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SFTG PARIS-NORD : COMPTE-RENDU DE REUNION

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La toux en médecine générale .

Juin 2002

Dr. Henri Partouche , membre de SFTG Paris-Nord

 

PLAN

  1. Toux et san­té publique
  2. Phy­sio­lo­gie de la toux
  3. Les motifs de consul­ta­tion pour une toux… sont sou­vent des complications.
  4. L’enquête étio­lo­gique est l’étape clé de la prise en charge d’un tousseur
  5. Toux :Éva­lua­tion
  6. Toux aiguës : Causes
  7. Toux chro­niques
  8. Toux sub aiguês ou chro­niques  » post-infectieuses »
  9. Toux médi­ca­men­teuses
  10. Toux chro­nique et mala­dies cardio-respiratoires
  11. Toux psy­cho­gènes et « nerveuses »
  12. Éva­lua­tion d’un tous­seur chro­nique immunocompétent :
  13. Abord d ’une toux pro­lon­gée selon le terrain :
  14. Trai­te­ment non spé­ci­fique de la toux.
  15. Biblio­gra­phie sélective

 

1‑Toux et santé publique

  • Motif de consul­ta­tion par­mi les plus fré­quents en MG (sta­tis­tiques SFMG)
  • 10% des consul­ta­tions de pneu­mo­lo­gie en milieu hos­pi­ta­lier, 30% en dispensaire
  • 2ème cause de consul­ta­tion en MG aux USA
  • 30 mil­lions de consul­ta­tions / an en soins primaires
  • Impor­tance de l’automédication et de la consom­ma­tion d’antibiotiques
  • Coût thé­ra­peu­tique annuel > 1 billion $
  • Pré­va­lence chez les non fumeurs : 5–8%

2‑Physiologie de la toux

  • Phé­no­mène réflexe à inté­gra­tion médul­laire : voies affé­rentes : X, Tri­ju­meau, nerf laryngé
  • Déclen­ché par la sti­mu­la­tion de récepteurs 
    • Récep­teurs d’irritation (sti­mu­li méca­niques et chi­miques): grosses bronches, tra­chée, nez, pha­rynx, larynx
    • Récep­teurs alvéo­laires nociceptifs
    • Méca­no-récep­teurs : plèvre, dia­phragme, péricarde
  • Ins­pi­ra­tion pro­fonde (2.5 L)
  • Fer­me­ture de l’épiglotte et de la glotte
  • Contrac­tion puis­sante des muscles expi­ra­toires (abdo­mi­naux, inter­cos­taux): pres­sion intra tho­ra­cique > 300 mmHg
  • Ouver­ture glot­tique et épiglottique
  • Expi­ra­tion explo­sive (100–160 km/h..)
  • Toux effi­cace si : muscles res­pi­ra­toires et rhéo­lo­gie mucus OK

3‑Les motifs de consultation pour une toux… sont souvent des complications.

  • Anor­mal.. (98%)
  • Fatigue (57%)
  • Gêne de l’entourage (55%)
  • Insom­nie (45%)
  • Han­di­cap social (45%)
  • Dou­leur tho­ra­cique (44%)
  • Voix alté­rée (43%)
  • Trans­pi­ra­tion (42%)
  • Incon­ti­nence (39%)
  • Ver­tige (38%)
  • Peur du can­cer (33%)
  • Cépha­lées (32%)
  • Crainte SIDA (28%)
  • Trouble diges­tif (20%)
  • Ano­rexie (15%)
  • Lipo­thy­mie (5%)

4‑L’enquête étiologique est l’étape clé de la prise en charge d’un tousseur

  • Repose prin­ci­pa­le­ment sur la durée de la toux. :
  • La clas­si­fi­ca­tion est contro­ver­sée :selon Irwin 
    • Toux aiguë < 3 semaines
    • Toux sub­ai­guë : 3–8 semaines
    • Toux chro­nique > 8 semaines
  • Dans de nom­breux articles les toux supé­rieures à un mois sont consi­dé­rées comme chroniques
  • Les autres aspects (carac­tère, horaires, com­pli­ca­tions) s’avèrent peu utiles d’après cer­tains auteurs (*C.J.Mello et al. Arch Intern Med. 1996;156:997‑1003)
  • Prendre en compte aus­si ter­rain et fac­teurs de risque

5‑Toux :Évaluation

L’interrogatoire est essen­tiel, il doit recueillir :

