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VERTIGES DE L’ENFANT

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Source : Oups… perdue

Le ver­tige est un symp­tôme rare chez l’en­fant. Mal­gré la béni­gni­té de la plu­part des étio­lo­gies, la recherche d’une patho­lo­gie cen­trale oblige à la plus grande rigueur dans les dif­fé­rentes étapes du diagnostic.

Diag­nos­tic clinique

Géné­ra­le­ment facile en éva­luant bien la notion rota­toire par rap­port à des troubles de l’é­qui­libre ou un malaise.
L’in­ter­ro­ga­toire doit pré­ci­ser la date de sur­ve­nue du ver­tige, sa durée et sa fré­quence de sur­ve­nue, les cir­cons­tances déclen­chantes (lors de l’im­mo­bi­li­té ou à l’oc­ca­sion de mou­ve­ment), les signes asso­ciés (signes audi­tifs et neu­ro-végé­ta­tifs, tor­ti­co­lis, mou­ve­ments anor­maux), les consé­quences du ver­tige (chute, perte de connais­sance, céphalées).

Les anté­cé­dents per­son­nels (épi­lep­sie, prise médicamenteuse)
Les anté­cé­dents fami­liaux (migraine, affec­tion neurologique)

L’exa­men cli­nique.

Comme chez l’a­dulte, l’exa­men cli­nique ORL et neu­ro­lo­gique a pour but la recherche d’une dévia­tion pos­tu­rale (défi­cit ves­ti­bu­lo-spi­nal) et d’un nys­tag­mus (défi­cit ves­ti­bu­lo-ocu­laire). Dans le but d’é­li­mi­ner une pos­sible atteinte cen­trale une telle atteint peut être orien­tée par l’a­na­lyse de la pour­suite ocu­laire, le contrôle visuel du nys­tag­mus ves­ti­bu­laire, l’é­tude du contrôle pos­tu­ral, la recherche d’un nys­tag­mus de type cen­tral, d’un gaze nys­tag­mus, d’un nys­tag­mus spontané.

Les exa­mens complémentaires

Les exa­mens com­plé­men­taires com­pren­dront les explo­ra­tions audio­lo­giques et en fonc­tion de l’âge de l’en­fant des épreuves ves­ti­bu­laires ins­tru­men­tales (pen­du­laire et calorique).
Les exa­mens radio­lo­giques (scan­ner des rochers et IRM céré­brale et des angles pon­to­cé­ré­bel­leux) doivent être orien­tés en fonc­tion de l’exa­men clinique.
Voir Explo­ra­tion radio­lo­gique des vertiges

Diag­nos­tic étiologique

  • Les ver­tiges sans signes d’ac­com­pa­gne­ment audi­tif (25 à 28 %)
    • Le ver­tige paroxys­tique bénin (VPB) touche en géné­ral l’en­fant entre 2 et 4 ans, excep­tion­nel­le­ment au-delà de 10 ans.
      Le VBP est un ver­tige paroxys­tique qui dure de quelques secondes à une minute, non épi­lep­tique, récur­rent, accom­pa­gné de mani­fes­ta­tions objec­tives ou subjectives.
      Les épi­sodes rota­toires à début bru­tal s’as­so­cient à une anxié­té, une crainte visible sur le visage de l’en­fant, une immo­bi­li­sa­tion ou des essais d’a­grip­pe­ment, des nau­sées et des vomis­se­ments. Il n’existe jamais de perte de connais­sance ni de défi­cit auditif.
      Les anté­cé­dents per­son­nels retrouvent assez sou­vent une notion de tor­ti­co­lis paroxys­tique et les anté­cé­dents fami­liaux, un ter­rain migrai­neux dans 50% des cas.
      Il peut être accom­pa­gné de quelques troubles auditifs.

      Les bilans cli­nique et para­cli­niques sont nor­maux. La fré­quence du VPB est variable d’un accès heb­do­ma­daire à un accès men­suel, sa récur­rence dimi­nuant avec l’âge. L’é­vo­lu­tion est spon­ta­né­ment favo­rable en quelques mois voir années et c’est à l’oc­ca­sion des récur­rences que le diag­nos­tic est habi­tuel­le­ment posé.

      Le ver­tige paroxys­tique bénin repré­sente 2 à 3 % des ver­tiges de l’en­fant. Il est diag­nos­ti­qué par la manœuvre de Dix et Hall­pike met­tant en évi­dence un nys­tag­mus géo­tro­pique de durée brève sur­ve­nant avec un temps de latence. Le trai­te­ment consiste en une manœuvre libé­ra­toire avec d’ex­cel­lents résul­tats comme chez l’adulte.

      L’é­vo­lu­tion peut être mar­quée par une trans­for­ma­tion en migraine mala­die ou en épi­sodes de syn­drome pério­dique (30%) qui asso­cient des dou­leurs abdo­mi­nales, des tor­ti­co­lis spas­mo­diques, des vomis­se­ments pério­diques et récurrents.

