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LEGIONELLOSE

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Source : Pro­to­coles 97 et com­mu­ni­ca­tion du Pr J. Frot­tier (Hôpi­tal Saint-Antoine Prais)
MAJ : 05/2001 : www.rnsp-sante.fr/beh
La dif­fi­cul­té c’est d’y pen­ser
 

Légio­nel­lose de l’adulte
Actua­li­sa­tion 2011 – AFSSAPS

Cette mise au point rem­place le docu­ment de l’AFSSAPS publié en 2002, ain­si que, sur cer­tains points, le docu­ment publié en août 2004 par la SPILF, la SPLF et le CNR légio­nelles. [Lire]


Infec­tion rare mais sévère liée à un bacille Gram néga­tif, intra­cel­lu­laire. Legio­nel­la pneu­mo­phi­la séro­groupe 1 (Lp1) est le plus fré­quem­ment retrou­vé en patho­lo­gie humaine (plus de 80%), sui­vi du séro­groupe 6. D’autres espèces (L. mic­da­dei, L. boze­ma­nii, L. long­bea­chae, etc..) ont été iso­lées, prin­ci­pa­le­ment chez des per­sonnes immunodéprimées.

Les sources de conta­mi­na­tion incri­mi­nées dans les épi­dé­mies sont le plus sou­vent des ins­tal­la­tions pro­vo­quant une mul­ti­pli­ca­tion de Legio­nel­la dans l’eau (tem­pé­ra­ture opti­male : 37°C) et une aéro­so­li­sa­tion ( cir­cuits de dis­tri­bu­tion d’eau chaude sani­taire ali­men­tant des douches, sys­tèmes de cli­ma­ti­sa­tion et tours aéro-réfri­gé­rantes, bas­sins uti­li­sés pour la détente, la bal­néo­thé­ra­pie ou le ther­ma­lisme dans les­quels l’eau est chaude (> 30°) et agi­tée (bains à remous, bains à jet,…), équi­pe­ments médi­caux pour trai­te­ments res­pi­ra­toires par aéro­sols, eaux ther­males, fon­taines décoratives)
Par­mi toutes ces sources, les cir­cuits d’eau chaude sani­taire repré­sentent la cause la plus fré­quente d’infection.

Trans­mis­sion
– Trans­mis­sion aérienne par inha­la­tion d’eau conta­mi­née dif­fu­sée en aéro­sol (douches, vapeur,…).
– Pas de trans­mis­sion inter­hu­maine rapportée.
– D’autres modes de trans­mis­sion sont pos­sibles (inges­tion) mais n’ont pas été prouvés.

Incu­ba­tion
La durée d’in­cu­ba­tion varie selon la forme cli­nique de la maladie :
– mala­die des légion­naires : 2 à 10 jours (habi­tuel­le­ment 5 à 6 jours).
– fièvre de Pon­tiac : 5 heures à 3 jours (habi­tuel­le­ment 24 à 48 heures).

SEMIOLOGIE
—- $ Fèbrile sévère, géné­ra­le­ment à début pro­gres­sif chez un patient > 60 ans. Une hos­pi­ta­li­sa­tion récente est un élé­ment évocateur
—- Toux ini­tia­le­ment non pro­duc­tive puis expec­to­ra­tion mucoïde voire hemoptoïque
—- Signes neu­ro­lo­giques  » inha­bi­tuels  » : obnu­bi­la­tion, confu­sion men­tale, excep­tion­nel­le­ment épilepsie
—- Pneu­mo­pa­thie aiguë, bila­té­rale, sévère.
—- Troubles diges­tifs divers qui aggravent le tableau cli­nique : nau­sées, vomis­se­ments, dou­leurs abdo­mi­nales, diar­rhée. Cyto­lyse hépa­tique pos­sible. Myalgies

EXAMEN CLINIQUE
A l’auscultation :
—- Absence de foyer.
—- Râles cré­pi­tants ou sous-cré­pi­tants diffus

RADIO
—- Infil­trats inter­sti­tiels uni ou bila­té­raux démon­trant une atteinte alvéolaire.
—- Epan­che­ment pleu­ral asso­cié possible.