  • Le contexte
    • Lié au patient : âge, pro­fes­sion (risques pro­fes­sion­nels), trai­te­ments en cours (recher­cher IEC, métho­trexate, fura­dan­tine ), les anté­ce­dents per­son­nels et familiaux
    • Les ter­rains et les fac­teurs de risque à prendre en consi­dé­ra­tion sont : Aller­gie, BPCO, VIH, migrant, per­sonnes âgées, nour­ris­sons, tabac
    • Contexte épi­dé­mio­lo­gique : tous­seurs dans l’entourage : notion de cas pri­maire, co-index ou secondaire
  • Carac­té­ris­tiques de la toux : durée, nature de la toux sèche , pro­duc­tive (inté­rêt plus thé­ra­peu­tique), fac­teurs favo­ri­sants ; décu­bi­tus, écou­le­ment nasal, effort, envi­ron­ne­ment particulier
  • Sai­son envi­ron­ne­ment : pol­lu­tion, pol­lens, hiver/printemps, mode de garde, crèche, institution
  • Symp­tômes asso­ciés : fièvre, rhi­no­rhée, éter­nue­ments ‚cépha­lées, dys­pha­gie, conjonc­ti­vite, expec­to­ra­tion, hémo­pty­sie, AEG, dys­pnée, pyro­sis, dys­pep­sie, dou­leurs tho­ra­ciques, dou­leurs abdo­mi­nales etc..
  • Réper­cus­sions : vomis­se­ments, frac­ture de côte, incon­ti­nence uri­naire, troubles du som­meil, arrêt de tra­vail, conflits avec l’entourage
  • Exa­men cli­nique géné­ral et en par­ti­cu­lier ORL et pneumologique
  • Connais­sance des causes fréquentes +++
  • Exa­mens com­plé­men­taires : à dis­cu­ter selon le contexte

6- Toux aiguës : Causes

Il n’y a pas d’études publiées concer­nant la recherche de l’ensemble des causes de toux aiguës et leur fré­quence. Néan­moins l’expérience cli­nique per­met d’établir ce tableau et d’affirmer que l’écoulement nasal pos­té­rieur est la prin­ci­pale cause.

Etio­lo­gies fréquentes

Etio­lo­gies moins fréquentes

Virose sai­son­nière

Asthme

Sinu­site bactérienne

IVG

Coque­luche °

Pneu­mo­pa­thie

Pous­sée aiguë de BPCO

Inha­la­tion

Rhi­nite allergique

Embo­lie pulmonaire

Irri­ta­tion environnementale

Epan­che­ment pleural

 

6‑a : Infections virales saisonnières ou  » common cold »

  • Cause prin­ci­pale des toux aiguës
  • Rhi­nor­rhée, éter­nue­ments, obs­truc­tion nasale
  • Ecou­le­ment nasal pos­té­rieur, larmoiement
  • Avec ou sans fièvre
  • Dou­leurs pharyngées
  • Exa­men pneu­mo­lo­gique normal
  • Ren­ta­bi­li­té de la radio­gra­phie des pou­mons chez le sujet immu­no­com­pé­tent dans cette situa­tion < 3%

6‑b Sinusite aiguë bactérienne

  • Diag­nos­tic cli­nique prin­ci­pa­le­ment (AFSSAPS juillet 2001)
  • Dou­leurs maxil­laires, sous orbi­taires ayant un ou les carac­tères suivant :
  • Majo­rée en se pen­chant en avant
  • Plu­tôt unilatérale
  • Inef­fi­ca­ci­té des vaso­cons­tric­teurs, des antalgiques
  • Pul­sa­tile , pré­do­mi­nant le soir, la nuit
  • Sou­vent pré­cé­dées par une rhinite
  • Rhi­nor­rhée et jetage pos­té­rieur mucopurulent
  • Sécré­tions puru­lentes endo­na­sales sous le cor­net moyen à l’examen
  • Cri­tères mineurs : fièvre > 3j, gêne pha­ryn­gée, éter­nue­ment, obs­truc­tion nasale > 5 jours
  • Uti­li­té du scan­ner si doute ou sus­pi­cion de forme compliquée
  • Rx : inci­dence Blon­deau : Spé­ci­fi­ci­té d’un niveau hydro aérique : 75%

6‑c Bronchite aiguë

  • La majo­ri­té des bron­chites est d’origine virale —> toux aiguë de 5 à 10 jours
  • Les bac­té­ries pou­vant être retrou­vées sont : 
    • Cla­my­dia Pneumoniae,
    • Myco­plas­ma Pneumoniae,
    • Bor­de­tel­la Pertussis.
  • Elles sont res­pon­sables de toux sub aiguës à chro­niques dites  » post infec­tieuses « . L’antibiothérapie n’est pas jus­ti­fiée sauf situa­tions par­ti­cu­lières ou toux et expec­to­ra­tion au delà de sept jours (AFSSAPS 99)

6‑d Quelles investigations pour une toux aiguë ?

