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TOUX CHRONIQUE CHEZ L’ENFANT

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Ch. DURAND, Ph. BAUDAIN, F. NUGUES
CHU – Grenoble
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/PEDIATRIE/4_TOUX_CHRONIQUE.html
 

La toux est symp­tôme cli­nique déclen­ché par toute agres­sion sur les voies aériennes supé­rieures, moyennes ou périphériques.

Elle est le plus sou­vent en rap­port avec une infec­tion banale mais peut aus­si être le signe révé­la­teur d’une patho­lo­gie beau­coup plus rare. Les causes des toux chro­niques sont donc infi­nies chez l’en­fant et il est impos­sible de les envi­sa­ger en détail. Le but de cet article est avant tout de pro­po­ser une méthode d’ap­proche diag­nos­tique dans des situa­tions cli­niques et/ou radio­lo­giques variées et classiques.

Force est de consta­ter que la mécon­nais­sance des argu­ments cli­niques, la mau­vaise inter­pré­ta­tion des cli­chés simples et l’ab­sence d’ap­pli­ca­tion de quelques règles élé­men­taires laissent échap­per des diag­nos­tics faciles condui­sant à des bilans et à des trai­te­ments intem­pes­tifs chez des enfants consi­dé­rés comme des « bron­chi­teux chro­niques inexpliqués ».

Les dif­fi­cul­tés diag­nos­tiques sont variables en fonc­tion des situa­tions radio-cliniques.

1. PRINCIPALES SITUATIONS RADIO-CLINIQUES

Le pro­blème posé est celui du rôle pré­cis du radio­lo­giste en fonc­tion des tableaux ren­con­trés. Par­fois ce rôle est minime, par­fois au contraire il devient fondamental.

1.1. Première situation : toux chronique cliniquement ciblée

Ce type de situa­tion est rela­ti­ve­ment simple.

Il peut s’a­gir d’un enfant por­teur d’une mala­die déjà connue : muco­vis­ci­dose, défi­cit immu­ni­taire dans le cadre d’un trai­te­ment anti­mi­to­tique, asthme, bron­chio­lite obli­té­rante séquel­laire d’une virose sévère de la petite enfance, etc…

Il peut s’a­gir auss­si d’un enfant dont le contexte cli­nique est très évo­ca­teur. L’exemple le plus fré­quent est celui des affec­tions ORL réa­li­sant les tableaux de rhino-trachéo-bronchites.

Le plus sou­vent les cli­chés simples suf­fisent à appor­ter les pré­ci­sions qui per­met­tront d’a­dap­ter le trai­te­ment. Le bilan radio­lo­gique n’est pas tant pra­ti­qué à visée diag­nos­tique que dans le cadre d’un bilan glo­bal s’a­dap­tant à la patho­lo­gie en cause et essayant de pré­ci­ser les élé­ments utiles aux cliniciens.

 1.2. Deuxième situation : toux cliniquement isolée mais radiologiquement ciblée

L’a­na­lyse du cli­ché simple réa­li­sé dans de bonnes condi­tions peut mettre en évidence :

- un foyer de bron­cho­pneu­mo­pa­thie chro­nique (avec ou sans DDB).

- une com­pres­sion tra­chéo-bron­chique par une tumeur médias­ti­nale ou une mal­for­ma­tion vasculaire.

- une asy­mé­trie de trans­pa­rence et/ou de volume pul­mo­naire pou­vant cor­res­pondre à des patho­lo­gies aus­si variées qu’un emphy­sème obs­truc­tif ou qu’un petit pou­mon congénital.

- un syn­drome inter­sti­tiel dont l’é­tio­lo­gie res­te­ra à pré­ci­ser, etc…

Le rôle du radio­lo­giste est ici impor­tant puisque c’est lui qui va affir­mer le diag­nos­tic que ne pou­vait por­ter le cli­ni­cien. Le bilan com­plé­men­taire consis­te­ra donc à pré­ci­ser les élé­ments indis­pen­sables au traitement.

En fonc­tion de l’un des diag­nos­tics évo­qués le radio­lo­giste, gui­dé par les radio­gra­phies simples, doit savoir pro­po­ser au cli­ni­cien les exa­mens com­plé­men­taires adaptés.

Cette adap­ta­tion doit prendre en consi­dé­ra­tion un cer­tain nombre de facteurs. :

- l’âge de l’enfant

- l’a­gres­si­vi­té de la tech­nique utilisée

- l’ab­so­lue néces­si­té de l’exa­men tant sur le plan diag­nos­tique que sur le plan des consé­quences thérapeutiques.