    • La névrite ves­ti­bu­laire d’o­ri­gine pro­ba­ble­ment virale donne un tableau cli­nique de ver­tige impor­tant (dif­fi­cul­té de la marche) avec tous les signes diges­tifs pos­sibles… et peut durer quelques jours à quelques semaines. (cf infra)
    • La migraine ou équi­va­lents migrai­neux réa­lise une illu­sion rota­toire, de durée brève (quelques minutes) sou­vent accom­pa­gnée d’un éblouis­se­ment et de cépha­lées rare­ment pul­sa­tiles (la cépha­lée peut manquer).
      Les nau­sées, les vomis­se­ments et l’ins­ta­bi­li­té y sont fré­quents. La crise ver­ti­gi­neuse peut sur­ve­nir pen­dant la crise dou­lou­reuse, lors de l’au­ra migrai­neuse, enfin plus rare­ment en dehors des épi­sodes migrai­neux ren­dant le diag­nos­tic plus difficile.

      L’in­ter­ro­ga­toire retrouve, dans la majo­ri­té des cas, une his­toire fami­liale de migraine. L’exa­men cli­nique et nys­tag­mo­gra­phique ain­si que l’élec­troen­cé­pha­lo­gramme sont nor­maux en dehors des crises

    • L’é­pi­lep­sie ves­ti­bu­laire est une cause rare de ver­tige de l’en­fant (1 à 3,5% des cas) qui s’ac­com­pagne le plus sou­vent d’une rota­tion incon­trô­lable du corps ou de la tête, et d’une rota­tion des yeux, ce qui la dif­fé­ren­cie des autres vertiges.
    • Les pro­blèmes psy­cho­lo­giques, tels que les crises de panique ou d’hy­per­ven­ti­la­tion peuvent entraî­ner des épi­sodes répé­tés que la famille ou l’en­fant appellent ver­tige, et qui sont en réa­li­té des malaises asso­ciés à des nau­sées, des pal­pi­ta­tions, pâleurs, oppres­sion et res­pi­ra­tion très courte.
      Il s’a­git en géné­ral d’en­fants anxieux avec une his­toire fami­liale de spas­mo­phi­lie ou d’anxiété.
  • Les ver­tiges avec signes d’ac­com­pa­gne­ment auditif
    • Les fis­tules péri­lym­pha­tiques réa­lisent une com­mu­ni­ca­tion anor­male entre l’o­reille moyenne et l’o­reille interne avec, en prin­cipe, une fuite de liquide périlymphatique.
      Elles peuvent être acquises ou congé­ni­tales. Acquises, l’o­ri­gine est soit iatro­gène (post-chi­rur­gi­cale dans le cadre d’une chi­rur­gie de l’o­tite chro­nique), soit post-trau­ma­tique (trau­ma­tisme crâ­nien avec ou sans frac­ture du crâne, frac­ture du rocher, trau­ma­tisme péné­trant de l’o­reille, baro­trau­ma­tisme), ou par éro­sion (oto­mas­toï­dite aiguë ou chro­nique par dys­per­méa­bi­li­té de la fenêtre ronde, cho­les­téa­tome). Congé­ni­tales, elles peuvent être asso­ciées ou pas à des ano­ma­lies cli­ni­que­ment ou radio­lo­gi­que­ment visibles de l’os tem­po­ral (dys­pla­sie de Mon­di­ni, dila­ta­tion des aque­ducs, mal­for­ma­tions de l’é­trier, de la fenêtre ovale, de la fenêtre ronde et micro­fis­sures de la cap­sule otique et du conduit audi­tif interne).
      L’in­ter­ro­ga­toire est riche de ren­sei­gne­ments lors­qu’il retrouve des fac­teurs pré­dis­po­sants tels qu’un trau­ma­tisme crâ­nien rapi­de­ment sui­vi d’une sur­di­té ou d’un ver­tige, une sur­di­té brusque ou des ver­tiges dans les suites d’un baro­trau­ma­tisme ou d’un trau­ma­tisme acous­tique, l’ag­gra­va­tion d’une sur­di­té après une chi­rur­gie de l’o­reille moyenne.
      L’exa­men cli­nique doit sur­tout s’at­ta­cher à recher­cher des mal­for­ma­tions de la tête ou des oreilles (tri­so­mie 21, micro­cé­pha­lie, cra­nios­té­nose, ostéo­gé­ni imper­fec­ta, mal­for­ma­tion des pavillons).