DIAGNOSTIC
—- Nfs, CRP, créa­ti­ni­né­mie, trans­ami­nases (cyto­lyse), CPK (rhab­do­myo­lyse) .
—- Recherche de Legio­nel­la par immu­no­fluo­res­cence sur les cra­chats et le liquide pleural.
—- Recherche de Legio­nel­la par culture de sécré­tions bron­chiques sur milieu spé­ci­fique BCYEa. C’est l’exa­men de réfé­rence qui devrait être réa­li­sé de façon sys­té­ma­tique. Le résul­tat est dis­po­nible en 3 jours.
—- Hémo­cul­ture, si elle est sub-culti­vée sur milieu BCYE, peut iden­ti­fier des Legio­nel­la dans 10 à 30% des cas. —- Immu­no­fluo­res­cence directe (spé­ci­fique de L. pneu­mo­phi­la 1) dans les sécré­tions bron­chiques (lavage bron­cho-alvéo­laire, bros­sage) ou sur paren­chyme pul­mo­naire après biopsie.
—- Détec­tion d’an­ti­gènes solubles de L. pneu­mo­phi­la dans les urines (par une méthode RIA ou EIA) ++++ Cette méthode rapide (réa­li­sa­tion en moins de 24 heures) per­met un diag­nos­tic pré­coce dès le début des signes et tar­dif (jus­qu’à 2 mois) même après un trai­te­ment anti­bio­tique adap­té. Elle a une meilleure sen­si­bi­li­té que l’IFD et la séro­lo­gie et sur­tout une bonne spé­ci­fi­ci­té. Elle ne devrait pas se sub­sti­tuer à la culture mais repré­sente une bonne alter­na­tive à la séro­lo­gie en amé­lio­rant les valeurs pré­dic­tives des résul­tats et en rédui­sant les délais de confirmation.
—- Séro­lo­gie : les AC n’ap­pa­raissent que 3 semaines aprés le début de la maladie.
—- Dans le contexte infec­tieux sévère, une séro­lo­gie HIV est licite.

D’autres bac­té­ries (Myco­plas­maChla­my­dia pneu­mo­niae et des virus peuvent don­ner des tableaux cli­niques proches. Le patient est alors géné­ra­le­ment jeune.
La PFLA à pneu­mo­coque donne une pneu­mo­pa­thie en foyer à début brutal.

TRAITEMENT
—- L’hos­pi­ta­li­sa­tion est licite.
—- L’e­ry­thro­my­cine intra­vei­neuse reste le trai­te­ment de réfé­rence. Elle est sys­té­ma­ti­que­ment asso­ciée à une bêta­lac­ta­mine dans l’é­ven­tua­lite d’un pneu­mo­coque : Ery­thro­my­cine 1g/8h IV +/- Rifam­pi­cine : 20 mg/kg/j IV.
—- Les fluo­ro­qui­no­lones semblent de plus en plus uti­li­sées : Oflo­cet 200 mg/12 h IV
—- Une fois la légio­nel­lose confir­mée, le macro­lide seul et conti­nué IV jus­qu’à l’a­py­rexie (5 à 6 jours) puis relais per os 15 jours (Fluo­ro­qui­no­lone pos­sible éga­le­ment en relais per os)

Trai­te­ment : Mise à jour et complément :
—- Pr G. Beau­caire Uni­ver­si­té Lille II – sep­tembre 2001 [Lire]
—- Légio­nel­lose de l’adulte : Actua­li­sa­tion 2011 – AFSSAPS [Lire]

L’im­mu­ni­té confé­rée par la mala­die semble solide et durable
La légio­nel­lose et une mala­die à décla­ra­tion obligatoire.

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Sub­ject : Légio­nel­lose : vigi­lance et prise en charge
Source : Direc­tion géné­rale de la san­té. 8, av. de Ségur 75007 Paris. Bureau SD5 et cel­lule communication
Date : 16/08/04

La période esti­vale est favo­rable à la sur­ve­nue de cas de légio­nel­lose, comme l’InVS l’a rap­pe­lé le 09/07/04 (http://www.invs.sante.fr/actualite/index.htm). Le signa­le­ment par les auto­ri­tés sani­taires ou pré­fec­to­rales locales de la sur­ve­nue de cas et/ou l’existence d’un risque envi­ron­ne­men­tal (conta­mi­na­tion d’une tour aéro-réfri­gé­rante par exemple) conduit à ren­for­cer la vigi­lance, notam­ment dans les zones concernées.

Nous vous signa­lons la mise en ligne, sur les sites de la Socié­té de pneu­mo­lo­gie de langue fran­çaise (SPLF) et de la Socié­té de patho­lo­gie infec­tieuse de langue fran­çaise (SPILF) d’un docu­ment sur le diag­nos­tic, la prise en charge et le trai­te­ment de la légionellose.
Texte de FMC rédi­gé en lien avec la DGS, l’InVS et l’Afssaps
http://www.splf.org
http://www.infectiologie.com

Nous vous rap­pe­lons que la légio­nel­lose est une mala­die à décla­ra­tion obligatoire.

Pour plus d’informations :
– Dos­sier légio­nel­lose de la DGS : http://www.sante.gouv.fr , rubrique accès aux dos­siers par ordre alphabétique,
– Epi­dé­mio­lo­gie de la légio­nel­lose sur le site de l’InVS : http://www.invs.sante.fr
– Recom­man­da­tions de l’Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/10/legion.pdf..

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