C’est ain­si qu’une bron­cho­pneu­mo­pa­thie chro­nique bien sup­por­tée dont le trai­te­ment reste pure­ment médi­cal ne jus­ti­fie pas d’ex­plo­ra­tion com­plexe. Par contre, un foyer loca­li­sé de bron­cho­pneu­mo­pa­thie chro­nique entrai­nant des troubles res­pi­ra­toires graves est une bonne indi­ca­tion de scin­ti­gra­phie pul­mo­naire sui­vie éven­tuel­le­ment d’une bron­cho­gra­phie à visée pré-opératoire.

Enfin, la décou­verte d’un petit pou­mon congé­ni­tal est sou­vent for­tuite chez un enfant asymp­to­ma­tique. La pra­tique d’un bilan bron­cho­gra­phique et angio­gra­phique n’est jus­ti­fié que s’il existe un tableau fonc­tion­nel suf­fi­sam­ment impor­tant pour jus­ti­fier une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale. En tout état de cause, il est conseillé de repous­ser les explo­ra­tions dans la mesure où les risques dimi­nuent avec l’âge de l’enfant.

1.3. Troisième situation : toux chronique inexpliquée tant sur le plan de la clinique que sur le cliché simple.

Il s’a­git de la situa­tion la plus dif­fi­cile où l’on ren­contre le plus grand nombre de retards, voire d’er­reurs diagnostiques.

La radio­gra­phie simple peut :

- soit être réel­le­ment normale

- soit être consi­dé­rée à tort comme nor­male par défaut d’interprétation

- soit enfin être le siège d’i­mages non spé­ci­fiques (simples épais­sis­se­ments péri bron­chiques don­nant une fausse expli­ca­tion de la toux chronique).

Contrai­re­ment aux deux pre­mières situa­tions, le rôle du radio­lo­giste est ici fon­da­men­tal et le bilan doit s’at­ta­cher à recher­cher un diag­nos­tic pré­cis en essayant de limi­ter les inves­ti­ga­tions com­plé­men­taires.C’est dans cet état d’es­prit que l’on est conduit à pro­po­ser deux types d’examens :

- les exa­mens pure­ment radiologiques

- les exa­mens immu­no hématologiques

Nous envi­sa­ge­rons suc­ces­si­ve­ment ces deux rubriques bien qu’elles s’in­triquent sou­vent lors du bilan.

2. LES INVESTIGATIONS RADIOLOGIQUES

La majo­ri­té des pro­blèmes peuvent être réso­lus par quatre exa­mens qui outre leur effi­ca­ci­té diag­nos­tique, pré­sentent l’a­van­tage d’être anodin.

 2.1. La radiographie des sinus de la face

Au des­sus de l’âge de deux ans, elle est indis­pen­sable si l’on se sou­vient que la sinu­site est une cause très fré­quente de toux chro­nique de l’en­fant et que la rela­tion atteinte des voies aériennes supé­rieures – bron­cho­pa­thie, oriente sérieu­se­ment vers une mala­die d’ap­pa­reil ou vers une mala­die géné­rale par­ti­cu­liè­re­ment géné­tique (muco­vis­ci­dose, défi­cit immu­ni­taire, aller­gie, mala­die des cils bronchiques …)

Au contraire, l’in­té­gri­té des sinus per­met d’é­li­mi­ner ce diag­nos­tic et reporte l’in­té­rêt de l’ex­plo­ra­tion vers une mala­die locale.

Cette radio­gra­phie des sinus peut être com­plé­tée par une radio­gra­phie du cavum de pro­fil pré­ci­sant le volume des végé­ta­tions et des amygdales.

 2.2. La radiographie du thorax en expiration

Elle doit être réa­li­sée sys­té­ma­ti­que­ment devant toute bron­cho­pa­thie chro­nique inex­pli­quée, même si la radio­gra­phie simple en ins­pi­ra­tion ne montre pas de modi­fi­ca­tion de volume ou de trans­pa­rence pul­mo­naire. Elle peut mettre en évi­dence un éven­tuel trap­page pas­sé inaper­çu lors du cli­ché ins­pi­ra­toire signant ain­si l’o­ri­gine obs­truc­tive bron­chique du pro­ces­sus pathologique.

 2.3. Le cliché filtré du médiastin

A notre avis, il doit être sys­té­ma­ti­que­ment pra­ti­qué, même chez le plus jeune, devant une toux appa­re­ment iso­lée. Il per­met de visua­li­ser des pro­ces­sus situés dans les gout­tières para ver­té­brales et en pro­jec­tion rétro-car­diaque. Il per­met aus­si l’a­na­lyse fine des prin­ci­pales lignes médias­ti­nales et de la tra­chée objec­ti­vant ain­si des ano­ma­lies com­pres­sives (petit kyste bron­cho­gé­nique ou arc aor­tique anor­mal par exemple).