  • Place de la Radio­gra­phie des poumons ? 
    • Peu ren­table à ce stade sauf si sus­pi­cion cli­nique franche (pneu­mo­pa­thie par exemple)
  • Atten­tion aux stades pré­coces de situa­tions atypiques :
  • Per­sonnes âgées et ter­rains fra­gi­li­sés (pneu­mo­pa­thie, IVG, fausse route)
  • Pré­dis­po­si­tion throm­bo-embo­lique (EP) : 50% des patients ayant une EP docu­men­tées toussent.
  • Pen­ser à la coqueluche
    • Car chez l’adulte la cli­nique n’est pas spécifique
    • Le trai­te­ment immé­diat du patient et des contacts tous­seurs pro­tége les nour­ris­sons contacts d’une coque­luche grave
    • En ville, deman­der deux séro­lo­gies par Immu­no-empreintes ( Ac toxine Per­tus­sique) espa­cées d’un mois. C’est la tech­nique la plus fiable actuel­le­ment disponible.
    • La recherche du germe par culture ou PCR sur aspi­ra­tion naso-pha­ryn­gée (ANP) relève des centres spé­cia­li­sés en Bor­de­telles. La fai­sa­bi­li­té de l’ANP chez l’adulte est mauvaise.

Résultats épidémiologiques et cliniques de Tifecoq 99* ( à paraître dans le JID 8/2002)

  • menée grâce aux inves­ti­ga­teurs de la SFTG
  • Back­ground :
    • depuis 1990, recru­des­cence des cas de coque­luche chez les nour­ris­sons avec trans­mis­sion parent-enfant. Fré­quence des toux sub-aiguës inex­pli­quées en MG.
  • Objec­tifs :
    • 1) éva­luer la prévalence
    • 2) carac­té­ris­tiques cli­nique et biologiques
  • Méthode :
    • Série pros­pec­tive de cas d’adultes fran­ci­liens >18 ans
    • Toux entre 7 jours et un mois, inha­bi­tuelle, sans amé­lio­ra­tion, inexpliquée*
    • Séro­lo­gie, ANP pour PCR et culture
  • Résul­tats :
    • 80 inves­ti­ga­teurs ont recru­té 217 patients ( âge moyen 42ans, toux depuis 20 jours, paroxys­tique dans 91% des cas)
    • 70 (32%) avaient la coque­luche ( inci­dence annuelle de 884/100 000 habitants.)
    • Pas d ’aspect cli­nique spé­ci­fique, sauf exis­tence d ’un contact avec un tous­seur (ayant toussé15 à 8 jours avant)
    • Toux de durée moyenne d’environ 50 jours (dif­fé­rent de la toux des cent jours)
    • Toux moins longue si vac­ci­na­tion anté­rieure (60% des cas) ou anté­cé­dent de coque­luche (33% des cas )
    • Dif­fi­cul­tés du diag­nos­tic bio­lo­gique : la séro­lo­gie uti­li­sée : ELISA IgG-PT et IgA-PT n’est dis­po­nible en ville. En l’absence de titre d’Ac seuil recon­nu, le diag­nos­tic sur séro­lo­gie unique , utile pour le diag­nos­tic pré­coce, n’est pas utilisable.
    • L’ANP pour­rait être rem­pla­cée par le recueil de cra­chats pour PCR chez l’adulte.
    • La recru­des­cence des cas adultes fait dis­cu­ter de la néces­si­té d’un rap­pel vac­ci­nal adulte.
    • La cohorte de 217 tous­seurs de tifé­coq*( non publiés)
    • 31% de fumeurs
    • toux ; paroxys­tique (quintes) pour 91% des patients ; noc­turne : 86% des patients et insom­nie pour 61% des cas ; durée moyenne : 48 jours (± 28), min=7 jours, max=128 jours (soit 4 mois).
    • Le diag­nos­tic le plus fré­quent à l’inclusion est la tra­chéite (23%).
    • Exa­mens complémentaires : 
      • 17% avant la 1ère visite, 21% entre la 1ère et la 2ème visite .
      • le plus fré­quem­ment réa­li­sé : radio­gra­phie pul­mo­naire (80%), sui­vi par la bio­lo­gie et la radio des sinus.
    • Consul­ta­tions : 44 patients ont eu une ou plu­sieurs consul­ta­tions entre les visites 1 et 2 et 9 patients ont eu recours à un avis spé­cia­li­sé. 19 patients ont eu une ou plu­sieurs consul­ta­tions entre les visites 2 et 3 et 10 patients ont eu recours à un avis spécialisé.
    • Trai­te­ments : 42% des sujets avaient pris des anti­bio­tiques avant la 1ère visite, 62% des anti­tus­sifs et 48% des muco-régu­la­teurs. A l’issue de la 1ère visite, les inves­ti­ga­teurs ont pres­crit des anti­bio­tiques chez 111 (51%) des patients par­mi les­quels 46 (41%) avaient déjà eu un trai­te­ment antibiotique.

