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DEPRESSION Mise au point et Controverse

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Dr Phi­lippe Cial­del­la – Psychiatre

Voir éga­le­ment du mêm auteur : Epi­dé­mio­lo­gie de la dépres­sion : la réa­li­té des chiffres ?

Chers confrères

Je suis inter­naute, psy­chiatre libé­ral (mais ancien uni­ver­si­taire et ancien pra­ti­cien hos­pi­ta­lier), ins­tal­lé à Lyon et je viens de lire les pages consa­crées à la dépres­sion (Dépres­sion : je suis con – Ras le bol – Dépres­sion : les MG ont rai­son – Dépres­sions et psy­chiatres – Dépres­sion : une mala­die dif­fé­rente).

Je suis assez per­plexe devant ces écrits qui me semblent pro­cé­der par sim­pli­fi­ca­tions abusives :

  • La pre­mière sim­pli­fi­ca­tion concerne la dif­fé­rence entre MG et psy­chiatres. On fait un amal­game entre psy­chia­trie et psy­cha­na­lyse et les psy­chiatres sont per­çus comme des non-méde­cins qui se réfèrent à une théo­rie abstraite.
    Inver­se­ment, les MG seraient des méde­cins pragmatiques.
    Escu­lape : déso­lé si j’ai crée d’un coté cet amal­game (psy­chiatre et psy­cha­na­lyste) et si d’un autre, j’ai pu accor­der une atti­tude prag­ma­tique aux seuls MG…

    Or, la véri­té est toute autre : les psy­chiatres sont des méde­cins et ne sont pas tous psy­cha­na­lystes (la pro­por­tion de vraies ana­lystes est d’ailleurs en baisse dans la pro­fes­sion). Les psy­chiatres ne sont donc pas limi­tés à la psy­cho­thé­ra­pie et ont une connais­sance appro­fon­die de la cli­nique et de la psy­cho­phar­ma­co­lo­gie, acquise durant les 4 années d’in­ter­nat. Inver­se­ment, les MG ne sont pas tous des méde­cins prag­ma­tiques et réa­listes : de nom­breux MG errent main­te­nant sur les rives dan­ge­reu­se­ment idéo­lo­giques des méde­cines dites douces (homéo­pa­thie, acu­punc­ture, sophro­lo­gie, ostéopathie).
    Escu­lape : et rendent hom­mage à la pla­ce­bo­thé­ra­pie ou à vielle règle : la façon de don­ner vaut mieux que ce que l’on donne ????

  • La seconde sim­pli­fi­ca­tion concerne la dif­fé­rence entre dépres­sion et non-dépres­sion. Il faut rap­pe­ler que la dépres­sion était il n’y a pas si long­temps, assi­mi­lée à l’é­pi­sode mélan­co­lique décrit par les psy­chiatres euro­péens. Cette défi­ni­tion était trop res­tric­tive et on a élar­gi le cadre de la dépres­sion cli­nique pour adop­ter vers les années 80 la défi­ni­tion amé­ri­caine de l’é­pi­sode dépres­sif majeur.
    Depuis les années 90, on tend à bais­ser encore le seuil cli­nique et on parle de plus en plus de dépres­sions sub-syndromiques.
    La dis­tinc­tion entre dépres­sions « cli­niques » – la dépres­sion – et tris­tesse de l’hu­meur – la déprime du lan­gage popu­laire – tend à s’ef­fa­cer de plus en plus, au pro­fit d’une repré­sen­ta­tion dimen­sion­nelle de l’hu­meur dépressive.
    L’é­ta­blis­se­ment de seuils de gra­vi­té en fonc­tion du nombre et de la gra­vi­té des symp­tômes est pour l’ins­tant tota­le­ment arbitraire.
    La MG qui tra­vaille en pre­mière ligne voit plu­tôt des dépres­sions légères et le psy­chiatre, en seconde ligne voit plu­tôt des dépres­sions sévères ou « comor­bides » à d’autres troubles (notam­ment les troubles de la per­son­na­li­té). De ce fait, nous sommes par­fois ame­nés à requa­li­fier de non-dépres­sifs des cas per­çus comme dépres­sifs par le MG – et aux­quels ce der­nier a pres­crit des antidépresseurs.
    Escu­lape : A com­bien peut-on éva­luer ces non-dépres­sifs suicidaires ?