Actuel­le­ment, la tech­nique de numé­ri­sa­tion sur plaque phos­pho-lumi­nes­cente est par­ti­cu­liè­re­ment inté­res­sante car elle per­met lors d’une seule prise, d’ob­te­nir une étude du paren­chyme pul­mo­naire et une étude des struc­tures médias­ti­nales et osseuses (ren­for­ce­ment de contours ou masque flou).

 2.4. Le transit oeso-gastrique

Il met en évi­dence des ano­ma­lies quel­que­fois pas­sées inapercues :

- un reflux gas­tro oeso­pha­gien avec ou sans mal­po­si­tion car­dio tubé­ro­si­taire, cause non négli­geable de bron­chite chro­nique inex­pli­quée même chez le grand enfant

- une com­pres­sion extrin­sèque par une lésion « enfouie » dans le médias­tin (tumeur ou arc aor­tique anormal)

- une fis­tule oeso tra­chéale minime

- un trouble de la déglu­ti­tion (la recherche d’une fausse route est une bonne indi­ca­tion de l’en­re­gis­tre­ment magné­to­sco­pique ou, mieux encore, de la fluo­ro­gra­phie numé­rique à cadence rapide).

- un méga- oeso­phage ayant « échap­pé » au cli­ché standard.

 3. LES EXAMENS BIOLOGIQUES

- L’hé­mo­gramme et la vitesse de sédimentation

- L’élec­tro­pho­rèse des pro­téînes sériques peut dépis­ter des défi­cits en albu­mine, alpha 1 glo­bu­lines et gam­ma glo­bu­lines, fac­teurs pré­dis­po­sants de bronchopathies.

- Le dosage des immu­no glo­bu­lines sériques A, M, G, iden­ti­fie les défi­cits glo­baux ou sélec­tifs en anticorps

- Le défi­cit en alpha 1 anti­tryp­sine est iden­ti­fié par le dosage de cette pro­téïne dans le sang et la déter­mi­na­tion du phé­no­type PI

- Le dosage des IGE sériques cherche à appré­cier le fac­teur aller­go­lo­gique éventuel

- Le test de la sueur, enfin, fait par­tie de tout bilan sérieux car la muco­vis­ci­dose peut se pré­sen­ter long­temps sous un visage de bron­chite banale. Le diag­nos­tic n’est par­fois por­té que vers l’en­fance ou l’adolescence.

Ces inves­ti­ga­tions repré­sentent un mini­mum d’exa­mens obli­ga­toires rela­ti­ve­ment accep­tables sur le plan éco­no­mique ou sur le plan de l’a­gres­si­vi­té. Elles doivent per­mettre soit d’ap­por­ter une solu­tion étio­lo­gique, soit d’o­rien­ter le diag­nos­tic et gui­der ain­si d’autres explo­ra­tions plus com­plexes (TDM, IRM, angiographie…)qui, une nou­velle fois, ne seront pra­ti­quées qu’en cas de néces­si­té absolue.

Rap­pe­lons que l’é­tio­lo­gie mul­ti fac­to­rielle est rela­ti­ve­ment habi­tuelle et jus­ti­fie à elle seule la pra­tique de ce bilan minimum.

Ce cha­pitre fait donc bien appa­raitre la néces­si­té d’une adap­ta­tion radio­lo­gique aux dif­fé­rentes situations.

- Dans le pre­mier cas, la radio­lo­gie ne fait qu’un bilan lésion­nel d’une patho­lo­gie connue ou confirme un diag­nos­tic rela­ti­ve­ment évident sur le plan clinique.

- Dans le deuxième cas, elle affirme d’emblée, un diag­nos­tic peu évident sur le plan clinique.

- Dans le der­nier cas enfin, elle recherche acti­ve­ment une cause inap­pa­rente au pre­mier abord.

4. QUELQUES POINTS PARTICULIERS

 4.1. Toux et foyer à répétition

La per­sis­tance d’un foyer paren­chy­ma­teux ou sa répé­ti­tion à chaque pous­sée de bron­cho­pa­thie chro­nique doit sys­té­ma­ti­que­ment faire pen­ser à un cer­tain nombre de diagnostics.

Au niveau du som­met droit, il faut sys­té­ma­ti­que­ment évo­quer l’hy­po­thèse d’une mal­for­ma­tion bron­cho-pul­mo­naire et en par­ti­cu­lier, d’une bronche tra­chéale dont le diag­nos­tic est par­fois sus­pec­té sur un cli­ché filtré.