6- Toux chroniques

7‑a Les toux chroniques : quelques grand principes

  • Ne pas confondre toux comme motif de consul­ta­tion et toux chro­nique dans la popu­la­tion géné­rale (par exemple la bron­chite chro­nique est une cause dont la toux est négli­gée par les patients)
  • Il existe peu de causes pour un grand nombre de situa­tions : Ne pas s’égarer avec des exa­mens inutiles
  • Les trai­te­ments étio­lo­giques ne sont pas tou­jours effi­caces ; pen­ser aux causes mul­tiples qui sont fré­quentes et savoir attendre (RGO)

7‑b Les grandes causes de toux chronique à radiographie normale

Les trois prin­ci­pales causes sont ( dans presque 100% des cas, non fumeur, sans IEC):

  • Ecou­le­ment pha­ryn­gé pos­té­rieur (EPP)
  • Toux allergique/ asthme
  • RGO

Les autres causes majeures :

  • Toux post-infec­tieuses
  • Toux médi­ca­men­teuses (IEC surtout)
  • Bron­chite chro­nique ( 5% des motifs de C.)
  • Toux  » idio­pa­thiques  » et  » psychogènes »

Les causes mul­tiples sont fré­quentes : 18% à 62% et 42% des causes mul­tiples sont triples

7‑c Toux chronique par écoulement pharyngé postérieur (EPP) ou  » Postnasal drip syndrome (PNDS)  »

  • Fré­quent et sous estimée +++
  • Asso­ciée ou non, cause la plus fré­quente de toux chronique
  • Pas de cri­tère cli­nique uni­voque mais fré­quence de la gêne pha­ryn­gée, conges­tion et écou­le­ment nasal
  • Test thé­ra­peu­tique cru­cial pour confir­mer ce diag­nos­tic étio­lo­gique : anti H1 1°génération + décon­ges­tion­nants ( si pas une sinusite)
  • Scan­ner non sys­té­ma­tique (Dg de sinusite)

Causes d ’EPP :

  • Sinu­sites aiguës et chroniques
  • Rhi­nites allergiques
  • Post-virales
  • Rhi­nites médi­ca­men­teuses et irritatives
  • Rhi­nites vasomotrices

7‑d Toux chronique allergique

  • Fré­quente (15–50% des toux chro­niques selon l’âge) – Ato­pie : 15% de la population
  • Sou­vent mécon­nue si pas d’autres symptômes
  • Liée à œdème et hypersécrétion
  • Radio­gra­phie normale

Argu­ments :

  • Contexte ato­pique per­son­nel ou familial,
  • Cir­cons­tances déclen­chantes (uni­té temps-lieu)
  • Toux plu­tôt noc­turne ou le matin
  • Épreuve thé­ra­peu­tique
  • EFR,
  • Effi­ca­ci­té des CS oraux e/ ou en inhalation (+++)

7‑e Toux chronique et asthme

  • Oppres­sion tho­ra­cique, whee­zing, dys­pnée, toux
  • Toux : unique mani­fes­ta­tion de l ’asthme dans 6,5 à 57% des cas
  • Syn­drôme obs­truc­tif variable et réver­sible : condi­tion sine qua non.
  • Hyper­réac­ti­vi­té bronchique
  • Diag­nos­tic défi­ni­tif de  » cough variant asth­ma « : épreuve thé­ra­peu­tique positive.
  • Chez les enfants et ado­les­cents : l’histoire cli­nique et thé­ra­peu­tique a plus de valeur que les EFR