      Cli­ni­que­ment, l’hy­po­acou­sie est habi­tuel­le­ment pro­gres­sive ou fluc­tuante, plus rare­ment brusque, et les ver­tiges sur­viennent par accès. Il est rare que les ver­tiges sur­viennent iso­lé­ment ou qu’ils soient l’élé­ment domi­nant du motif de consul­ta­tion. La recherche de signes ves­ti­bu­laires de type nys­tag­mus est très décevante.
      L’ex­plo­ra­tion radio­lo­gique (scan­ner et IRM avec injec­tion de pro­duit de contraste) doivent recher­cher des ano­ma­lies mor­pho­lo­giques signi­fi­ca­tifs, pas tou­jours faciles à mettre en évi­dence, de l’exis­tence d’une fis­tule péri-lymphatique.

    • La mala­die de Ménière repré­sente moins de 1% des cas de ver­tiges de l’en­fant et elle sur­vient chez des pré-ado­les­cents ou des ado­les­cents. Le diag­nos­tic com­prend la triade symp­to­ma­tique asso­ciant ver­tiges paroxys­tiques, sur­di­té fluc­tuante sur les fré­quences graves et bour­don­ne­ments. La durée de la crise ver­ti­gi­neuse est variable, d’un quart d’heure à plu­sieurs heures.
    • Les atteintes de l’o­reille moyenne, telles que les otites séro­mu­queuses, sont pro­ba­ble­ment les pre­mières causes de ver­tige et de dés­équi­libre chez l’en­fant. Cela implique la néces­si­té d’un diag­nos­tic et d’une prise en charge spé­ci­fique de ces atteintes en cas de ver­tiges ou de mal­adresses voir de chutes faciles.

La grande crise vertigineuse

Il s’a­git d’un épi­sode ver­ti­gi­neux aigu pou­vant durer plu­sieurs jours et répon­dant aux étio­lo­gies suivantes :

  • La névrite ves­ti­bu­laire se pré­sente, comme chez l’a­dulte, par une grande crise aiguë de ver­tige, accom­pa­gnée de signes neu­ro­vé­gé­ta­tifs, sans sur­di­té ni acouphènes
    . Celle-ci dure 3 à 15 jours, puis il s’ins­talle une insta­bi­li­té qui va s’es­tom­per progressivement.
    L’exa­men ves­ti­bu­laire, durant les pre­miers jours est très évo­ca­teur, avec un nys­tag­mus de degré III et une aré­flexie uni­la­té­rale à l’é­preuve calo­rique ou une pré­pon­dé­rance totale du côté oppo­sée à la lésion.
    La com­pen­sa­tion cen­trale du défi­cit ves­ti­bu­laire est plus rapide chez l’en­fant que chez l’a­dulte avec une nor­ma­li­sa­tion de l’é­preuve calo­rique dans 86% des cas chez les enfants (64% pour les adultes).
  • La laby­rin­thite (8%) répond à deux étiologies : 
    • Les laby­rin­thites séreuses avec une sur­di­té soit aiguë, soit fluc­tuante, soit pro­gres­sive, asso­ciée à des mani­fes­ta­tions ver­ti­gi­neuses sou­vent minimes, chez un enfant pré­sen­tant une otite séromuqueuse
      Les laby­rin­thites aiguës sup­pu­rées avec un ver­tige intense et rota­toire, qui s’ins­talle en quelques heures et qui s’ac­com­pagne d’une baisse de l’au­di­tion avec nau­sées et vomis­se­ments, chez un enfant pré­sen­tant une otite moyenne aiguë ou une sur­in­fec­tion d’o­tite chronique.
    • Le ver­tige posi­tion­nel cen­tral se carac­té­rise par un nys­tag­mus de type posi­tion­nel, une insta­bi­li­té qui peut démar­rer par une crise aus­si vio­lente qu’un épi­sode laby­rin­thique péri­phé­rique. Cette forme sévère s’a­mé­liore gra­duel­le­ment en quelques semaines comme dans la névrite ves­ti­bu­laire. Une tumeur ou un héma­tome proche du qua­trième ven­tri­cule ou des noyaux ves­ti­bu­laires doit être recherché.
  • La mala­die démyé­li­ni­sante touche prin­ci­pa­le­ment les adultes jeunes, beau­coup plus rare­ment les adolescents.

L’ins­ta­bi­li­té chronique

  • La tumeur céré­brale doit être évo­quée en pré­sence d’une ataxie de l’en­fant, sur­tout d’ins­tal­la­tion pro­gres­sive asso­ciant des cépha­lées. Il faut recher­cher des signes ves­ti­bu­laires cen­traux, une alté­ra­tion des poten­tiels évo­qués audi­tifs et pra­ti­quer une IRM endocrânienne.
  • Le défi­cit ves­ti­bu­laire bila­té­ral peut être congé­ni­tal ou acquis dans la petite enfance et doit être recher­ché devant toute sur­di­té bila­té­rale pro­fonde. Un retard d’ac­qui­si­tion de la marche au-delà de 18 mois peut être un indice de sus­pi­cion du syn­drome d’Usher.

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