Au niveau des bases pul­mo­naires, au contact de la cou­pole dia­phrag­ma­tique, trois hypo­thèses doivent être discutées :

- une séquestration

- un corps étran­ger bron­chique pas­sé inaperçu

- plus excep­tion­nel­le­ment un kyste hyda­tique compliqué

 4.2. Toux et cardiopathie

L’en­gor­ge­ment des vais­seaux pul­mo­naires ou une car­dio­mé­ga­lie sont des fac­teurs favo­ri­sant et aggra­vant les bronchopneumopathies.

L’aug­men­ta­tion des résis­tances par le flux péri-bron­chique et l’obs­truc­tion intra lumi­nale par un trans­udat expliquent la pos­si­bi­li­té de troubles ven­ti­la­toires périphériques.

La com­pres­sion d’une bronche prin­ci­pale par une cavi­té car­diaque dila­tée peut être res­pon­sable d’un emphy­sème obs­truc­tif ou au contraire d’une até­lec­ta­sie lobaire.

La dif­fé­ren­cia­tion entre trouble méca­nique pur, infec­tion ou intri­ca­tion des deux phé­no­mènes est sou­vent difficile.à pré­ci­ser. Bien sou­vent les trai­te­ments d’é­preuve sont les seuls moyens diag­nos­tiques : régres­sion sous digi­ta­liques en faveur d’une cause méca­nique ou régres­sion sous anti­bio­tiques en faveur d’une cause infectieuse.

 4.3. Toux et atrésie de l’oesophage opérée

La dila­ta­tion du cul de sac supé­rieur pro­voque pen­dant la vie intra uté­rine un lami­nage de la tra­chée res­pon­sable d’une tra­chéo-mala­cie qui per­sis­te­ra après l’in­ter­ven­tion chirurgicale.

La gué­ri­son pro­gres­sive de la tra­chéo-mala­cie est sou­vent gênée dans les suites opé­ra­toires par les fausses routes en rap­port avec une éven­tuelle sté­nose de l’a­na­sto­mose et/ou un reflux gas­tro oeso­pha­gien sou­vent pré­sent du fait du bra­chy-oeso­phage crée par la trac­tion lors de l’intervention.

Il s’en­suit que la bron­cho­pa­thie chro­nique par fausse route est habi­tuelle chez ces enfants. Il fau­dra donc s’at­ta­cher à faire la part de ce qui revient à la simple tra­chéo mala­cie, au reflux gas­tro oeso­pha­gien ou à la sté­nose de l’a­na­sto­mose, les trois fac­teurs pou­vant être intri­qués. C’est en géné­ral le tran­sit oeso­pha­gien et l’é­tude dyna­mique de la tra­chée qui per­met­tront de gui­der les indi­ca­tions thé­ra­peu­tiques (dila­ta­tion et/ou anti reflux).

La reper­méa­tion d’une fis­tule oeso-tra­chéale et le tra­chéo­cèle post opé­ra­toire sont des com­pli­ca­tions plus rares.

 4.4. Toux et situs inversus

L’as­so­cia­tion bron­cho­pa­thie chro­nique-situs inver­sus doit faire sys­té­ma­ti­que­ment pen­ser au syn­drome des cils immo­biles. Natu­rel­le­ment, il s’a­git plu­tôt d’une » recette  » que d’une règle abso­lue car cette mala­die peut se ren­con­trer chez des sujets n’ayant pas de situs.

Il est cepen­dant dom­mage de ne pas pro­po­ser ce diag­nos­tic qui ne peut être confir­mé que par bron­cho­sco­pie avec deux pré­lè­ve­ments. Le pre­mier effec­tué par bros­sage montre l’im­mo­bi­li­té ciliaire au micro­scope optique, le second fait par une pince biop­sique per­met­tra de pré­ci­ser l’a­no­ma­lie ultra­struc­tu­rale en micro­sco­pie électronique.

5. EN CONCLUSION

La grande varié­té des causes de toux chro­nique explique l’im­por­tance que revêt une explo­ra­tion radio­lo­gique bien conduite. Pour être effi­cace, l’i­ma­ge­rie doit s’ap­puyer sur un cer­tain nombre d’élé­ments : une réflexion logique pre­nant en compte les infor­ma­tions cli­niques et bio­lo­giques, une ana­lyse atten­tive de cli­chés simples de très bonne qua­li­té et la pra­tique de quelques exa­mens com­plé­men­taires rela­ti­ve­ment ano­dins per­met­tant de lever la plu­part des pièges classiques.


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