7‑f toux chronique et RGO

  • Évo­quer un RGO devant une toux pos­tu­rale, noc­turne sou­vent avec pyrosis
  • Par­fois irri­ta­tion pha­ryn­gée en par­ti­cu­lier matinale
  • Mais dans 75% des cas le RGO est silencieux
  • Pro­po­ser un test thé­ra­peu­tique : IPP par­fois à double dose + hygiène ali­men­taire et posturale.
  • Sous trai­te­ment, la toux liée au RGO dis­pa­raît dans 70%-100% des cas en 5 à 6 mois
  • En l’absence de réponse le diag­nos­tic ne peut être écarté
  • Gas­tro­sco­pie et ou pH métrie des 24 heures peuvent confir­mer le diagnostic
  • Méca­nisme à média­tion vagale et non aspi­ra­tion si RX nle.
  • RGO noc­turne et symp­tômes res­pi­ra­toires : enquête trans­ver­sale sur popu­la­tion géné­rale (Gis­la­son T et al. Res­pi­ra­to­ry Symp­toms and Noc­tur­nal Gas­troE­so­pha­geal reflux. CHEST 2002 ; 121:158–63)
    • 4,6% d ’une popu­la­tion du nord de l’Europe ( 2661 sujets de 20–48 ans) pré sente des signes noc­turnes de RGO ( pyro­sis ou éruc­ta­tion au moins 1fois/ semaine)
    • Les sujets ayant un RGO ; sont plus gros (BMI 25,1+3,6 vs 23,3+3,4) ; ont plus de rhi­nites ; ont plus de ron­fle­ments et d’apnées du som­meil ; ont plus de symp­tômes respiratoires :
    • Sibi­lants OR : 2,5 ( IC 95% 1,6–3,9)
    • Dys­pnée noc­turne OR : 2,9( IC 95% 1,5–5,6)
    • Toux noc­turne OR : 3 ( IC 95% 1,9–4,9)
    • Asthme diag­nos­ti­qué chez 9% des patients avec RGO vs 4% (p< 0,05)

Consé­quence d ’un syn­drome de résis­tance des voies aériennes supérieures ?

8‑Toux sub aiguês ou chroniques  » post-infectieuses »

  • Au décours d’une infec­tion res­pi­ra­toire aiguë
  • Fré­quentes après infec­tion par Myco­plas­ma P, Cla­my­diae P, Bor­de­tel­la P
  • Diag­nos­tic d’élimination : ana­mnèse et radio­gra­phie normale
  • Durée variable (jusqu’à 1–2 mois) et dis­pa­ri­tion progressive.
  • Trai­te­ment pure­ment symptomatique
  • Effi­ca­ci­té des CS en inha­la­tion en trai­te­ment court ou ipra­to­pium bromide

9- Toux médicamenteuses

  • Diag­nos­tic le plus sou­vent facile
  • IEC (effet de classe): envi­ron 10%
  • Indé­pen­dant de la dose et pas de chronologie
  • Dis­pa­ri­tion de la toux en 1 mois maxi­mum à l’arrêt du traitement

10-Toux chronique et maladies cardio-respiratoires

  • Diag­nos­tic : cli­nique, radio et bilan appro­prié (seconde ligne ; scan, fibro, LVB etc..)
  • Causes fré­quentes
  • Bron­chite chro­nique post-tabagique
  • Dila­ta­tion des bronches
  • Can­cer bronchique
  • Insuf­fi­sance car­diaque : inté­rêt du dosage de BNP ?
  • Causes plus rares : tuber­cu­lose, Pneu­mo­pa­thie Inter­sti­tielle Dif­fuses, pneu­mo­co­nioses, affec­tions médiastinales

11-Toux psychogènes et « nerveuses »

  • Enfant, ado­les­cent et légère pré­do­mi­nance féminine
  • Timbre ani­mal  » Hon­king cough » (oie)  » bar­king cough », pas la nuit.
  • Contexte anxieux, affec­tion psy­chia­trique asso­ciée inconstante
  • Diag­nos­tic d’élimination
  • Peu d ’effi­ca­ci­té des anti­tus­sifs : contrôle du cercle vicieux : toux ‑irri­ta­tion-toux

