l’étude de Stir­ling Coun­ty aux USA où à 40 ans d’in­ter­valle (1952, 1970 et 1992) furent appli­quées à la même popu­la­tion les mêmes méthodes de diag­nos­tic (dif­fé­rentes du CIDI) : en 1952 la pré­va­lence ponc­tuelle de la dépres­sion était de 5,3%, en 1970 de 5,3% et en 1992 de 2,9% (sur plus de mille personnes).

La ques­tion reste donc ouverte car on manque d’in­for­ma­tions et on ne peut conclure que la dépres­sion est en aug­men­ta­tion et que nous entrons dans une période de mélan­co­lie comme on a pu le lire.

Conclusion :

  • La pré­va­lence de la dépres­sion cli­nique (EDM) est cer­tai­ne­ment infé­rieure aux chiffres annon­cés par le CREDES
  • Le besoin de soins de ces  » dépres­sions iden­ti­fiées dans la com­mu­nau­té  » est encore mal éva­lué et il est pro­bable que les trai­te­ments anti­dé­pres­seurs ne cor­res­pondent pas tou­jours à un diag­nos­tic de dépres­sion – donc la sur­con­som­ma­tion obser­vée en France n’est peut-être pas jus­ti­fiée par la cli­nique, mais peut aus­si cor­res­pondre à des auto­ma­tismes de pres­crip­tion du type :  » syn­drome d’al­lure dépres­sive = trai­te­ment anti­dé­pres­seur « . Ces auto­ma­tismes doivent être revus et la déci­sion pesée devant chaque patient en tenant compte de l’é­vo­lu­tion du trouble, de sa sévé­ri­té, des anté­cé­dents per­son­nels et fami­liaux, de l’exis­tence ou non d’une cause déclen­chante pas­sa­gère, etc..
  • En revanche tout doit être fait pour encou­ra­ger les per­sonnes qui souffrent à consul­ter leur méde­cin, sans que la consul­ta­tion soit auto­ma­ti­que­ment sanc­tion­née par une pres­crip­tion d’an­ti­dé­pres­seur ou de tranquillisant.
  • Rien ne per­met d’af­fir­mer que la dépres­sion est en aug­men­ta­tion ces der­nières années.
  • En revanche il y a une très forte aug­men­ta­tion de la pres­sion sur la pres­crip­tion des anti­dé­pres­seurs de la part de l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique car le nombre des pro­duits et le nombre des indi­ca­tions poten­tielles aug­mentent et la concur­rence se fait plus sévère.

Escu­lape :

  • Tout épi­sode dépres­sif jus­ti­fie-t-il une chi­mio­thé­ra­pie pro­lon­gée : ma réponse est non dans les formes réactionnelles

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