    En fait, le MG et le psy­chiatre ont tous deux rai­son, mais ce qui dif­fère c’est la grille d’ap­pré­cia­tion. Nous voyons encore trop de patients qui reçoivent pour des durées supé­rieures à trois mois des anti­dé­pres­seurs pour des symp­tômes dépres­sifs de brève durée et d’in­ten­si­té légère (en résu­mé : pleu­rer dans le cabi­net du MG en disant qu’on en a marre.. ). Ce qui ne veut pas dire que ces patients ne sont pas des malades, ou qu’ils ne vont pas déve­lop­per plus tard un trouble dépres­sif plus sévère.
    Escu­lape : Certes, et cela remet en caus le dogme des trai­te­ments pro­lon­gés que nos patients , heu­reu­se­ment, ignorent superbemment.

  • La troi­sième sim­pli­fi­ca­tion concerne les déci­sions thé­ra­peu­tiques : toute dépres­sion méri­te­rait un trai­te­ment médicamenteux.
    C’est faux si on adopte le point de vue dimen­sion­nel que j’ai décrit ci-des­sus. Les dépres­sions qui méritent un trai­te­ment anti­dé­pres­seur sont celles qui cor­res­pondent aux cri­tères d’é­pi­sode dépres­sif majeur (c’est à dire celles qui durent au moins une quin­zaine de jours et qui com­portent un nombre mini­mum de symp­tômes dépressifs).
    Cepen­dant, même ces formes bien défi­nies n’ont pas for­cé­ment besoin de trai­te­ment anti­dé­pres­seur. Dans les essais cli­niques d’an­ti­dé­pres­seur on relève des taux de répon­deurs sous pla­ce­bo à 6 semaines proches de 50%. Le gain en terme de répon­deurs avec les anti­dé­pres­seurs ne dépasse pas 15%. Les formes sub­cli­niques (durée infé­rieure à 15 jours, et/ou nombre infé­rieur de symp­tômes) ne font pas l’ob­jet d’un consen­sus thé­ra­peu­tique et leur trai­te­ment doit être appré­cié avec réa­lisme et prudence.
    Si les patients s’a­mé­liorent sous pla­ce­bo, celà signi­fie que l’ap­proche thé­ra­peu­tique non spé­ci­fique est utile. La ques­tion de la psy­cho­thé­ra­pie est impor­tante mais méri­te­rait à elle seule quelques pages. Qu’il me soit juste per­mis de mettre en doute le fait que par­ler consti­tue la psy­cho­thé­ra­pie, ce qui met­trait la psy­cho­thé­ra­pie à la por­tée de tous. Cette démarche relève du déni de la com­plexi­té psychique.
  • La der­nière sim­pli­fi­ca­tion concerne les causes de la dépres­sion : les fac­teurs de risque de nature sociale ne sont pas for­cé­ment des causes de la mala­die dépres­sive. On sait que les fac­teurs de per­son­na­li­té jouent un rôle fon­da­men­tal. Il est donc inexact de pré­tendre assi­mi­ler la dépres­sion à un syn­drome de désa­dap­ta­tion, de désta­bi­li­sa­tion, ou de ras le bol.
    Cette assi­mi­la­tion est cor­recte pour les réac­tions dépres­sives brèves, mais pas pour l’é­pi­sode dépres­sif majeur. Et il ne faut pas oublier les fac­teurs de risque géné­tiques, pré­pon­dé­rants dans les troubles bipo­laires (pas si rares qu’on veut bien le croire, et sou­vent mécon­nus) mais qui semblent comp­ter aus­si pour les formes uni­po­laires de la maladie.

    J’es­père que que mon cour­rier sera publié dans votre forum et que ces quelques lignes ne vous sem­ble­ront pas trop assom­mantes et per­met­tront de pour­suivre le débat.

    Voir éga­le­ment du mêm auteur : Epi­dé­mio­lo­gie de la dépres­sion : la réa­li­té des chiffres ?

    Escu­lape : Voir une étude trés sérieuse Mieux vaut rire en Rolls Royce que pleu­rer en vélo : Mer­ci Mon­sieur INSERM
    Escu­lape Sui­cide en france : 95% des ori­gines sont liées à l’en­vi­ron­ne­ment, 4% à des causes génétiques.

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