12- Évaluation d’un tousseur chronique immunocompétent :

  • Inter­ro­ga­toire+ exa­men cli­nique : si IEC arrêt ; si toux per­sis­tante (1 mois) : RX
  • RX pou­mons :
    • Anormale–>investigations
    • Nor­male
      • Tabac–>arrêt et investigations : 
        • Si per­sis­tance de la toux
        • Si toux non habituelle
  • Test thé­ra­peu­tique ( CS)si toux post infec­tieuse suspectée
  • Evo­quer les trois causes prin­ci­pale : EPP – asthme – RGO
  • Causes non trou­vés ou échec des trai­te­ments (long pour RGO) 
    • Recher­cher les causes plus rares de toux chronique

13- Abord d ’une toux prolongée selon le terrain :

  • Post infec­tieux : EPP (sinu­site), asthme, T post infectieuse
  • Ter­rain ato­pique : asthme et équivalents
  • Obé­si­té, pyro­sis : RGO
  • HTA insuf­fi­sance car­diaque : IEC- pous­sée d ’IC
  • Taba­gisme : Bron­chite chro­nique, cancer
  • Envi­ron­ne­ment : EPP, sili­cose, asbes­tose, pneu­mo­pa­thies d ’hyper­sen­si­bi­li­té
  • Ter­rain fra­gi­li­sé : tuber­cu­lose, myco­bac­té­ries aty­piques, pneumocystose
  • Cra­chats abon­dants, pous­sées fré­quentes : DDB
  • Contexte par­ti­cu­lier : PID, fibrose, sar­coi­dose etc..

14- Traitement non spécifique de la toux.

Prin­cipes :

  • Ne pas retar­der un trai­te­ment spé­ci­fique (effi­cace dans 68 À 98% des cas)
  • Les trai­te­ments non spé­ci­fiques sont utile quand la toux n’a plus de fonc­tion de clai­rance des VAS
  • Toux sèche – toux grasse ? Seules les toux très pro­duc­tives ne doivent pas être inhibées
  • Place des flui­di­fiants ? Aucune ou presque
  • La toux doit être sou­la­gée éffi­ca­ce­ment lorsqu’elle est pénible mal­gré un trai­te­ment spé­ci­fique. La fri­lo­si­té à pres­crire des anti­tus­sifs n’est pas justifiée.
  • L’usage de pla­ce­bo est fréquent.

Anti­tus­sifs : Dans l’ensemble indi­ca­tions limi­tées à

  • Toux aiguës notam­ment d’origine infectieuse
  • Toux post-infec­tieuses
  • Toux d’origine pleurale
  • Echec par­tiel du trai­te­ment étiologique
  • Toux d’origine indéterminée

Clas­si­fi­ca­tion des antitussifs

  • Opia­cés (45 spécialités..) 
    • Effi­caces
    • Séda­tifs
      • Dépres­seurs res­pi­ra­toires à forte dose 
        • Codéine : 50–100 mg/j
        • Ethyl­mor­phine (Codé­thy­line): 10–50 mg/j
        • Phol­co­dine : 10–50 mg/j
      • Non dépres­seurs respiratoires 
        • Dex­tro­mé­thor­phane
        • Nos­ca­pine
  • Anti­tus­sifs anti­his­ta­mi­niques de pre­mière géné­ra­tion (anti­cho­li­ner­giques)
    • Toux aiguë et chro­nique par EPP (sauf sinu­site aiguë)
    • Toux infec­tieuse et post-infectieuse
    • Toux aller­gique (?)
  • Autres : Clo­bu­ti­nol, Oxé­la­dine, Pentoxyvérine.. 
    • Indi­ca­tions ?
    • Mal éva­lués
  • Asso­cia­tions avec para­cé­ta­mol, vita­mine C, etc..

15- Bibliographie sélectionnée

  • Irwin RS, Madi­son JM. The diag­no­sis and treat­ment of cough. New Engl J Med 2000;343:1715–21
  • Irwin RS, Cur­ley FJ. The treat­ment of cough. A com­pre­hen­sive review. Chest 1991;99:1477–84
  • Irwin RS. Mana­ging cough as a defense mecha­nism and as a symp­tom : a consen­sus panel report of the ACCP. Chest 1998;114:133S-181S

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